Manejo básico de la isquemia crítica crónica y protocolo de actuación

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.28.62.002

 

 

AUTORES

1. Marina Gracia Sobradiel. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
2. Luis Esteva Muñoz. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
3. Iván Andrés Higuera Jaramillo. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
4. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
5. Gabriel Cristian Inaraja Pérez. Facultativo Especialista de Área en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
6. María Isabel Ortiz Bazán. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.

 

RESUMEN

La isquemia crítica crónica de miembros inferiores representa el estadio más avanzado de la enfermedad arterial periférica y constituye una prioridad vascular. dado su alto riesgo de amputación mayor y mortalidad cardiovascular^1,2,3. Se define por dolor isquémico en reposo. lesiones tróficas o gangrena. asociado a perfusión arterial severamente comprometida^1,2.

El manejo inicial requiere una evaluación hemodinámica objetiva complementada con ecografía Doppler como primera herramienta anatómica¹⁰. La angio-TAC o arteriografía permiten la planificación detallada de la revascularización^10,11. La estratificación anatómica y clínica guía la toma de decisiones^1,2.

El protocolo de actuación vascular prioriza la revascularización precoz siempre que sea factible. con técnicas endovasculares como primera línea en la mayoría de los pacientes por su menor morbimortalidad inicial. reservando la cirugía abierta o estrategias híbridas para enfermedad compleja. fracaso endovascular o pacientes con buena expectativa funcional^11,12.

El tratamiento médico óptimo (antiagregación. estatinas. control de factores de riesgo) y el seguimiento vascular estrecho son esenciales para mantener la permeabilidad y prevenir recurrencias^13,14,15.

PALABRAS CLAVE

Isquemia crítica crónica de miembros inferiores, revascularización, tratamiento endovascular.

ABSTRACT

Chronic critical ischemia of the lower limbs represents the most advanced stage of peripheral arterial disease and constitutes a vascular priority. given its high risk of major amputation and cardiovascular mortality. It is defined by ischemic pain at rest. trophic lesions. or gangrene. associated with severely compromised arterial perfusion.

Initial management requires an objective hemodynamic assessment supplemented with Doppler ultrasound as the first anatomical tool. CT angiography or arteriography allow for detailed planning of revascularization. Anatomical and clinical stratification guide decision-making.

The vascular action protocol prioritizes early revascularization whenever feasible. with endovascular techniques as the first line in most patients due to their lower initial morbidity and mortality. reserving open surgery or hybrid strategies for complex disease. endovascular failure. or patients with good functional expectations.

Optimal medical treatment (antiplatelet therapy. statins. risk factor control) and close vascular follow-up are essential to maintain patency and prevent recurrence.

KEY WORDS

Chronic limb-threatening ischaemia (CLTI), revascularisation, endovascular therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La isquemia crítica se refiere a la etapa avanzada de la enfermedad arterial periférica (EAP). en la que hay dolor en reposo. úlceras o gangrena. debidos a perfusión insuficiente al tejido. lo que amenaza la viabilidad del miembro^1,2,3,6.

Se prefiere usar isquemia crónica en lugar de isquemia crítica porque refleja que existe un continuo de gravedad.

Dentro de esta definición se excluyen: pacientes con úlceras puramente venosas. isquemia aguda de las extremidades. pie gangrenoso agudo. traumatismos agudos o extremidades mutiladas. y aquellos con heridas relacionadas con causas no ateroscleróticas^1,2.

Epidemiología global y factores de riesgo:

La isquemia crítica crónica de miembros inferiores (CLTI) es una patología cada vez más prevalente a nivel mundial debido al envejecimiento poblacional y a la alta carga de factores de riesgo ateroscleróticos^2,6,13. La EAP afecta globalmente a más de 200 millones de personas. y se estima que la prevalencia de CLTI es de aproximadamente 0.5-2.0 % en personas >40 años. aumentando marcadamente con la edad y asociados a peor pronóstico vascular y riesgo de amputación^2,3. En Europa. la carga de enfermedad arterial periférica es significativa; estudios poblacionales muestran que la EAP tiene una prevalencia alrededor del 17-18 % en adultos de mediana edad. con variaciones según país y edad. Además. en muestras hospitalarias europeas actuales. cerca de la mitad de los ingresos por EAP corresponden a CLTI. lo que refleja su importante impacto clínico⁷.

La isquemia crítica tiene altas tasas de morbilidad y mortalidad si no se trata adecuadamente. Puede terminar en amputación mayor. Pérdida de función y/o disminución de calidad de vida. Si no se trata. El riesgo global de pérdida de una extremidad se estima en aproximadamente un 25 % al cabo de un año. Por eso. su detección oportuna. Estratificación de riesgo. y tratamiento adecuado son fundamentales

Los principales factores de riesgo incluyen: tabaquismo. diabetes mellitus. hipertensión arterial. dislipemia y edad avanzada. que favorecen el desarrollo y progresión de la aterosclerosis periférica hacia formas críticas. La presencia combinada de estos factores también se asocia a peor resultado y mayor riesgo de amputación y mortalidad en CLTI^2,3,6,7.

Estos factores de riesgo también suelen determinar la posible localización de la lesión vascular:

• Edad: afecta más prevalentemente a sectores distales.
• Género masculino: afecta más prevalentemente al sector ilíaco y distal.
• Diebetes mellitus: afecta más prevalentemente a sectores distales.
• Hipercolesterolemia: afecta más prevalentemente al sector proximal.
• Tabaquismo activo: afecta más prevalentemente al sector proximal.

 

Fisiopatología:

La enfermedad arterial periférica (EAP) se desarrolla por la acumulación de placas de ateroma en la íntima arterial. lo que conduce al estrechamiento y la obstrucción progresiva del lumen arterial. reduciendo el flujo sanguíneo hacia tejidos distales. Esta obstrucción limita la capacidad del sistema vascular para aumentar el flujo en respuesta a la demanda tisular. provocando un desequilibrio crónico entre oferta y demanda de oxígeno en músculos y piel del miembro^2,3,6.

En la isquemia crítica crónica de los miembros inferiores. la perfusión insuficiente en reposo genera un dolor isquémico persistente. ulceraciones cutáneas que no cicatrizan. y/o gangrena. reflejo de la incapacidad de mantener un flujo adecuado incluso en ausencia de ejercicio. Este déficit se agrava por la falta o insuficiencia de circulación colateral funcional. que es incapaz de compensar el flujo principal obstruido.

En etapas avanzadas. la isquemia crónica induce cambios en la musculatura. microcirculación. nervios y tejido cutáneo. que agravan la incapacidad de cicatrización y aumentan el riesgo de pérdida de la extremidad si no se restituye un flujo adecuado mediante revascularización^1,2.

Diagnóstico:

Evaluación clínica:

La evaluación clínica es un pilar fundamental en el manejo de la isquemia crítica crónica de miembros inferiores. ya que permite identificar precozmente la enfermedad. estimar su gravedad y priorizar la urgencia del tratamiento. Según las guías europeas. el diagnóstico de CLTI se basa inicialmente en la presencia de síntomas cardinales. como dolor isquémico en reposo. úlceras o gangrena. especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Una historia clínica detallada y la exploración vascular sistemática. incluyendo palpación de pulsos. evaluación de la piel. temperatura. relleno capilar y presencia de lesiones tróficas o infección. son esenciales para determinar la amenaza sobre la extremidad^2,7,8,9.

La evaluación clínica también permite estratificar el riesgo del miembro y del paciente. orientar la necesidad de pruebas hemodinámicas e imagen. y facilitar la toma de decisiones terapéuticas. Se debe utilizar un sistema de clasificación por estadios de las extremidades. como el WIfI. en todos los pacientes que presenten sospecha de isquemia crítica. La clasificación por estadios de las extremidades debe repetirse después de una intervención vascular. una cirugía de pie o un tratamiento de la infección. y siempre que se sospeche un deterioro clínico^10,15.

El sistema WIfI ((Wound. Ischemia. and foot Infection) se basa en tres factores clave: lesión. isquemia e infección del pie. El WIfI se correlaciona con la conservación de la extremidad. el riesgo de amputación y la cicatrización de la herida. y permite identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarán de la revascularización. Tablas 1.2.

Test hemodinámicos no invasivos:

El índice tobillo-brazo (ITB) se considera de primera línea.

• ITB <0.9: sugiere isquemia crónica.
• ITB 0.9-1.4: sugiere normalidad.
• ITB >1.4: se debe sospechar arterias no compresibles (ERC. DM2) por calcificación severa.

 

La presión sistólica en dedo (Toe pressure) es de gran utilidad ante los ITB poco fiables: TP <30 mm Hg se asocia típicamente con isquemia avanzada. Otras de las pruebas adicionales en caso de ITB poco fiables son: presión transcutánea de oxígeno. presión de perfusión cutánea o índice dedo-brazo¹⁰.

Pruebas de imagen diagnósticas:

La ecografía Doppler arterial se considera la primera prueba recomendada. Algunas de sus ventajas más relevantes son: accesibilidad. permite definir la localización y extensión de las estensiones y oclusiones y se trata de una prueba no invasiva. Además, permite valorar el flujo arterial y la disponibilidad de vena safena para bypass.

El Angio-TC o Angio-RM son útiles para mapear la anatomía arterial desde la aorta hasta el pie. El Angio-TC se trata de una prueba de imagen muy detallada. pero limitada en pacientes con insuficiencia renal o calcificación severa. La Angio-RM se considera la alternativa cuando no se puede usar contraste yodado.

La arteriografía digital por sustracción (DSA) es considerada el gold standard. ya que permite el diagnóstico y tratamiento endovascular en el mismo acto. Es fundamental en la planificación de la revascularización. especialmente en lesiones distales^10,11.

Tratamiento:

Tratamiento médico:

Los objetivos principales del tratamiento médico consisten en prevenir eventos cardiovasculares mayores (MACE: infarto. ictus. muerte cardiovascular). reducir eventos adversos de extremidad (MALE: amputación. nueva revascularización) y optimizar los factores de riesgo modificables^13,14.

Se recomienda en todos los pacientes. previo a la intervención quirúrgica y consiste en:

• Control de los factores de riesgo cardiovascular: cese del hábito tabáquico. control de la glucemia (HbA1c <7%) siendo la metformina el antidiabético oral de elección. Adecuado control de la presión arterial (con objetivos por debajo de 140/90 mmHg) y un manejo adecuado del perfil lipídico con estatinas de intensidad moderada o alta.
• Terapia antitrombótica: todos los pacientes con isquemia crítica deben recibir antiagregantes como parte del tratamiento médico^13,15.
• Manejo de infecciones si están presentes. Cuidados locales de heridas. Nutrición. analgesia. etc.

 

Escala GLASS (Global Limb Anatomic Staging System):

La escala GLASS se utiliza para evaluar la anatomía arterial en pacientes con isquemia crítica de extremidad (CLTI) y ayudar a guiar decisiones sobre revascularización endovascular o quirúrgica y la complejidad del procedimiento. Además. estima la probabilidad de éxito técnico y durabilidad de la revascularización.

Uno de sus conceptos clave es elTarget Artery Path (TAP): es la arteria seleccionada para llevar el flujo al pie. Se evalúa desde el origen de la arteria femoral común hasta los vasos más distales.

Cada segmento (fémoro-poplíteo e infrapopíteo) recibe un grado del 1 hasta el 3 (Tablas 3.4) según la complejidad de la lesión. La combinación de ambas puntuaciones da lugar a 3 estadios de complejidad anatómica:

• GLASS I: anatomía favorable con lesiones cortas o simples. lo que conlleva un buen pronóstico endovascular.
• GLASS II: complejidad intermedia. por lo que se deberá tomar una decisión individualizada.
• GLASS III: anatomía compleja (oclusiones largas. multisegmentarias. mala salida distal) que presentará mayor beneficio con bypass. preferentemente con vena si el paciente lo tolera.

 

Independientemente de la escala GLASS. en todos los pacientes se deberá realizar una adecuada valoración de los riesgos quirúrgicos: comorbilidades. expectativa de vida. estado funcional. E incluso en algunos casos. si el paciente tiene muy bajo pronóstico o la extremidad no es salvable. puede considerarse amputación primaria o medidas paliativas como primera medida^10,12.

Manejo postoperatorio:

En el postoperatorio inmediato se debe realizar una vigilancia estricta de la perfusión del miembro. su funcionalidad. y el estado de la herida. Esto nos permitirá detectar complicaciones como síndrome compartimental. infecciones o reoclusión.

Se debe continuar el tratamiento médico con antiagregantes. adaptados al tipo de procedimiento y los riesgos individuales del paciente. con un buen control de los factores de riesgo e insistir en el cese del hábito tabáquico^13,14,15.

 

CONCLUSIONES

La isquemia crítica es una patología grave. con riesgo elevado de amputación y muerte si no se maneja de forma sistemática. precoz y adecuada.

Las guías de ESVS y de los Global Vascular Guidelines fijan un esquema claro: diagnóstico clínico + pruebas hemodinámicas + estadificación + imagen + tratamiento individualizado (médico. endovascular. quirúrgico o híbrido) + seguimiento.

Se recomienda la estratificación del riesgo clínico y anatómico:

WIfI para valorar riesgo de amputación y beneficio potencial de revascularización.

GLASS para evaluar la complejidad anatómica y guiar la elección de la técnica.

Todo paciente con CLTI debe recibir antiagregación. estatinas de alta intensidad. control estricto de diabetes. HTA y tabaquismo.

Siempre que sea factible. La revascularización debe intentarse antes de considerar amputación mayor. La elección (endovascular vs bypass vs híbrido) depende de: la anatomía (GLASS). el estado clínico del paciente y su expectativa de vida y funcionalidad.

 

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ANEXOS

Tabla 1: Estadios WIfI^10,15.

W (HERIDA)	I (ISQUEMIA)	FI (INFECCIÓN)	ESTADIO WIFI
0-1	0-1	0-1	Estadio 1
1-2	1-2	0-1	Estadio 2
2-3	2-3	1-2	Estadio 3
3	3	2-3	Estadio 4

 

Tabla 2:

Estadios WIfI – Riesgo de amputación y beneficio de revascularización^10,15.

ESTADIO	RIESGO DE AMPUTACIÓN A 1 AÑO	BENEFICIO ESPERADO DE LA REVASCULARIZACIÓN
1	Bajo	Limitado
2	Moderado	Moderado
3	Alto	Alto
4	Muy alto	Muy alto

 

Tabla 3:

Segmento fémoro-poplíteo^10,12.

GRADO	TIPO DE LESIÓN	CARACTERÍSTICAS
1	Lesión corta/focal	Estenosis <5 cm. oclusión ≤5 cm. permeable distalmente.
2	Lesión moderada	Estenosis u oclusión 5–15 cm. afectación parcial de la arteria femoral superficial o poplítea proximal.
3	Lesión extensa/compleja	Oclusión >15 cm. afectación de todo el FP. tortuosidad o calcificación severa.

 

Tabla 4:

Segmento infrapoplíteo^10,12.

GRADO	TIPO DE LESIÓN	CARACTERÍSTICAS
1	Lesión leve	1 arteria tibial distal permeable. Perfusión suficiente a pie.
2	Lesión moderada	1–2 arterias tibiales permeables; perfusión limitada.
3	Lesión grave/compleja	Múltiples oclusiones. Ninguna arteria tibial distal adecuada. alta complejidad técnica.