AUTORES
- Lydia Díaz Mesa. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Adriana Fernández Gonzalo. Médico Especialista Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
- María Pilar Solsona Anadón. Médico Especialista Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Ana Isabel Herreras Cardiel. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
Objetivo: Analizar la influencia del sexo y del lugar de procedencia (domicilio o institución) en la supervivencia hospitalaria y al año en pacientes con fractura de cadera. Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo de 173 pacientes ingresados por fractura de cadera. Las variables principales fueron el sexo y la procedencia del paciente (domicilio, residencia o institución sociosanitaria). La variable dependiente fue la supervivencia (hospitalaria y al año). Se aplicó un modelo de regresión de Cox ajustado por edad, deterioro cognitivo, tipo de fractura y tiempo quirúrgico. Resultados: El 72,3% fueron mujeres y el 27,7% hombres; el 68% procedían de su domicilio, el 24% de residencias y el 8% de otras instituciones. La mortalidad hospitalaria fue del 6,9% y la del primer año del 24,3%. La procedencia institucional se asoció a una menor supervivencia (HR ajustado: 1,94; IC95%: 1,10–3,40; p = 0,021). El sexo masculino mostró también peor pronóstico (HR ajustado: 1,67; IC95%: 1,02–2,75; p = 0,042). Conclusiones: Ser varón y proceder de una residencia o institución sociosanitaria se asocia con una menor supervivencia tras una fractura de cadera. La procedencia refleja indirectamente mayor fragilidad y dependencia funcional.
PALABRAS CLAVE
Fractura de cadera, supervivencia, sexo, residencia, fragilidad.
Objective: To analyze the influence of sex and place of origin (home or institution) on in-hospital and one-year survival in patients with hip fracture. Material and Methods: A retrospective observational study was conducted in 173 patients admitted for hip fracture. The main variables were sex and patient origin (home, nursing home, or long-term care institution). The dependent variable was survival (in-hospital and at one year). A Cox regression model was applied, adjusted for age, cognitive impairment, type of fracture, and time to surgery. Results: Of the patients, 72.3% were women and 27.7% were men; 68% were admitted from home, 24% from nursing homes, and 8% from other institutions. In-hospital mortality was 6.9%, and one-year mortality was 24.3%. Institutional origin was associated with lower survival (adjusted HR: 1.94; 95% CI: 1.10–3.40; p = 0.021). Male sex was also associated with worse prognosis (adjusted HR: 1.67; 95% CI: 1.02–2.75; p = 0.042). Conclusions: Male sex and admission from a nursing home or long-term care institution are associated with lower survival after hip fracture. Place of origin indirectly reflects greater frailty and functional dependence.
KEY WORDS
Hip fracture, survival, sex, nursing home, frailty.
INTRODUCCIÓN
La fractura de cadera constituye una de las principales causas de morbimortalidad en la población anciana, representando un importante desafío para los sistemas de salud debido a su alta incidencia y las complicaciones asociadas. Entre los factores que influyen en el pronóstico de esta patología, el sexo y la procedencia del paciente se han identificado como elementos de notable relevancia, aunque con resultados a veces controvertidos que merecen un análisis detallado.
Influencia del sexo en la fractura de cadera:
La incidencia de fractura de cadera es mayor en mujeres que en hombres, una diferencia que se atribuye principalmente a factores biológicos y hormonales. La osteoporosis, patología fundamentalmente vinculada a la disminución de masa ósea, afecta mayoritariamente a mujeres postmenopáusicas debido a la caída de los niveles de estrógenos, lo que aumenta la fragilidad ósea y la predisposición a fracturas1. Sin embargo, a pesar de esta mayor incidencia, numerosos estudios han señalado que los hombres experimentan una mortalidad significativamente superior tras una fractura de cadera, fenómeno conocido como la “paradoja del sexo”.
Esta mayor mortalidad en varones puede estar relacionada con varios factores. En primer lugar, los hombres suelen presentar una mayor carga de comorbilidades al momento del ingreso hospitalario, incluidas enfermedades cardiovasculares, respiratorias o metabólicas, que aumentan el riesgo de complicaciones y fallecimiento. Además, se ha observado que la atención médica puede diferir en función del sexo, con una menor probabilidad de recibir intervenciones preventivas como tratamiento para la osteoporosis o programas de rehabilitación intensiva2. Otro aspecto importante es que los hombres tienden a sufrir fracturas en un estado más avanzado de fragilidad y con peor estado funcional previo, lo que condiciona una peor recuperación y mayor mortalidad.
Dado que el sexo es un determinante biológico y social con impacto directo en la evolución clínica, resulta esencial analizar su papel específico en el pronóstico de la fractura de cadera para adaptar estrategias de prevención y tratamiento más personalizadas y efectivas.
Procedencia del paciente y su impacto en el pronóstico:
Por otro lado, la procedencia del paciente, especialmente cuando se refiere a si proviene de su domicilio habitual o de una institución residencial, también constituye un factor de gran influencia en la evolución y supervivencia tras la fractura de cadera. Los pacientes institucionalizados —aquellos que residen en centros de larga estancia o residencias de ancianos— suelen presentar características clínicas particulares que los colocan en una situación de mayor vulnerabilidad.
En primer lugar, estos pacientes presentan con frecuencia un peor estado funcional previo, con limitaciones en la movilidad y en las actividades básicas de la vida diaria. Este deterioro funcional preexistente dificulta la recuperación tras la fractura y se asocia con una mayor probabilidad de complicaciones médicas, como infecciones o trombosis. Asimismo, la presencia de deterioro cognitivo, que es más prevalente en pacientes institucionalizados, constituye un factor de riesgo para el desarrollo de delirium y otros trastornos neuropsiquiátricos durante la hospitalización, lo que a su vez incrementa la mortalidad3.
Además, el estado nutricional de estos pacientes suele ser deficiente, con un elevado porcentaje de desnutrición proteico-calórica, lo que afecta negativamente la cicatrización, la respuesta inmunológica y la capacidad de rehabilitación. La confluencia de estas condiciones clínicas desfavorables hace que los pacientes procedentes de instituciones tengan una evolución más complicada y una supervivencia más baja que aquellos que viven en su domicilio.
Diversos estudios han demostrado que la procedencia institucional es un predictor independiente de mortalidad tras fractura de cadera, incluso después de ajustar por edad, comorbilidad y otros factores clínicos4. Por lo tanto, conocer la procedencia del paciente permite identificar a grupos de riesgo que requieren una atención más especializada y un abordaje multidisciplinar orientado a mejorar los resultados.
En este contexto, el presente estudio tiene como objetivo principal analizar la influencia del sexo y del lugar de procedencia en la supervivencia hospitalaria y a un año en pacientes ingresados por fractura de cadera. Se pretende determinar si estas variables constituyen predictores independientes de mortalidad y cómo afectan la evolución clínica, con la finalidad de contribuir a una mejor estratificación del riesgo y optimización del manejo clínico.
Para ello, se evaluará una cohorte representativa de pacientes mayores con fractura de cadera, registrando datos demográficos, clínicos y de seguimiento a corto y largo plazo. Se realizarán análisis estadísticos que permitan ajustar por variables confundentes y valorar la relevancia relativa de cada factor en la supervivencia, con especial atención a las diferencias entre hombres y mujeres y a la comparación entre pacientes que proceden de domicilio y los que provienen de instituciones residenciales3.
Comprender el impacto del sexo y la procedencia en el pronóstico de la fractura de cadera tiene implicaciones importantes a nivel clínico y social. Por un lado, puede guiar la implementación de estrategias de prevención secundaria, rehabilitación y soporte social adaptadas a las características específicas de cada grupo. Por ejemplo, los hombres podrían beneficiarse de programas más intensivos de seguimiento y tratamiento de comorbilidades, mientras que los pacientes institucionalizados podrían requerir intervenciones nutricionales y cuidados geriátricos especializados para minimizar complicaciones.
Por otro lado, desde la perspectiva de la gestión sanitaria, este conocimiento puede ayudar a asignar recursos de forma más eficiente, priorizando la atención y el seguimiento a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad. También puede fomentar la creación de protocolos específicos para pacientes institucionalizados, mejorando la coordinación entre hospitales y residencias para asegurar una transición adecuada y un manejo integral.
Finalmente, la fractura de cadera no solo representa un problema de salud individual, sino también un desafío socioeconómico debido al elevado costo asociado a su tratamiento y las consecuencias funcionales a largo plazo. Por ello, cualquier avance en la identificación de factores de riesgo que permitan mejorar la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes tendrá un impacto positivo en la sociedad en general4.
Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo con una cohorte de 173 pacientes consecutivos que ingresaron por fractura de cadera en un hospital de tercer nivel entre enero de 20XX y diciembre de 20XX. La selección de pacientes incluyó a todos aquellos mayores de 65 años con diagnóstico confirmado de fractura de cadera mediante técnicas de imagen, excluyendo a los casos con fracturas patológicas, traumáticas o secundarios a tumores óseos.
El estudio se diseñó con el propósito de analizar el impacto de variables demográficas y clínicas específicas sobre la supervivencia hospitalaria y al año de seguimiento, evaluando el papel del sexo y la procedencia del paciente como factores pronósticos principales.
Las variables independientes consideradas en este análisis fueron el sexo y la procedencia del paciente. El sexo se clasificó en dos categorías: hombres y mujeres, debido a la relevancia documentada en la literatura de diferencias biológicas y sociales en la evolución tras la fractura. La procedencia se categorizó en tres grupos: domicilio habitual, residencia de ancianos o centro de larga estancia, e institución sanitaria de origen. Esta categorización permitió evaluar cómo el entorno previo influye en el estado funcional, el deterioro cognitivo y la recuperación.
La variable dependiente principal fue la supervivencia, medida como el tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el fallecimiento, o el cese del seguimiento a los 12 meses. La supervivencia se calculó en meses para facilitar el análisis temporal y la comparación entre subgrupos.
Para un análisis más preciso, se consideraron como covariables clínicas importantes que pudieran influir en el pronóstico y actuar como factores de confusión. Entre ellas se incluyeron:
- Edad: expresada en años, considerada como variable continua y en análisis categorizados según grupos etarios relevantes (por ejemplo, menores y mayores de 85 años).
- Deterioro cognitivo: definido mediante escalas clínicas validadas o diagnóstico previo documentado, dado su impacto demostrado en la mortalidad y complicaciones.
- Tipo de fractura: clasificada en subcapital, intertrocantérea y subtrocantérea, debido a su diferente complejidad quirúrgica y pronóstico.
- Tiempo fractura–cirugía: tiempo transcurrido desde el evento traumático hasta la intervención quirúrgica, categorizado en ≤48 horas o >48 horas, dada la evidencia sobre la influencia de la demora quirúrgica en la supervivencia.
- Comorbilidad: cuantificada mediante el índice de Charlson, una herramienta estandarizada que permite valorar la carga de enfermedades crónicas y su repercusión en la mortalidad.
Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS versión 28.0. Inicialmente, se realizó un análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas de la muestra, expresando variables categóricas como frecuencias y porcentajes, y variables continuas como medias y desviaciones estándar o medianas y rangos, según la distribución.
Para evaluar la supervivencia, se construyeron curvas de Kaplan-Meier que permitieron estimar la probabilidad acumulada de supervivencia a lo largo del tiempo para los diferentes grupos según sexo y procedencia. La comparación entre las curvas se realizó mediante la prueba de log-rank, una prueba no paramétrica que evalúa diferencias significativas en la distribución de supervivencia entre grupos.
Con el fin de determinar la influencia independiente del sexo y la procedencia sobre la mortalidad, y ajustando por las covariables mencionadas, se aplicó un modelo de regresión de Cox multivariante. Este modelo permite estimar el riesgo relativo de fallecimiento asociado a cada variable, controlando el efecto simultáneo de otros factores que podrían sesgar los resultados. Los resultados del modelo se expresaron como hazard ratios (HR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%), lo que proporciona una medida cuantitativa del aumento o reducción del riesgo de mortalidad.
Se consideró una significación estadística con un valor p menor de 0,05 para determinar la relevancia estadística de las asociaciones observadas. La metodología empleada garantizó un análisis riguroso y confiable, que permite interpretar los resultados con validez y aplicabilidad clínica
La cohorte estudiada estuvo compuesta por un total de 173 pacientes ingresados por fractura de cadera, de los cuales 125 (72,3%) eran mujeres y 48 (27,7%) hombres, reflejando la conocida mayor incidencia de este tipo de fractura en el sexo femenino. La distribución por procedencia reveló que la mayoría, un 68%, provenía de su domicilio habitual, mientras que un 24% procedía de residencias de ancianos y el 8% restante de otras instituciones sanitarias o sociales.
En cuanto a la mortalidad, se observó una tasa hospitalaria global del 6,9%, correspondiente a 12 pacientes fallecidos durante la hospitalización. Al ampliar el seguimiento hasta el año tras el evento, la mortalidad acumulada alcanzó el 24,3%, con un total de 42 defunciones registradas. Estos datos coinciden con cifras reportadas en la literatura para poblaciones similares, destacando la gravedad y el impacto vital de la fractura de cadera en pacientes ancianos.
Las curvas de Kaplan-Meier construidas para comparar la supervivencia entre diferentes grupos evidenciaron diferencias estadísticamente significativas con relación al sexo y la procedencia del paciente. En primer lugar, los hombres mostraron una supervivencia significativamente menor en comparación con las mujeres (p=0,038). Esta diferencia refuerza la hipótesis de que, aunque la fractura es menos frecuente en varones, su pronóstico es más desfavorable, posiblemente por una mayor carga de comorbilidades o un estado funcional más comprometido al momento de la fractura.
Por otro lado, la procedencia del paciente también mostró un efecto claro sobre la supervivencia. Aquellos procedentes de residencias o instituciones presentaron una supervivencia significativamente inferior en comparación con los pacientes que ingresaron desde su domicilio habitual (p=0,017). Este hallazgo es coherente con la evidencia que vincula el entorno residencial con un peor estado funcional, mayor deterioro cognitivo y un perfil clínico más complejo, factores que incrementan la mortalidad.
Modelo de regresión de Cox multivariante:
Para identificar si el sexo y la procedencia constituían factores independientes asociados a la mortalidad, se aplicó un modelo de regresión de Cox ajustado por edad, deterioro cognitivo y otras variables clínicas relevantes. Los resultados confirmaron que el sexo masculino se asoció a un mayor riesgo de mortalidad, con un hazard ratio (HR) ajustado de 1,67 (IC95% 1,02–2,75, p=0,042), lo que indica que los hombres tuvieron un 67% más de riesgo de fallecer en el período de seguimiento en comparación con las mujeres.
De manera similar, la procedencia institucional se identificó como un predictor independiente de peor supervivencia, con un HR ajustado de 1,94 (IC95% 1,10–3,40, p=0,021). Esto significa que los pacientes procedentes de residencias o instituciones tenían casi el doble de riesgo de mortalidad respecto a aquellos que vivían en su domicilio.
En cuanto a otras variables incluidas en el modelo, la edad avanzada (≥85 años) mostró una tendencia hacia un mayor riesgo de muerte (HR 1,58, IC95% 0,92–2,72), aunque no alcanzó significación estadística (p=0,09). El deterioro cognitivo previo tampoco se asoció significativamente con la mortalidad en este análisis (HR 1,39, IC95% 0,82–2,35, p=0,22), posiblemente debido a limitaciones de tamaño muestral o a la influencia predominante del sexo y la procedencia.
Estos resultados indican que, independientemente de la edad y otras comorbilidades, el sexo masculino y la procedencia institucional son factores que disminuyen significativamente la supervivencia en pacientes con fractura de cadera. Este hallazgo subraya la necesidad de prestar especial atención a estos subgrupos, que podrían beneficiarse de estrategias de manejo más intensivas y específicas para mejorar su pronóstico.
En resumen, el análisis demuestra que la fractura de cadera no afecta por igual a todos los pacientes, y que variables demográficas y sociales, como el sexo y el entorno de residencia, juegan un papel crucial en la evolución clínica y la mortalidad asociada. La identificación temprana de estos factores puede orientar intervenciones multidisciplinares para reducir la mortalidad y optimizar la recuperación funcional.
Los resultados obtenidos en este estudio confirman que tanto el sexo masculino como la procedencia institucional son factores independientes que se asocian con un aumento significativo del riesgo de mortalidad en pacientes que han sufrido una fractura de cadera. Estos hallazgos no solo refuerzan la evidencia existente, sino que también subrayan la importancia de considerar aspectos demográficos y sociales en el manejo clínico y rehabilitador de esta patología que afecta mayoritariamente a la población anciana.
Mayor mortalidad en hombres tras fractura de cadera:
La mayor mortalidad observada en los pacientes varones tras una fractura de cadera ha sido ampliamente documentada en la literatura internacional. Diversos estudios epidemiológicos señalan que, a pesar de que las fracturas de cadera son más frecuentes en mujeres, los hombres presentan un pronóstico más desfavorable, con tasas de mortalidad hospitalaria y a largo plazo superiores5,6. Este fenómeno se atribuye principalmente a una mayor carga de comorbilidad en los hombres y una menor reserva fisiológica para afrontar el estrés quirúrgico y postoperatorio.
En particular, los hombres suelen presentar fracturas a edades algo más tempranas que las mujeres, pero esta ventaja en la edad se ve contrarrestada por una mayor prevalencia de enfermedades concomitantes severas como cardiopatías isquémicas, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes mellitus7. Estas condiciones no solo incrementan el riesgo perioperatorio, sino que también dificultan la recuperación funcional y predisponen a complicaciones médicas graves durante la hospitalización.
Además, aspectos socioculturales y conductuales pueden influir en este resultado. Los hombres suelen tener hábitos de vida menos saludables, con mayor prevalencia de tabaquismo, alcoholismo y menor adherencia a tratamientos médicos preventivos. Estas variables impactan negativamente en la capacidad de recuperación tras un evento traumático tan severo como es la fractura de cadera.
El presente estudio, mediante un modelo de regresión de Cox ajustado por edad, deterioro cognitivo y comorbilidad, demuestra que el sexo masculino mantiene una asociación independiente con el riesgo de mortalidad, con un hazard ratio ajustado de 1,67. Esto significa que los hombres tienen un 67% más de riesgo de fallecer en el primer año tras la fractura comparados con las mujeres, incluso controlando por otros factores clínicos.
Impacto de la procedencia institucional:
La procedencia institucional también se identificó como un factor predictor independiente y de gran relevancia en la mortalidad post fractura de cadera. Los pacientes que ingresan desde residencias de ancianos o centros de larga estancia suelen presentar un perfil clínico más complejo, con mayores grados de dependencia funcional, deterioro cognitivo más severo y un estado nutricional deficiente8.
Estas condiciones predisponen a una recuperación más lenta y dificultan la participación en programas de rehabilitación, además de aumentar la susceptibilidad a complicaciones médicas graves como infecciones, tromboembolismo o desnutrición hospitalaria. En nuestra serie, el hazard ratio ajustado para los pacientes procedentes de instituciones fue cercano a 2, lo que indica que presentan casi el doble de riesgo de mortalidad al año en comparación con aquellos que viven en su domicilio habitual.
Este hallazgo tiene implicaciones clínicas y organizativas importantes. Subraya la necesidad de diseñar y aplicar protocolos específicos de atención integral para este subgrupo de pacientes. Tales protocolos deberían incluir estrategias preventivas orientadas a mejorar la movilidad, garantizar una adecuada suplementación nutricional y controlar la osteoporosis para reducir el riesgo de fracturas recurrentes.
Asimismo, el control y manejo del deterioro cognitivo y las comorbilidades asociadas deben ser una prioridad, ya que estos factores influyen directamente en la capacidad funcional y el pronóstico vital. La atención geriátrica multidisciplinar, con la colaboración entre traumatólogos, internistas, nutricionistas y fisioterapeutas, puede contribuir a mejorar la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes.
Relevancia clínica y estrategias de intervención:
La identificación de sexo masculino y procedencia institucional como factores de riesgo independientes para la mortalidad post fractura debe guiar la práctica clínica hacia un abordaje personalizado y preventivo. Los pacientes varones y los institucionalizados deberían ser considerados dentro de categorías de alto riesgo, con vigilancia estrecha y seguimiento intensivo durante el periodo perioperatorio y en la fase de rehabilitación.
Por ejemplo, la rehabilitación precoz y supervisada puede minimizar la pérdida funcional y reducir complicaciones como el síndrome confusional, cuya prevalencia es alta en pacientes con fractura de cadera. En cuanto a los pacientes institucionalizados, es fundamental implementar programas que mejoren la calidad del cuidado previo a la fractura, optimizando el estado nutricional, la movilidad y el control de enfermedades crónicas, para así disminuir la vulnerabilidad ante un evento traumático.
El presente trabajo presenta algunas limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. En primer lugar, al tratarse de un estudio retrospectivo, la disponibilidad y calidad de algunos datos pueden haber sido variables. En particular, no se recogió con detalle la severidad específica de la comorbilidad ni el nivel funcional previo de los pacientes institucionalizados, aspectos que podrían modular significativamente la supervivencia.
Por otro lado, el tamaño de la muestra, aunque representativo, podría limitar la capacidad de detectar asociaciones menos pronunciadas o evaluar subgrupos específicos con mayor precisión. Finalmente, la ausencia de información sobre intervenciones específicas de rehabilitación o programas de atención geriátrica limita el análisis sobre el impacto de estas variables en la supervivencia.
En conclusión, el sexo masculino se asocia de manera independiente con una menor supervivencia tras sufrir una fractura de cadera, reflejando una mayor vulnerabilidad fisiológica y comorbilidad. Asimismo, la procedencia institucional constituye un factor predictor independiente que duplica el riesgo de mortalidad al año, evidenciando la complejidad clínica y social de estos pacientes.
Estos hallazgos sugieren que los hombres y los pacientes procedentes de residencias o instituciones deben ser considerados como grupos de alto riesgo que requieren una atención especializada. La implementación de protocolos específicos de atención perioperatoria, prevención secundaria y rehabilitación precoz es fundamental para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad asociada a esta patología.
Futuras investigaciones deberían profundizar en el análisis del impacto del estado funcional previo y la calidad de la atención en residencias, así como evaluar intervenciones específicas que puedan mitigar el riesgo identificado en estos grupos vulnerables. Solo así se podrá avanzar hacia un modelo de cuidado integral que mejore la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes ancianos con fractura de cadera.
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