A propósito de un caso. Aspergilosis pulmonar crónica cavitada: dificultades diagnósticas y respuesta a tratamiento antifúngico prolongado

AUTORES

1. Irene Almudena Tesán Aznar. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Laura Urgel Yagüe. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Jorge Gómez Madrona. Graduado en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. María Pilar Guiral Foz. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La aspergilosis pulmonar crónica (APC) es una infección fúngica progresiva causada principalmente por Aspergillus fumigatus, que se desarrolla de forma preferente en pacientes con daño pulmonar estructural previo, especialmente tras tuberculosis pulmonar. La superposición clínica y radiológica entre ambas entidades constituye una de las principales causas de infradiagnóstico, retraso terapéutico y tratamiento erróneo.

Presentamos el caso de un varón de 57 años con antecedente de tuberculosis pulmonar tratada empíricamente en 2020 por criterios clínico-radiológicos, sin confirmación microbiológica, que desarrolló una enfermedad pulmonar cavitada crónica de evolución prolongada. A lo largo de varios años de seguimiento presentó progresión radiológica, deterioro funcional respiratorio y episodios recurrentes de hemoptisis, con estudios microbiológicos inicialmente negativos. En 2023, tras un empeoramiento clínico significativo y la aparición de derrame pleural, se aisló Aspergillus fumigatus en cultivo prolongado de lavado broncoalveolar, estableciéndose el diagnóstico de aspergilosis pulmonar cavitada crónica conforme a los criterios aceptados.

Se instauró tratamiento antifúngico prolongado con voriconazol oral, con clara mejoría clínica, analítica y radiológica. Posteriormente, debido a efectos adversos, se optó por voriconazol nebulizado como alternativa terapéutica, manteniéndose la estabilidad clínica y radiológica. Este caso pone de manifiesto la necesidad de considerar la APC en el diagnóstico diferencial de lesiones cavitadas persistentes, especialmente en pacientes con antecedentes de tuberculosis, así como la importancia de un seguimiento prolongado y un abordaje diagnóstico multidisciplinar.

PALABRAS CLAVE

Aspergilosis pulmonar crónica, tuberculosis, enfermedad pulmonar cavitada, voriconazol.

ABSTRACT

Chronic pulmonary aspergillosis (CPA) is a progressive fungal infection mainly caused by Aspergillus fumigatus, typically occurring in patients with pre-existing structural lung disease, particularly following pulmonary tuberculosis. Clinical and radiological overlap between both conditions remains a major cause of delayed diagnosis and inappropriate treatment.

We report the case of a 57-year-old man with a history of pulmonary tuberculosis empirically treated in 2020 based on clinical and radiological criteria, without microbiological confirmation, who developed chronic cavitary lung disease with progressive functional impairment and recurrent hemoptysis. After years of follow-up with initially negative microbiological studies, clinical deterioration in 2023 led to the isolation of Aspergillus fumigatus from prolonged bronchoalveolar lavage cultures, fulfilling diagnostic criteria for chronic cavitary pulmonary aspergillosis.

Prolonged antifungal therapy with oral voriconazole resulted in significant clinical, laboratory and radiological improvement. Due to adverse effects, treatment was switched to nebulized voriconazole, maintaining clinical stability. This case highlights the importance of considering CPA in patients with persistent cavitary lung disease after tuberculosis and underscores the value of long-term follow-up and individualized antifungal therapy.

KEYWORDS

Chronic pulmonary aspergillosis, tuberculosis, cavitary lung disease, voriconazole

INTRODUCCIÓN

La aspergilosis pulmonar crónica comprende un espectro de infecciones fúngicas de curso subagudo o crónico que afectan fundamentalmente a pacientes con enfermedad pulmonar estructural previa, como secuelas de tuberculosis, bronquiectasias o enfermedad pulmonar obstructiva crónica¹. A diferencia de la aspergilosis invasiva, suele presentarse en pacientes inmunocompetentes o con inmunosupresión leve, con una evolución insidiosa y progresiva^1,2.

La tuberculosis pulmonar constituye uno de los principales factores predisponentes para el desarrollo de aspergilosis pulmonar crónica, ya que las cavidades residuales crean un microambiente favorable para la colonización y proliferación de Aspergillus³. Tanto la clínica ( tos crónica, expectoración, disnea, hemoptisis) y los hallazgos radiológicos (cavitaciones, engrosamiento pleural, fibrosis pericavitaria, nódulos) no son patognomónicas y pueden confundirse con tuberculosis activa, micobacterias no tuberculosas o neoplasias, por tanto representa un importante reto diagnóstico, especialmente en regiones con alta prevalencia de tuberculosis, pudiendo conducir a tratamientos prolongados innecesarios y retrasos en el abordaje antifúngico adecuado^4,5 . En este contexto la integración de clínica, radiología y evidencia microbiológica o serológica es indispensble⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 57 años, fumador activo hasta 2020 (20–30 cigarrillos/día) y con consumo habitual de alcohol, sin antecedentes médicos de interés previos. En junio de 2020 ingresó a cargo del servicio de medicina interna por dolor dorsal, disnea ocasional y un cuadro respiratorio crónico de aproximadamente un año de evolución, caracterizado por tos con expectoración hemoptoica, astenia marcada y pérdida ponderal de unos 10 kg.

Las pruebas de imagen iniciales mostraron extensas lesiones cavitarias bilaterales, predominantemente en lóbulos superiores y segmentos superiores de lóbulos inferiores, con áreas de consolidación y vidrio deslustrado, sugestivas de tuberculosis pulmonar postprimaria. A pesar de que los estudios microbiológicos fueron negativos (baciloscopias seriadas de esputo, lavado broncoalveolar y cultivos, incluido cultivo de hongos), se instauró tratamiento tuberculostático empírico por criterios clínico-radiológicos, con mejoría parcial del estado general. El tratamiento se completó durante nueve meses.

Durante dicho ingreso se objetivaron cavidades pulmonares múltiples, destacando una cavidad de hasta 62 mm en el lóbulo superior izquierdo, asociadas a fibrosis pulmonar y bronquiectasias bilaterales, configurando una enfermedad pulmonar estructural crónica (Imagen 1). Funcionalmente, el paciente desarrolló un patrón ventilatorio obstructivo severo, con FEV1 en torno al 42–47% y una difusión pulmonar marcadamente reducida (DLCO ~41%).

En los años posteriores, el paciente fue derivado y permaneció en seguimiento por Neumología, con disnea crónica grado 2–3 mMRC, episodios recurrentes de hemoptisis y empeoramientos clínicos intermitentes. En 2022, ante la progresión radiológica y la persistencia de estudios microbiológicos negativos, se realizó un estudio mediante tomografía por emisión de positrones (PET- TAC) (Imagen 2), que evidenció múltiples lesiones pulmonares hipermetabólicas, así como adenopatías hiliares mediastínicas, sin poder discriminar con certeza entre un origen inflamatorio- infeccioso y una etiología tumoral. Estos hallazgos reforzaron la complejidad diagnóstica del caso y motivaron la ampliación del estudio mediante procedimientos invasivos incluyendo fibrobroncoscopia con BAS/BAL resultando la citología sin evidencia de malignidad con predominio de neutrófilos y los cultivos bacterianos y de hongos realizados negativos. Durante la realización de esta prueba presentó un broncoespasmo severo post- BAL con desaturación hasta el 70% requiriendo valoración en UCI con recuperación completa en 24 horas. Este episodio condicionó la prudencia en la repetición de procedimientos invasivos posteriores.

A pesar de ello, posteriormente se realizó una resección pulmonar atípica del lóbulo inferior izquierdo mediante toracoscopia, cuyo estudio anatomopatológico mostró inflamación crónica, fibrosis y áreas de hemorragia, sin evidencia de malignidad.

En el verano de 2023 se produjo un deterioro clínico significativo, con aumento de la disnea, pérdida ponderal y aparición de derrame pleural derecho. En octubre de 2023, el cultivo prolongado de lavado broncoalveolar, realizado de nuevo mediante fibrobroncoscopia, aisló Aspergillus fumigatus, estableciéndose el diagnóstico de aspergilosis pulmonar cavitada crónica.

La confirmación diagnóstica se sustentó en la persistencia del cuadro clínico durante más de tres meses, la evidencia radiológica compatible y la demostración microbiológica de infección por Aspergillus, en consonancia con las definiciones de caso aceptadas para aspergilosis pulmonar crónica.

Se inició tratamiento con voriconazol oral (200 mg cada 12 horas), observándose una mejoría clínica progresiva, con disminución de la tos y la hemoptisis, ganancia ponderal, descenso de parámetros inflamatorios y mejoría radiológica significativa. Tras varios meses de tratamiento, el paciente desarrolló efectos adversos consistentes en fotosensibilidad cutánea, hiperpigmentación y parestesias distales, por lo que se decidió suspender el tratamiento oral e iniciar voriconazol nebulizado (40 mg cada 12 horas), con buena tolerancia y mantenimiento de la estabilidad clínica y radiológica.

DISCUSIÓN–CONCLUSIONES

La aspergilosis pulmonar crónica continúa siendo una entidad infradiagnosticada, especialmente en pacientes con antecedentes de tuberculosis pulmonar, en los que la presencia de cavidades residuales favorece la colonización por Aspergillus y la progresión de la enfermedad^2,6. Este caso ilustra de forma clara las dificultades diagnósticas inherentes a la superposición clínica y radiológica entre tuberculosis y aspergilosis, así como las consecuencias de un retraso diagnóstico prolongado.

En el paciente descrito, el diagnóstico inicial de tuberculosis pulmonar se estableció por criterios clínico-radiológicos, pese a la ausencia de confirmación microbiológica, situación relativamente frecuente en la práctica clínica. La persistencia de cavidades pulmonares extensas, bronquiectasias y deterioro funcional progresivo creó el sustrato idóneo para el desarrollo de aspergilosis pulmonar crónica, cuya confirmación se retrasó varios años debido a la negatividad inicial de los cultivos y a la evolución insidiosa del cuadro^4,5.

Este caso subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha de aspergilosis pulmonar crónica en pacientes con enfermedad cavitada persistente, especialmente cuando los estudios microbiológicos para tuberculosis son repetidamente negativos y la evolución clínica es tórpida. El diagnóstico debe basarse en un enfoque multimodal que integre clínica, imagen y pruebas microbiológicas o serológicas, evitando interpretaciones aisladas de cada parámetro^4,5.

El tratamiento antifúngico prolongado con triazoles constituye el pilar terapéutico de la aspergilosis pulmonar crónica^6,7. En nuestro paciente, el voriconazol oral permitió una mejoría clínica y radiológica significativa. La aparición de efectos adversos obligó a individualizar el tratamiento, optándose por voriconazol nebulizado como alternativa, estrategia que permitió mantener la estabilidad clínica y minimizar la toxicidad sistémica, aspecto de especial interés en pacientes con comorbilidades respiratorias relevantes^8,9.

En conclusión, este caso pone de manifiesto la necesidad de reevaluar de forma sistemática los diagnósticos de tuberculosis no confirmada bacteriológicamente y de considerar la aspergilosis pulmonar crónica como diagnóstico diferencial en lesiones cavitadas persistentes. Asimismo, resalta la importancia del seguimiento a largo plazo y la individualización terapéutica. Desde una perspectiva de futuro, se requieren estudios prospectivos que evalúen estrategias de cribado en supervivientes de tuberculosis y definan el papel de nuevas formulaciones antifúngicas y enfoques terapéuticos personalizados en la aspergilosis pulmonar crónica^7,9.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wilopo BAP, Richardson MD, Denning DW. Diagnostic aspects of chronic pulmonary aspergillosis: present and new directions. Curr Fungal Infect Rep. 2019;13:292-300.
2. Zarif A, Thomas A, Vayro A. Chronic pulmonary aspergillosis: a brief review. Yale J Biol Med. 2021;94(4):673-679.
3. Denning DW, Page ID, Chakaya J, et al. Case definition of chronic pulmonary aspergillosis in resource-constrained settings. Emerg Infect Dis. 2018;24(8):e1-e13.
4. Kosmidis C, Denning DW. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Thorax. 2015;70(3):270-277.
5. Patterson TF, Thompson GR, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60.
6. Ekeng BE, Davies AA, Osaigbovo II, Warris A, Oladele RO, Denning DW. Pulmonary and extrapulmonary manifestations of fungal infections misdiagnosed as tuberculosis: the need for prompt diagnosis and management. J Fungi (Basel). 2022;8(5):460.
7. Armstrong-James D, Kosmidis C, Bromley M. Update on the treatment of chronic pulmonary aspergillosis. Curr Opin Infect Dis. 2023;36(2):146-151.
8. Tashiro M, Takazono T, Izumikawa K. Chronic pulmonary aspergillosis: comprehensive insights into epidemiology, treatment, and unresolved challenges. Ther Adv Infect Dis. 2024;11:20499361241253751.
9. Madden AE, et al. A systematic review of chronic pulmonary aspergillosis among patients treated for pulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis. 2025;81(4):e163-e171.

ANEXOS

Imagen1. Cortes axiales de TAC donde se visualiza una cavidad de 62 mm en el lóbulo superior izquierdo, asociadas a fibrosis pulmonar y bronquiectasias bilaterales.

Imagen 2. PET TAC en cortes axiales donde se visualiza lesiones pulmonares hipermetabólicas.