Enfermedad inflamatoria intestinal. Una aproximación al tratamiento médico-quirúrgico.

AUTORES

1. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
6. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es una enfermedad crónica de causa desconocida y multifactorial. Habitualmente se da en pacientes jóvenes causando una importante afectación en la calidad de vida. No existe tratamiento definitivo y la cirugía continúa siendo el tratamiento de elección en muchas ocasiones. Además, los pacientes que requieren intervención quirúrgica son más complejos, debido a los tratamientos médicos recibidos (corticoides e inmunomoduladores) y al tiempo de evolución de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, tratamiento.

ABSTRACT

Inflammatory bowel disease (IBD) is a chronic disease of unknown and multifactorial cause. It usually occurs in young patients, causing a significant impact on quality of life. There is no definitive treatment and surgery continues to be the treatment of choice on many occasions. In addition, patients who require surgical intervention are more complex, due to the medical treatments received (corticosteroids and immunomodulators) and the time of evolution of the disease.

KEY WORDS

Inflammatory bowel disease, colitis ulcerative, Crohn disease, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) engloba una serie de enfermedades crónicas de carácter inflamatorio que afectan al tubo digestivo, siendo las más prevalentes la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC). El origen de estas enfermedades es multifactorial y siguen un curso crónico de evolución difícil de predecir, en la que alternan brotes de mayor actividad con otros periodos asintomáticos. Al ser incurables en el momento actual, los tratamientos disponibles están orientados a suprimir la actividad inflamatoria, conseguir que desaparezcan las lesiones producidas y mantener la remisión clínica. Pero hasta un 70% de pacientes con EC y 30% con CU van a precisar cirugía en algún momento de su evolución y, de hecho, en España se intervienen de 4500 a 5000 pacientes al año.

Según la literatura, la edad de máxima incidencia de la EC y la CU se sitúa entre los 20-40 años, con un segundo pico de incidencia hacia los 60 años. En cuanto a la distribución demográfica, la EC predomina en la población femenina, mientras que en la CU no hay diferencias significativas entre sexos^1,2,3.

La hipóteses etiológica actual sigue siendo un enigma. En individuos genéticamente predispuestos la combinación de factores exógenos y factores del huésped se combinan para provocar un estado crónico de alteración de la función inmunitaria de la mucosa⁴.

Aún con la aplicaciónn exponencial de las terapias biológicas para el tratamiento de la EII en los úúltimos años, el tratamiento quirúrgico sigue siendo piedra angular para estos pacientes⁵. Quizá lo que si se aprecia es una demora en el tiempo en la necesidad de las mismas. Actualmente, sabemos que más de la mitad de los pacientes con EC requerirán una intervención quirúrgica en los 10 primeros años de la enfermedad, mientras que un 10-15% de los pacientes con CU precisarán una colectomía a lo largo de su vida⁶.

COLITIS ULCEROSA:

El tratamiento médico de la colitis ulcerosa debe considerar dos aspectos fundamentales, la extensión de la enfermedad y la gravedad. Desde el punto de vista farmacológico, los salicilatos (orales o por vía rectal) son los fármacos de elección para el tratamiento del brote leve o moderado y posteriormente para mantener la remisión. Los corticoides orales o tópicos constituyen la segunda línea de actuación en pacientes resistentes o intolerantes al tratamiento con salicilatos. La necesidad de utilizar fármacos biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral a (anti-TNF-a), el vedolizumab o el tofacitinib, viene condicionada por la presencia de resistencia o intolerancia a los corticoides. Los tiempos de espera para evaluar la eficacia del tratamiento como máximo deben ser de 4 semanas^7-9.

El tratamiento inicial de elección en los pacientes con un brote de colitis ulcerosa aguda grave son los corticoides intravenosos a altas dosis (hidrocortisona 100 mg o metilprednisolona 20 mg cada 6-8 horas) y por vía tópica (enemas de hidrocortisona cada 6 horas). Ante una falta de respuesta al tratamiento médico con corticoides intravenosos entre el 3er y 5º día de tratamiento, o cuando esta respuesta no es completa a los 7 días desde su inicio, debemos iniciar un tratamiento médico de rescate (ciclosporina o infliximab). Si esto no fuera suficiente, el tratamiento quirúrgico urgente de elección es la colectomía subtotal con ileostomía terminal de Brooke^7-9.

La cirugía electiva, por su parte, está indicada en los casos de refractariedad al tratamiento médico, efectos secundarios de la medicación o displasia/neoplasia. Las 3 opciones técnicas son^7-9:

• Colectomía total con anastomosis ileorrectal.
• Proctocolectomía total con ileostomía terminal definitiva.
• Proctocolectomía total con reservorio ileoanal o proctocolectomía restauradora.

ENFERMEDAD DE CROHN:

Los objetivos del tratamiento médico son inducir la remisión en el intervalo de tiempo más corto posible y prevenir la recidiva proporcionando al paciente la mejor calidad de vida con el menor riesgo. El tratamiento médico depende de la localización, extensión y gravedad de la enfermedad¹⁰.

Los corticoides convencionales (prednisona, metilprednisolona) han sido y siguen siendo el tratamiento de elección de los brotes moderados-graves de actividad. La budesónida, que se emplea vía oral, es de elección en el brote leve-moderado de EC ileal. La azatioprina y la 6-mercaptopurina son los fármacos de elección en la corticodependencia, como tratamiento de mantenimiento, en la EC extensa o con afectación del tracto digestivo superior, en pacientes en edad pediátrica y en el tratamiento concomitante con agentes inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF). El infliximab y el adalimumab son los agentes anti-TNF aprobados para el tratamiento de la EC. Las indicaciones más aceptadas son la enfermedad fistulizante y en la inducción y mantenimiento de la remisión de la EC luminal activa que no responde o en la que está contraindicado el uso de esteroides e inmunomoduladores¹¹.

En general, las indicaciones quirúrgicas de la EC dependen de la localización anatómica, del curso clínico de la enfermedad, de las recurrencias y, sobre todo, de las complicaciones específicas que aparezcan (estenosis, fístulas, etc.). La zona más frecuentemente afectada es el íleon terminal y el ciego, por lo que la cirugía será mayoritariamente sobre esta zona. Las indicaciones quirúrgicas se pueden dividir en 4 grandes grupos¹²:

• Falta de respuesta a tratamiento médico.
• Aparición de complicaciones inaceptables debidas al tratamiento farmacológico
• Corticodependencia.
• Complicaciones secundarias a la propia EC.

CONCLUSIONES

En conclusión, el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un proceso continuo que requiere una atención multidisciplinar y una colaboración activa del paciente. Aunque se considera que la EII no tiene cura, los tratamientos disponibles permiten controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La elección del tratamiento depende del tipo y la gravedad de la EII, así como de la respuesta individual del paciente. Uno de los pilares del tratamiento sigue siendo el uso de corticoides, inmunosupresores o biológicos, y en casos graves, cirugía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Garrido A, Martínez MJ, Ortega JA, Lobato A, Rodríguez MJ, Guerrero FJ. Epidemiology of chronic inflammatory bowel disease in the Northern area of Huelva. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 687-694.
2. Brullet E, Bonfil X, Urrutia G, Ruiz Ochoa V, Cueto M, Clofent J, et al. Estudio epidemiológico sobre la incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en cuatro áreas españolas. Med Clin (Barc) 1998; 110: 651-6.
3. Saro Gismera C, Lacort Fernández M, Arguelles Fernández G, Antón Magarzo J, Navascues CA, García López R, et al. Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica en Gijón. Asturias. Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 228-35.
4. Bernstein CN, Blanchard JF, Kliewer E, Wajda A. Cancer risk in patients with inflammatory bowel disease: a population based study. Cancer. 2001;91(4):854-62.
5. Rungoe C, Langholz E, Andersson M, et al. Changes in medical treatment and surgery rates in inflammatory bowel disease: a nationwide cohort study 1979-2011. Gut. 2014;63(10):1607-16.
6. Beaugerie L, Svrcek M, Seksik P, Bouvier AM, Simon T, Allez M, et al. Risk of colorectal high-grade dysplasia and cancer in a prospective observational cohort of patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2013; 145: 166-75.
7. Talley NJ, Abreu MT, Achkar JP, Bernstein CN, Dubinsky MC, Hanauer SB, et al.; American College of Gastroenterology IBD Task Force. An evidence-based systematic review on medical therapies for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2011;106 Suppl 1:S2-25.
8. Burger D, Travis S. Conventional medical management of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011;140(6):1827-1837.e2.
9. Mowat C, Cole A, Windsor A, Ahmad T, Arnott I, Driscoll R, et al.; IBD Section of the British Society of Gastroenterology.Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2011;60(5):571- 607.
10. Adamina M, Bonovas S, Raine ‘I, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn ‘s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2020;14 (2):155 – 68.
11. Cañete F, Mañosa M, Casanova M], et al. Adalimumab or inflixi-mab for the prevention of early postoperative recurrence of Crohn’s disease: Results from the ENEIDA Registry. Inflamm Bowel Dis. 2019;25:1862-70.
12. Gionchetti P, Dignass A, Danese S, et al. ECCO. 3rd European evidence- based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016. Part 2: Surgical management and special situations. J Crohns Colitis. 2017;11:135-49.