Caso clínico: paciente paliativo

25 enero 2023

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.25.54.001

AUTORES

Paula Gracia Ramiro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Enma Erdociaín Herrero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Sonia Gracia Lou. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Mónica Bitria Archilla. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
María Pilar Amor Rosillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La SECPAL define enfermedad terminal como “aquella enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con falta de respuesta al tratamiento y un gran impacto en el paciente y en la familia”. Se elabora un plan de cuidados individualizado, mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC. El caso clínico trata sobre un paciente con adenocarcinoma de próstata localmente avanzado en situación paliativa.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, cuidados de enfermería, enfermo terminal.

ABSTRACT

SECPAL defines terminal illness as «an advanced, progressive and incurable disease, with a lack of response to treatment and a major impact on the patient and family». An individualized care plan is drawn up, using the NANDA, NOC and NIC taxonomy. The clinical case deals with a patient with locally advanced prostate adenocarcinoma in a palliative situation.

KEY WORDS

Palliative care, nursing care, terminally ill.

INTRODUCCIÓN

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos define enfermedad terminal como “aquella enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con falta de respuesta al tratamiento y un gran impacto en el paciente y en la familia”. Por ello, los cuidados paliativos se basan en: una buena comunicación, un buen control de los síntomas, medidas para aliviar el sufrimiento y apoyar a la familia durante el todo el proceso del duelo¹.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que 40 millones de personas necesitan cuidados paliativos cada año. Actualmente, a nivel mundial, solo el 14% de las personas que necesitan cuidados paliativos los reciben.

Una amplia variedad de enfermedades requiere cuidados paliativos. Las enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares (38,5%), cáncer (34 %), enfermedades respiratorias crónicas (10,3%), SIDA (5,7%) y diabetes (4,6%) son las que presentan mayor prevalencia².

El rol de la enfermera en los cuidados paliativos es:

– Control de síntomas del paciente.

– Respeto de la autonomía y derechos de la persona.

– Acompañamiento al paciente y familia.

– Conseguir una buena calidad de vida y bienestar.

– Realizar una continuidad de cuidados.

– Respeto de los valores y estilos de vida del paciente^3,4,5.

OBJETIVOS

Elaborar un plan de cuidados individualizado a un paciente paliativo mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
Conseguir un buen control de los síntomas.
Evitar y vigilar las posibles complicaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 75 años que ingresa en la planta de urología procedente del servicio de urgencias con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata localmente avanzado en situación paliativa, sepsis de origen urológico y deshidratación.

Se recoge la siguiente información de la explotación física:

TA: 104/55 mmHg.
FC: 62lpm.
Sat 0_2:96%.
Consciente y orientado.
Palidez y deshidratación de mucosas.
Sequedad de la piel.

Los antecedentes a destacar del paciente son:

Hipertensión.
Insuficiencia renal.
Hipertensión arterial.
Diabetes mellitus tipo II.
Hiperuricemia.
Anemia.
Déficit auditivo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Necesidad de respirar adecuadamente.

No presenta dificultad respiratoria y no precisa oxígeno. Tiene palidez de piel. No presenta tos ni expectoración. No fumador.

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Toma una dieta de diabética sin sal. No lleva prótesis dentales. Precisa ayuda para alimentarse y no precisa de sondaje nasogástrico.

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.

Presenta una nefrostomía derecha. Además, presenta estreñimiento.

Necesidad de dormir y descansar.

Presenta alteraciones del sueño y toma medicación para ello.

Necesidad de escoger ropa: vestirse y desvestirse.

Tiene dependencia para vestirse.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental.

No se encuentra alterada.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Tiene dependencia parcial, para el aseo y mantener una higiene corporal adecuada.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas.

No tiene alteraciones psíquicas y no toma medicación para ello. No toma habitualmente alcohol y no precisa medidas de sujeción.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones.

Tiene déficit auditivo, por lo que presenta dificultad para comunicarse.

Necesidad de practicar sus creencias.

No se encuentra alterada.

Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona.

La situación en la que se encuentran no le permite trabajar dada la fragilidad que presenta.

Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas.

Debido a la disminución de la movilidad física que sufre, no pueden desarrollar actividades lúdicas y recreativas.

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

El paciente puede intentar aprender y descubrir sobre su proceso de la enfermedad, para llevar un buen control de los síntomas.

La escala Norton al ingreso es la siguiente:

Nivel de conciencia: Alerta 4.
Continencia vesical y fecal: Incontinencia vesical o fecal.
Movilidad: Limitada/Ayuda sentado 2.
Estado de la piel: Rosa/Seca/Fina 3.
Nutrición: Toma el 25% de la dieta 2.

Total: 13 – Bajo Riesgo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁶

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad, nutrición inadecuada m/p alteración de la integridad de la piel.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

[110113] Integridad de la piel.
[110123] Necrosis.

NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
Controlar el estado nutricional.
Aplicar pomadas, según corresponda.

NANDA: [00132] Dolor agudo.

NOC: [1605] Control del dolor.

Indicadores:

[160516] Describe el dolor.
[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
[160528] Mantiene visitas con el profesional sanitario.

NIC: [2300] Administración de medicación.

Actividades:

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.

NOC: [2102] Nivel del dolor.

Indicadores:

[210204] Duración de los episodios de dolor.
[210208] Inquietud.
[210222] Agitación.

NIC: [6482] Manejo ambiental: confort.

Actividades:

Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).

NANDA: [00108] Déficit de autocuidado en el baño r/c dolor, ansiedad m/p deterioro de la habilidad para acceder al baño.

NOC: [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

Indicadores:

[30001] Come.
[30002] Se viste.
[30006] Higiene.
[30007] Higiene oral.

NIC: [1801] Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.

Actividades:

Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
Controlar la integridad cutánea del paciente.
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

NIC: [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades:

Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.
Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.

NIC: [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación

Actividades:

Identificar la dieta prescrita.

Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.

Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Fiebre secundaria a proceso tumoral.

[3740] Tratamiento de la fiebre.
[2080] Manejo de líquidos/electrólitos.
[3900] Regulación de la temperatura.
[6680] Monitorización de los signos vitales.

Insomnio secundario a dolor y ansiedad.

[1850] Mejorar el sueño.
[2380] Manejo de la medicación.
[1410] Manejo del dolor: agudo.
[5880] Técnica de relajación.
[5820] Disminución de la ansiedad.

EVOLUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS:

El paciente ingresa por una sepsis urinaria, y adenocarcinoma de próstata. Los días después del ingreso se encuentra bastante inquieto y con vómitos persistentes. Esto se controla mediante la medicación y se estabiliza clínicamente. Se realizan curas de las nefrostomía y del talón izquierdo, en el cual presenta una placa necrótica.

Una semana más tarde, se produce un empeoramiento clínico, con pérdida del apetito y el paciente refiere bastante dolor e inquietud. El paciente y su familia deciden tomar medidas paliativas para conseguir el mayor confort posible. El equipo de enfermería administra una sedación paliativa a través de una vía subcutánea. Dos días más tarde, el paciente fallece tranquilo y sin dolor acompañado de su familia.

Para poder evaluar los objetivos planteados, se utiliza la escala Likert.

Los indicadores utilizados son los siguientes:

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

[110113] Integridad de la piel.
[110123] Necrosis.

NOC: [1605] Control del dolor.

Indicadores:

[160516] Describe el dolor.
[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
[160528] Mantiene visitas con el profesional sanitario.

NOC: [2102] Nivel del dolor.

Indicadores:

[210204] Duración de los episodios de dolor.
[210208] Inquietud.
[210222] Agitación.

NOC: [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

Indicadores:

[30001] Come.
[30002] Se viste.
[30007] Higiene oral.

BIBLIOGRAFÍA

Guía de Cuidados Paliativos [Internet] Sociedad Española de Cuidados Paliativos [acceso 5 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.secpal.com/
Cuidados paliativos [Internet] Organización Mundial de la salud. 2020 [acceso 5 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care
Marco de actuación de las/os enfermeras/os en el ámbito de los Cuidados Paliativos [Internet]. Instituto Español de Investigación Enfermera [acceso 5 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.ieinstituto.es/component/rsfiles/descargar?path=produccion-cientifica%2Fproduccion-propia%2FMarco+actuacion+de+las+enfermeras+en+el+ambito+de+los+cuidados+paliativos.pdf
Fácil Ledesma I, García Moyano L, Moyano Ledesma A, Allué Sierra L, Bagé Gil A, Zamora Moliner AC. La comunicación enfermera con el paciente en situación terminal. Rev ROL Enferm 2019; 42(3): 199-210
Codorniu N, Bleda M, Alburquerque E, Guanter L, Adell J, García F, et al. Cuidados enfermeros en Cuidados Paliativos: Análisis, consensos y retos. Index enferm 2011;20:71–5.
NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [acceso el 5 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/