Linfoma difuso de células B grandes. A propósito de un caso

AUTORES

1. Aris Montolío Braulio. Médico del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
2. Clara García Blasco. Enfermera del Servicio de Cirugía del Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
3. Ilena Usón Rubio. Enfermera del Servicio de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
4. Raquel Lázaro Lacarta. Enfermera del Bloque quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. ⁠Sandra López García. Enfermera de Salud Mental del Centro San Francisco Javier (Pamplona, España).
6. Teresa Loscos Viñuales. Enfermera de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).

RESUMEN

El Linfoma Difuso de Células B Grandes (LDCBG) es el subtipo más frecuente de linfoma no Hodgkin en adultos, caracterizado por un crecimiento agresivo de células B grandes derivadas del centro germinal o post-germinal. Suele presentarse en personas mayores de 60 años y afecta más a hombres. Clínicamente, se manifiesta con adenopatías de crecimiento rápido, síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso) y en ocasiones, afectación extranodal en órganos como médula ósea, aparato digestivo, sistema nervioso central, mama o testículo. El diagnóstico se realiza mediante biopsia ganglionar y estudio inmunohistoquímico, donde típicamente se expresan marcadores como CD20, BCL6 y Ki67 elevado. La estadificación se lleva a cabo con PET-TC y se clasifica según el estadio Ann Arbor, utilizando además el índice pronóstico internacional (IPI) para valorar pronóstico y supervivencia. El tratamiento estándar es la inmunoquimioterapia con R-CHOP (Rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) y en algunos casos con enfermedad localizada, se puede añadir radioterapia. En recaídas o enfermedad refractaria puede plantearse quimioterapia de rescate y trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.

PALABRAS CLAVE

Linfoma de células B grandes difuso, linfoma no hodgkin, quimioterapia, inmunohistoquímica.

ABSTRACT

Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is the most common subtype of non-Hodgkin lymphoma in adults, characterized by aggressive growth of large B cells derived from the germinal or post-germinal center. It usually presents in people over 60 years of age and affects more men. Clinically, it manifests with rapidly growing lymphadenopathy, B-cell symptoms (fever, night sweats, and weight loss), and occasionally, extranodal involvement in organs such as bone marrow, the digestive tract, the central nervous system, the breast, or the testicles. Diagnosis is made by lymph node biopsy and immunohistochemical study, which typically shows elevated levels of markers such as CD20, BCL6, and Ki67. Staging is performed with PET-CT and classified according to Ann Arbor stage. The International Prognostic Index (IPI) is also used to assess prognosis and survival. The standard treatment is immunochemotherapy with R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone), and in some cases with localized disease, radiotherapy may be added. In cases of relapsed or refractory disease, salvage chemotherapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation may be considered.

KEY WORDS

Lymphoma large B-cell diffuse, lymphoma, non-hodgkin, chemotherapy, immunohistochemistry.

INTRODUCCIÓN

El linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) es una neoplasia maligna agresiva que representa aproximadamente el 30-40% de todos los linfomas no Hodgkin (LNH) en adultos. Se origina a partir de linfocitos B maduros y se caracteriza histológicamente por una proliferación difusa de células grandes con núcleos vesiculosos, nucleolos prominentes y alto índice mitótico. Clínicamente, se manifiesta como una masa tumoral de crecimiento rápido, que puede localizarse en ganglios linfáticos o en órganos extranodales como el tracto gastrointestinal, sistema nervioso central, médula ósea, piel o mama. Los síntomas constitucionales o «síntomas B» como fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso no intencionada pueden estar presentes en un porcentaje variable de casos. En ocasiones puede debutar de forma atípica, lo que dificulta el diagnóstico inicial y retrasa el tratamiento^1,2.

Desde el punto de vista molecular, el LDCBG es una enfermedad heterogénea que se clasifica principalmente en dos subtipos biológicos, el subtipo del centro germinal y el subtipo activado de células B, con diferencias en patogenia, pronóstico y respuesta terapéutica. El diagnóstico se basa en el examen histopatológico de una biopsia ganglionar o de tejido afectado, apoyado por técnicas inmunohistoquímicas (CD20, CD79a, BCL6, MUM1, entre otros) además de análisis genético y citogenético^1,2,3.

El tratamiento estándar de primera línea consiste en la combinación inmunoquimioterápica R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) que ha logrado tasas de remisión completas cercanas al 60-70% y supervivencia global a 5 años del 60%. Sin embargo, factores clínicos como el estadio de la enfermedad, la presencia de masa bulky, la edad, el estado funcional del paciente y el índice pronóstico internacional (IPI) influyen significativamente en los resultados clínicos. En los últimos años, el desarrollo de nuevas terapias dirigidas, inmunoterapia y abordajes personalizados ha mejorado las opciones de tratamiento, especialmente en casos refractarios o con recaída^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 83 años de edad que acude a consulta por aumento de volumen de mama derecha con características inflamatorias y con edema desde hace 10 días. Además presenta adenopatía de gran tamaño en región axilar derecha y linfedema llamativo de extremidad superior derecha. No fiebre ni pérdida de peso. Se realiza estudio complementario.

Se realiza mamografía que describe aumento de tamaño mamario derecho, con tejido fibroglandular retroareolar y engrosamiento difuso de planos cutáneos y edema del tejido adiposo. Se decide ingreso hospitalario para estudio y descartar patología infecciosa o proceso linfoproliferativo. Se solicitan serologías y pruebas infecciosas con resultado negativo. Se solicita tomografía axial computerizada (TAC) que describe adenopatías axilares derechas patológicas con cambios inflamatorios asociados a nivel periganglionar y en el tejido celular subcutáneo que se prolongan a mama derecha, sin identificarse otras adenopatías a nivel cervical ni torácico. Se realiza biopsia axilar con aguja gruesa (BAG) con resultado de linfoma difuso de células B grandes, con inmunofenotipo positivo para BCL-2 y CD20, Ki67 elevado mayor 80%. El estudio histopatológico muestra estructura correspondiente a cilindros de ganglio linfático, con proliferación de células de gran tamaño, núcleo ovoideo con micronucleolos y citoplasma que se disponen en nidos, índice mitótico es muy elevado. Se realiza PET-TAC que describe lesiones adenopáticas axilares derechas no hipermetabólicas que impresionan de componente edematoso asociado, signos de linfedema en extremidad superior derecha con edema de tejidos en axila y mama derechas y engrosamiento cutáneo de la mama, no hay adenopatías hipermetabólicas en otras localizaciones supra o infradiafragmáticas, sin signos sugestivos de afectación sistémica extranodal en otras localizaciones.

El paciente es diagnosticado de Linfoma No Hodgkin tipo Linfoma Difuso de Células B Grandes en estadio IIA (Ann-Arbor) con masa bulky axilar, índice pronóstico internacional (IPI) 1. Se trata con ciclos de quimioterapia R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), completándose 6 ciclos con buena evolución clínica, reevaluación con PET-TC que muestra disminución de la masa bulky y respuesta metabólica completa.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El Linfoma Difuso de Células B Grandes es una neoplasia hematológica agresiva, pero potencialmente curable si se diagnostica y trata de forma oportuna. Aunque su presentación clásica incluye linfadenopatías rápidas y síntomas constitucionales, existen manifestaciones atípicas que pueden simular otras patologías, como tumores sólidos, enfermedades autoinmunes o procesos inflamatorios. Estas formas inusuales, como la afectación mamaria unilateral o conglomerados axilares sin síntomas sistémicos, representan un desafío diagnóstico importante. La biopsia guiada por imagen y el uso de técnicas inmunohistoquímicas son herramientas clave para establecer el diagnóstico definitivo. El tratamiento con inmonoquimioterapia como R-CHOP continúa siendo el principal, con tasas de respuesta favorables cuando se instaura de manera precoz y adecuada.

El LDCBG continúa siendo un desafío diagnóstico y terapéutico debido a su agresividad, heterogeneidad molecular y riesgo de recaída. Por ello, se requiere un enfoque multidisciplinario que incluya una caracterización molecular precisa y un seguimiento estrecho, así como el desarrollo de ensayos clínicos que permitan optimizar el tratamiento y mejorar los resultados a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sehn LH, Salles G. Diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2021; 384 (15): 1411-24.
2. Friedberg JW. Diffuse large B-cell lymphoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011; 2011: 498-505.
3. Tilly H, Gomes da Silva M, Vitolo U, et al. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015; 26 (5): 116-25.