Complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.88.65.001

AUTORES

1. Lidia Olivar Gómez. Médico Interno Residente (R3) Endocrinología y Nutrición; Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

La nutrición parenteral (NP) es la administración de nutrición por vía intravenosa. Se encuentra indicada cuando no se puede realizar el aporte nutricional por vía enteral o cuando sus aportes no son suficientes para cubrir los requerimientos diarios. La administración de NP requiere la utilización de una vía de acceso intravenoso, central o periférica. Una proporción importante de las complicaciones en pacientes que reciben NP se relacionan con la utilización de un dispositivo de acceso vascular (DAV). Entre las complicaciones relacionadas con el catéter se incluyen: oclusión, trombosis e infección. Entre las complicaciones metabólicas relacionadas con la NP se encuentran: hiperglucemia, hipertrigliceridemia, alteraciones electrolíticas, síndrome de realimentación, enfermedad metabólica ósea y hepatopatía asociada a la nutrición parenteral. La administración de NP se debe acompañar de un seguimiento periódico que incluya la reevaluación de la indicación de NP, la necesidad de readaptación de los parámetros nutricionales y la evaluación de posibles complicaciones derivadas de la utilización del catéter y la NP. La selección individualizada de los pacientes que reciben NP, la instauración de programas de soporte nutricional, la aplicación de medidas de prevención y el seguimiento periódico de los pacientes reducen el riesgo de desarrollo de complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Nutrición parenteral, nutrición parenteral domiciliaria, complicaciones, catéter venoso central.

ABSTRACT

Parenteral nutrition (PN) is the administration of intravenous nutrition. It is indicated when enteral nutrition cannot be provided or when its contributions are not sufficient to cover daily requirements. PN administration requires the use of a central or peripheral intravenous line. A significant proportion of complications in patients receiving PN are related to the use of a vascular access device (VAD). Catheter-related complications include: occlusion, thrombosis and infection. Metabolic complications associated with PN include: hyperglycemia, hypertriglyceridemia, electrolyte imbalances, refeeding syndrome, metabolic bone disease and parenteral nutrition-associated liver disease. PN administration should be accompanied by regular follow-up, including reassessment of the indication for PN, the need for readjustment of nutritional parameters and evaluation of potential complications associated with the use of the catheter and PN. Individualized selection of patients receiving PN, implementation of nutritional support programs, application of preventive measures and regular follow-up of patients reduce the risk of developing complications.

KEY WORDS

Parenteral nutrition, home parenteral nutrition, complications, central venous catheter.

INTRODUCCIÓN

La nutrición parenteral (NP) constituye una modalidad de administración de nutrición por vía intravenosa. La vía de soporte nutricional de elección es la oral, seguida de la nutrición enteral (NE). La nutrición parenteral (NP) se encuentra indicada en pacientes que no pueden recibir nutrición enteral o sus aportes no resultan suficientes para cubrir los requerimientos diarios, como consecuencia de la imposibilidad de acceso, la coexistencia de comorbilidades que contraindican la utilización del tracto digestivo (íleo paralítico, isquemia o hemorragia intestinal, perforación intestinal, obstrucción intestinal) o el fallo intestinal (síndrome de intestino corto, enteritis por radiación, fístulas de alto débito). Se recomienda el inicio de nutrición artificial en pacientes que no alcanzan los requerimientos nutricionales durante un periodo de tiempo >5-7 días o >3-6 días en pacientes con riesgo de desnutrición, considerando el inicio precoz en pacientes desnutridos. La utilización de NP tiene como objetivo alcanzar un beneficio clínico reduciendo el riesgo de desarrollo de efectos adversos^1,2.

La NE presenta un carácter más fisiológico y se asocia a un número inferior de complicaciones respecto a la infusión de NP, ya que preserva la función gástrica y mantiene la integridad de la mucosa intestinal; sin embargo, puede asociarse a un riesgo superior de intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, dolor abdominal). La NP asocia un mayor número de complicaciones metabólicas y relacionadas con la utilización del catéter que pueden revestir gravedad. Resulta fundamental realizar un control clínico y bioquímico periódicos, junto con un abordaje individualizado dirigido a la prevención y detección precoz de las complicaciones¹.

La NP requiere la disponibilidad de una vía para su administración intravenosa, central o periférica. La selección del catéter se realiza habitualmente en función de la duración prevista de la nutrición artificial. Los catéteres centrales son los más utilizados (catéteres centrales de corta, media o larga duración). Las zonas de inserción pueden incluir: venas subclavias, yugular interna, cefálica, basílica y femoral. La vía femoral se asocia a un riesgo superior de infección y de trombosis venosa relacionadas con el catéter. Habitualmente se reserva la utilización de la vía periférica a las situaciones en las que se administran mezclas con baja osmolaridad. Una marcada proporción de las complicaciones presentes en pacientes que reciben NP se relacionan con la utilización de un dispositivo de acceso vascular (DAV). La selección del acceso vascular debe ser individualizada en función de las comorbilidades del paciente, los tratamientos médicos concomitantes, la duración prevista del soporte nutricional y el riesgo de infección².

La instauración de diferentes medidas de prevención y el seguimiento periódico de los pacientes que reciben NP pueden reducir el riesgo de desarrollo de complicaciones. La implementación de programas de soporte nutricional reduce la utilización inapropiada de la NP. Resulta fundamental reevaluar periódicamente la indicación de mantenimiento de la NP con el objetivo de reintroducir la NE cuando sea posible².

OBJETIVOS

El objetivo principal del presente artículo es conocer las principales complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral.

Los objetivos secundarios incluyen la descripción de las principales medidas de prevención y tratamiento de las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica a través de la base de datos bibliográfica Medline. Se accede mediante el motor de búsqueda PubMed. Se incluyen en el sistema de búsqueda las siguientes palabras clave: parenteral nutrition, home parenteral nutrition, complications y central venous catheter.

Los estudios seleccionados corresponden al periodo de tiempo comprendido entre 2014 y 2024.

RESULTADOS

Complicaciones relacionadas con el catéter:

La utilización de catéteres para la administración intravenosa de NP conlleva un riesgo de oclusión del catéter, que puede revestir gravedad. La causa más frecuente de oclusión es la trombosis venosa, cuya incidencia ha resultado variable en los diferentes estudios disponibles (14-67%). Esta complicación se puede identificar clínicamente por la dificultad incrementada para la entrada de nutrición o para la extracción de sangre, aunque suele cursar de manera asintomática en un porcentaje elevado de los casos. La oclusión del catéter secundaria a la formación de un trombo intraluminal puede asociar signos locales, tales como flebitis y edema. La coexistencia de enfermedad infecciosa o maligna activa, así como el tratamiento con anticonceptivos orales y terapias de reemplazo hormonal, constituyen factores de riesgo en el desarrollo de trombosis venosa^2,3,4.

El tipo de DAV utilizado, la ubicación de la punta del catéter y su sitio de inserción también constituyen factores de riesgo de trombosis venosa relacionada con el catéter. En las NP de corta duración se pueden utilizar catéteres centrales insertados por vía periférica (PICC). La utilización de PICC puede asociar un riesgo incrementado de trombosis venosa en comparación con los catéteres centrales tunelizados e implantados subcutáneamente. La localización del catéter central que ha mostrado un menor riesgo de trombosis es la unión de la aurícula derecha con la vena cava superior^2,3,4.

Entre las medidas de prevención de la oclusión del catéter se incluye la fijación adecuada del catéter, asegurando su correcta posición. El manejo de la oclusión es etiológico. El tratamiento de la trombosis venosa puede incluir la administración de anticoagulantes. Puede ser necesaria la retirada del catéter ante la coexistencia de infección, malposición del catéter o ausencia de resolución clínica^2,3,4.

La administración de NP requiere la disponibilidad de una vía para la administración intravenosa, central o periférica. La elevada osmolaridad de las mezclas habitualmente utilizadas requiere la disponibilidad de una vía central, reservándose la utilización de la vía periférica para la administración de composiciones de baja osmolaridad. Una de las complicaciones más frecuentes y potencialmente graves que requieren ingreso hospitalario en pacientes con NPD es la bacteriemia⁵.

La administración de NP a través de DAV constituye un factor de riesgo de infección relacionada con el catéter, constituyendo una complicación potencialmente grave que puede conllevar la retirada de la vía y la NP. Los gérmenes más frecuentemente identificados son las bacterias grampositivas (estafilococcus coagulasa negativo), siendo menos habitual la infección por bacterias gramnegativas y hongos. La infección puede ser secundaria a la diseminación a través de la piel, las conexiones o la NP; además de la expansión por vía hematógena. Ante la sospecha clínica de infección relacionada con el catéter se recomienda realizar el diagnóstico mediante cultivos (cultivo del catéter tras su retirada, cultivos de sangre extraída a través del catéter y de una vía periférica)⁶.

Entre las medidas de prevención de la infección relacionada con el catéter se pueden considerar: utilización de catéteres tunelizados o implantables si se requiere la administración de NP durante un periodo de tiempo prolongado; elección adecuada del lugar de inserción, evitando el acceso femoral; inserción guiada por ecografía; aplicación de técnicas de inserción estériles; desinfección cutánea mediante el uso de clorhexidina al 2%; cuidado del punto de inserción; desinfección de las conexiones; cambio periódico de los sistemas de infusión; entrenamiento en técnicas de administración de la nutrición y realización de los cuidados periódicos del catéter. El riesgo de desarrollar esta complicación puede resultar inferior en pacientes que reciben NE¹.

El tratamiento de la infección relacionada con el catéter incluye administración de antibioterapia precoz realizada de manera empírica y dirigida tras la obtención del estudio microbiológico. Habitualmente la duración de la pauta antibiótica es de 14 días. Puede resultar necesaria la retirada del catéter central, sin embargo esta decisión debe ser individualizada y coordinada con el equipo de enfermedades infecciosas, pues la extracción y el reemplazo posterior de la vía de acceso intravenoso puede comprometer el acceso vascular posteriormente. Ante la identificación de factores de riesgo, tales como la infección desencadenada por microorganismos resistentes, las infecciones fúngicas, la infección del túnel o del reservorio y la coexistencia de criterios clínicos gravedad; se recomienda evitar la permanencia del catéter⁴.

El sellado antibiótico constituye un procedimiento dirigido a la inclusión de una solución concentrada de antibiótico en la luz del catéter con el objetivo de ejercer una acción local. Se dispone además de soluciones de sellado no antibióticas que también pueden ser utilizadas en la profilaxis de la infección relacionada con el catéter. La taurolidina es un agente antiséptico derivado de la taurina con acción eficaz frente a microorganismos grampositivos, gramnegativos y algunos hongos. Su utilización ha demostrado en diferentes estudios una reducción del riesgo de infección relacionada con el catéter en pacientes que reciben NP. También se han utilizado otras soluciones no antibióticas en la profilaxis de la infección relacionada con el catéter, entre las que se incluyen: citrato, etanol y EDTA tetrasódico. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda la utilización del soluciones antimicrobianas para el sellado del catéter en pacientes con elevado riesgo de infección asociado al uso de DAV de larga duración⁵.

Complicaciones metabólicas relacionadas con la nutrición parenteral:

En el seguimiento del paciente con NP se recomienda incluir el control glucémico periódico. El aporte de hidratos de carbono de la NP junto con el descenso en su utilización ante la coexistencia de enfermedades graves incrementa el riesgo de hiperglucemia. La hiperglucemia asociada a la NP es una de las complicaciones metabólicas más frecuentemente identificadas. Ante la persistencia de valores de glucemia >180-200mg/dl se debe considerar la administración de insulina. Habitualmente se recomienda iniciar insulina regular subcutánea y la dosis debe ser individualizada en cada paciente⁴.

La infusión de NP puede conllevar el desarrollo de alteraciones electrolíticas e hipertrigliceridemia. Se recomienda la monitorización periódica de los siguientes parámetros analíticos: glucemia, función hepática y renal, electrolitos y lípidos; junto con la evaluación del balance hídrico; con el objetivo de detectar y actuar precozmente ante el hallazgo de estas complicaciones metabólicas⁷.

El síndrome de realimentación se define como el conjunto de alteraciones metabólicas que pueden presentarse tras la administración de soporte nutricional en pacientes desnutridos. El riesgo se encuentra incrementado en pacientes desnutridos y tras la utilización de mezclas de NP con un elevado aporte de hidratos de carbono o hipercalóricas. Las alteraciones metabólicas asociadas al síndrome de realimentación incluyen: hipopotasemia, hipomagnesemia, déficit multivitamínico y sobrecarga de volumen. La prevención incluye la limitación del aporte calórico y de glucosa aportados en la nutrición artificial en los pacientes de riesgo, monitorizar de manera periódica los electrolitos y minerales y realizar una exploración física regular dirigida a la detección precoz de hiperhidratación. El tratamiento debe considerar la reducción o detención del soporte nutricional y la corrección del estado de sobrecarga hídrica y las alteraciones electrolíticas y vitamínicas presentes².

Los pacientes que reciben NP durante un periodo de tiempo prolongado pueden desarrollar enfermedad metabólica ósea, incluyendo osteomalacia y osteoporosis. Entre sus factores de riesgo se incluyen: sedentarismo, estado inflamatorio crónico, malabsorción, índice de masa corporal (IMC) bajo, terapia crónica con corticoides y déficit de calcio y vitamina D. La detección precoz de la enfermedad metabólica ósea puede realizarse mediante pruebas que evalúan la densidad ósea, entre las que se encuentra la absorciometría dual de rayos X (DEXA) de cadera y columna lumbar⁴.

La hepatopatía asociada a la NP es una complicación grave; su prevalencia es superior en la población infantil. Se puede manifestar por la elevación de las enzimas hepáticas y la bilirrubina. Entre los factores de desarrollo de hepatopatía asociada a la NP se incluyen: coexistencia de patologías inflamatorias o infecciosas, sobrecrecimiento bacteriano y aporte incrementado de hidratos de carbono y lípidos en la NP. La falta de estímulo del tracto gastrointestinal por los nutrientes intraluminales puede favorecer la atrofia intestinal, contribuyendo igualmente a la etiopatogenia de la enfermedad. La prevención de la enfermedad hepática asociada a la NP resulta fundamental, entre las medidas disponibles se incluyen: infusión de la NP de manera cíclica (preferentemente nocturna), la prevención y el diagnóstico precoz de la sepsis y el sobrecrecimiento bacteriano y la limitación del aporte de lípidos. El tratamiento incluye: utilización de emulsiones lipídicas enriquecidas sin soja, el aporte suficiente de micronutrientes y el estímulo del aparato digestivo a través de la nutrición enteral⁴.

Las emulsiones lipídicas son un componente esencial de la NP, ya que constituyen una fuente de aporte calórico (9kcal/g) y contrarrestan la ingesta de hidratos de carbono. El ácido linoleico es un ácido graso esencial de la serie omega 6 que forma parte de las emulsiones a base de triglicéridos de cadena larga (LCT); presenta propiedades proinflamatorias e inmunosupresoras. Actualmente se ha reducido su utilización y se ha incrementado la de ácidos grasos omega 3 (ácido eicosapentaenoico, EPA y ácido docohexaenoico, DHA), con acción antiinflamatoria e inmunomoduladora. Las emulsiones que contienen una mezcla de triglicéridos derivados del aceite de oliva constituyen también una buena alternativa. La limitación del aporte de lípidos (<1g/kg/día) y la utilización de emulsiones lipídicas que incluyen ácidos grasos de la serie omega 3 pueden constituir medidas preventivas de la hepatopatía asociada a la NP¹.

Seguimiento del paciente con nutrición parenteral:

La NP puede asociar complicaciones metabólicas y relacionadas con el catéter que pueden revestir gravedad. La administración de NP debe ir acompañada de un seguimiento periódico, que incluya además la reevaluación de la indicación de NP, la necesidad de readaptación de los parámetros nutricionales y la evaluación de las posibles complicaciones derivadas de su utilización. El intervalo de tiempo comprendido entre cada revisión debe ser individualizado, pudiendo ser ampliado en pacientes que presentan estabilidad³.

Los parámetros a evaluar incluyen la monitorización periódica cada 3-6 meses del estado nutricional (peso, hidratación, balance hídrico, composición corporal) y analítico (hemoglobina, ferritina, albúmina, proteína C reactiva, electrolitos, gasometría venosa, función renal, enzimas hepáticas, glucosa). Además, se recomienda evaluar la deficiencia de vitaminas y micronutrientes al menos una vez al año. En pacientes que permanezcan con NP durante un periodo de tiempo prolongado se puede el estudio de la densidad ósea y la evaluación del metabolismo óseo cada 1-2 años³.

CONCLUSIONES

• Se recomienda el inicio de nutrición artificial cuando no se alcanzan los requerimientos nutricionales durante un periodo de tiempo superior a 5-7 días, considerando su inicio en un intervalo inferior en pacientes en riesgo de desnutrición
• La nutrición parenteral se encuentra indicada en pacientes que no pueden recibir nutrición enteral o sus aportes no resultan suficientes para cubrir los requerimientos diarios
• Entre las complicaciones relacionadas con el catéter se incluyen: oclusión, trombosis venosa e infección
• Entre las complicaciones metabólicas relacionadas con la nutrición parenteral se incluyen: hiperglucemia, hipertrigliceridemia, alteraciones electrolíticas, síndrome de realimentación, enfermedad metabólica ósea y hepatopatía asociada a la nutrición parenteral
• La selección adecuada de los pacientes que van a recibir nutrición parenteral junto con la aplicación de medidas de prevención y seguimiento periódicos reducen el riesgo de complicaciones
• Se recomienda realizar una monitorización periódica del estado nutricional (peso, hidratación, balance hídrico, composición corporal) y analítico (hemoglobina, ferritina, albúmina, proteína C reactiva, electrolitos, gasometría venosa, función renal, enzimas hepáticas, glucosa)

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