Diagnóstico entre infección atípica persistente y etiologías no infecciosas

AUTORES

1. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
3. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
4. Félix Úbeda Azuara. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
5. Pablo Chicapar Machín. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
6. Inés Morales Benedí. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San Pablo, Zaragoza. España.

RESUMEN

Mujer adulta presenta tres meses de clínica consistente febrícula ≤37.6 °C intermitente, disnea y molestias en hemitórax derecho, con radiografía y angio-TAC torácico normales. Analítica sin hallazgos relevantes. Mejoría transitoria con antibióticos betalactámicos, pero reaparición de la clínica tras abandonar tratamiento; mala tolerancia a macrólido, por lo que se abandonó tratamiento. Las serologías mostraron Chlamydia pneumoniae IgM (+). Dada la intolerancia previa a macrólidos, se decidió iniciar tratamiento con doxiciclina durante 1 semana, presentando la paciente buena evolución y resolución de la clínica. Se discute la interpretación de serologías frente a técnicas moleculares y la consideración de infecciones crónicas por C. pneumoniae como causa menos frecuente, pero con impacto diagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Chlamydia pneumoniae, serología, fiebre.

ABSTRACT

Adult woman presenting a three-month history of intermittent low-grade fever (≤37.6 °C), dyspnea, and right-sided chest discomfort, with normal chest radiography and CT pulmonary angiography. Laboratory tests showed no significant abnormalities. She experienced transient improvement with beta-lactam antibiotics, but symptoms recurred after discontinuation; macrolide therapy was poorly tolerated and therefore stopped. Serology revealed positive Chlamydia pneumoniae IgM. Given prior intolerance to macrolides, treatment with doxycycline was initiated for one week, resulting in good clinical evolution and resolution of symptoms. The interpretation of serology versus molecular techniques is discussed, as well as the consideration of chronic C. pneumoniae infection as a less frequent but diagnostically relevant cause.

KEY WORDS

Chlamydia pneumoniae, serology, fever.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 33 años con antecedentes de endometriosis en seguimiento por parte de ginecología, sin tratamiento, heterocigosis en el gen MTHFR sin hiperhomocisteinemia y colon irritable. No alergias conocidas. Sin intervenciones quirúrgicas de interés. No toma medicación de manera habitual.

Consulta por presentar episodios intermitentes durante 3 meses, unas 2/3 veces por semana, de disnea, febrícula (máximo de 37.4 °C), molestias torácicas predominantes en hemitórax derecho y sensación de inestabilidad. En ocasiones asocia sensación de secreciones de vías bajas con dificultad para expectorar. Ha sido valorada en urgencias en varias ocasiones, realizando varias analíticas sin hallazgos relevantes y radiografía de tórax normal en 2 ocasiones, en una de estas ocasiones, se realizó incluso angio-TC torácico para descartar tromboembolismo pulmonar, resultado norma y espirometría, realizada por parte de atención primaria, todo ello sin objetivarse hallazgos relevantes. Refiere que, tras tratamientos orales antibióticos, pautados por posible infección respiratoria presentó mejoría parcial tras tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico y cefditoreno, reapareciendo la sintomatología tras finalizar el tratamiento, sin embargo, no completó tratamiento con azitromicina por intolerancia digestiva.

Exploración física: SatO2: 98% basal, TA: 125/68 mmHg, FC: 95 lpm, afebril, eupneica en reposo, sin disnea conversacional, buen aspecto general, auscultación cardiaca rítmica, sin soplos audibles, auscultación pulmonar normoventilación en todos los campos pulmonares, abdomen blando, no doloroso, sin palparse masas ni megalias, no edemas en extremidades inferiores.

Pruebas complementarias:

• Radiografía de tórax 2 proyecciones: compatible con la normalidad.
• Angio-TC torácico: sin alteraciones destacables, sin tromboembolismo pulmonar ni otros hallazgos
• Analítica:
  • Bioquímica: glucosa: 94 mg/dl, creatinina: 0.68mg/dl, enzimas hepáticas normales, sodio: 149.4mEq/L, potasio: 4.1mEq/L, calcio: 9.7mg/dl, filtrado glomerular: 115 ml/min, albúmina: 4.5g/L, procalcitonina: 0.04ng/ml.
  • Inmunoglobulinas A, G y M normales.
  • Complemento: C3: 168.8, C4: 39.4
  • PCR: 0.18mg/dl.
  • Factor reumatoide: <10.
  • Hormonas tiroideas normales.
  • Autoinmunidad: anti-DNA, anti Jo1, anti RNP, anti Scl-70, anti-Ro, anti-La, anti-Smd, anti-centrómero negativos. P-ANCA y C-ANCA negativos.
  • Hemograma: leucocitos: 8400, Hb: 13.2g/dl, plaquetas: 292000xmm3, VSG: 14.
  • Hemostasia: actividad de protrombina: 86%.

Llegados a este punto se decidió ampliar el estudio solicitando serologías pensando en causas de infecciones atípicas menos frecuentes.

• Brucella, Lúes, VHA, VHB, VHC, VIH, enfermedad de Lyme, Rickettsia conorii negativos
• Rubéola, CMV, VEB, VVZ, sarampión presencia de IgG.
• Neumonías atípicas: Chlamydia pneumoniae positivo IgM.

Ante este resultado se decidió iniciar tratamiento antibiótico con doxiciclina, dada la mala tolerancia previa a macrólidos, presentando la paciente buena evolución.

DISCUSIÓN

La infección por Chlamydia pneumoniae constituye una causa reconocida de infección respiratoria atípica, caracterizada por un curso subagudo, sintomatología poco específica y, en no pocas ocasiones, ausencia de hallazgos radiológicos evidentes. A diferencia de la neumonía bacteriana típica, en la que la radiografía de tórax suele mostrar consolidaciones, las infecciones causadas por este microorganismo pueden cursar con radiografía normal o con cambios mínimos, especialmente en cuadros leves, lo que dificulta su sospecha clínica y retrasa el diagnóstico¹.

Desde el punto de vista fisiopatológico, C. pneumoniae infecta células epiteliales respiratorias y macrófagos, generando una respuesta inflamatoria relativamente limitada y de progresión lenta. Este comportamiento explica que los síntomas que presentaba la paciente: tos seca, disnea leve, febrícula y malestar general; pueden persistir durante semanas sin correlación radiológica evidente. En algunos casos, la afectación se limita a vías respiratorias altas o bronquios, sin extensión suficiente al parénquima pulmonar como para producir alteraciones detectables en pruebas de imagen convencionales¹.

Diversos estudios han demostrado que la sensibilidad de la radiografía de tórax en infecciones por patógenos atípicos es inferior a la de otras técnicas diagnósticas. En este contexto, una radiografía normal no excluye infección respiratoria, especialmente cuando la clínica es sugestiva y persistente. De hecho, las guías clínicas recomiendan considerar etiologías atípicas en pacientes con síntomas respiratorios prolongados, escasa elevación de reactantes de fase aguda y pruebas de imagen no concluyentes¹.

El diagnóstico microbiológico de C. pneumoniae presenta limitaciones relevantes. La serología, ampliamente utilizada, tiene baja especificidad cuando se interpreta de forma aislada, ya que la IgM puede persistir o aparecer de forma inespecífica, y la IgG refleja exposición previa. Por ello, la confirmación de infección aguda requiere, idealmente, seroconversión o aumento significativo de títulos en muestras seriadas^2,3.

Otro aspecto que considerar es la posibilidad, menos frecuente pero relevante, de infección persistente o crónica por C. pneumoniae. Aunque controvertida, esta entidad se ha asociado a cuadros respiratorios prolongados con sintomatología fluctuante y pruebas complementarias poco concluyentes. En estos casos, la radiografía puede permanecer normal durante todo el curso clínico, lo que refuerza la necesidad de mantener un alto índice de sospecha y recurrir a métodos diagnósticos más sensibles^4,5.

Desde el punto de vista terapéutico, C. pneumoniae es sensible a antibióticos con actividad intracelular, como macrólidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas. Sin embargo, factores como intolerancia a macrólidos o sospecha de fallo terapéutico pueden justificar el uso de doxiciclina, como alternativa eficaz. La respuesta clínica favorable al tratamiento dirigido puede, en ocasiones, apoyar retrospectivamente el diagnóstico en ausencia de confirmación microbiológica definitiva^1,2,4.

En conjunto, la infección por C. pneumoniae debe considerarse en pacientes con clínica respiratoria subaguda o persistente, reactantes inflamatorios bajos y radiografía de tórax normal. La ausencia de hallazgos en pruebas de imagen no excluye el diagnóstico y puede contribuir a infravalorar esta etiología. En estos casos, una aproximación clínica integrada resulta fundamentales para establecer el diagnóstico y orientar el tratamiento adecuado^1,6.

CONCLUSIÓN

En cuadros respiratorios subagudos-intermitentes con la mayoría de las pruebas complementarias dentro de la normalidad nos obliga a considerar patología por microorganismos menos frecuentes, que pueden ser los causantes de que los pacientes presentan clínica más insidiosa que en otros casos de patología respiratoria infecciosa clásica.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Clin Infect Dis. 2019;68:e1–47.
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