Parestesias en mujer joven

AUTORES

1. Laura Morales Blasco. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz. Zaragoza, España.
2. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Lucía Cerezo Mateu. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del CSI Carlet, Valencia, España.
4. Jorge Navarro Soriano. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector I Zaragoza, C.S Parque Goya. Zaragoza, España.
5. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente en Reumatología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Maider Corroza Laviñeta. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz. Zaragoza, España.

RESUMEN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inmunomediada, inflamatoria, desmielinizante y neurodegenerativa del sistema nervioso central (SNC), que afecta principalmente a mujeres jóvenes. Y puede estar desencadenada por factores medioambientales, infecciosos, genéticos, nutricionales… Existen diferentes formas clínicas, siendo la más frecuente la remitente recurrente (RR). Para su diagnóstico es necesaria una buena historia clínica, además de pruebas de imagen con resonancia magnética y/o estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). Existe un amplio diagnóstico diferencial, sobre todo con otras enfermedades desmielinizantes, autoinmunes, infecciosas, trastornos metabólicos y migraña con Aura.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, parestesias, migraña con aura.

ABSTRACT

Multiple sclerosis (MS) is an immune-mediated, inflammatory, demyelinating and neurodegenerative disease of the central nervous system (CNS), which mainly affects young women. It can be triggered by different factors, such as environmental, infectious, genetics or nutritional. There are different phenotypes of MS, but the most frequent is relapsing remitting MS. MS diagnosis requires a good clinical history, demonstrating typical lesions in MRI and/or study of cerebrospinal fluid. There is a wide differential diagnosis, especially with other demyelinating, autoimmune, infectious disease, metabolic disorders and even Migrain with Aura.

KEY WORDS

Multiple sclerosis, paresthesia, migraine with aura.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años con antecedentes de asma en estudio por Neumología, acude a urgencias por parestesias en EEII izquierda de 3 días de evolución. No hay traumatismo ni sobreesfuerzo previo. Afebril en todo momento. Niega situación estresante actualmente. No alteraciones en la visión ni otra sintomatología neurológica acompañante.

Revisando historia clínica electrónica, se observa analítica sanguínea de hace 5 días que es normal, destacando niveles de ácido fólico en límite inferior.

Exploración física: TA 136/85, FC 89, Tº 36.4ºC, Sat O2 98%. Consciente y orientada, normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo. Auscultación pulmonar normoventilación sin ruidos sobreañadidos. Auscultación cardíaca tonos cardíacos rítmicos sin soplos ni extratonos. Abdomen normal. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: sensibilidad algo disminuida en extremidades izquierdas en comparación con las contralaterales, resto normal.

Pruebas complementarias en urgencias:

• ECG: ritmo sinusal, PR normal, QRS estrecho, no se observan alteraciones agudas en la repolarización.
• Solicitamos nueva analítica de sangre: glucosa 86, creatinina 0.66, FG 116. Calcio, fósforo y magnesios normales. Proteínas totales en rango de normalidad. Sodio, cloro y potasio normales. Hemoglobina 13.2, no leucocitosis, plaquetas normales.

Se administró metilprednisolona 60 mg IM, con mejoría sintomática. Ante la ausencia de datos de alarma se procede al alta a domicilio con pauta de prednisona 30 mg en desayuno durante 5 días.

Vuelve a acudir a urgencias 6 días más tarde por persistencia de parestesias en extremidad inferior izquierda, que se acentúan con la deambulación o los esfuerzos. Se acompaña, además, de dolor en extremidad superior derecha y parestesias en dedos de la mano izquierda de menos de 24 horas de evolución, acompañados de peor visión por ojo izquierdo, especialmente con ambientes de poca luz. Exploración física sin cambios. Se realiza TC craneal en urgencias que resulta normal. La clínica progresa con afectación de extremidad superior derecha, pero tras 1 semana, comienza a ceder progresivamente.

Posteriormente, contacta con su médico de familia, quien, revisando antecedentes familiares, destaca prima y tía paterna con enfermedad neurológica que no recuerda la paciente, realiza interconsulta a Neurología. Recopilando la sintomatología de años previos, la paciente refiere episodios de disminución de agudeza visual alternante en ambos ojos, al despertar del sueño nocturno, que dura hasta 15 minutos, y visión de mancha negra en campo visual izquierdo. Como antecedentes oftalmológicos, destaca miopía de 4,5 dioptrías + astigmatismo en ojo izquierdo, y 4 dioptrías en ojo derecho. Exploración neurológica en consultas de Neurología:

• No se evidencian trastornos del lenguaje ni del habla. No alteraciones del campo visual por confrontación. Praxias conservadas. Pares craneales sin alteraciones. Pupilas isocóricas, normorreactivas, sin hallazgos sugestivos de Defecto pupilar aferente relativo (DPAR). No hay asimetrías faciales. No diplopía desencadenada con movimientos oculares.
• Motor. No hay trastornos de vías largas motoras. Balance muscular 5/5 en todos los grupos musculares explorados (flexoextensión de codo, cadera, rodilla, pie, aducción-abducción de hombro y caderas).
• Hipoestesia en Facio-braquio-crural izquierda leve y subjetiva. No dismetrías. Marcha conservada. Romberg negativo. Tándem posible. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Reflejos osteotendinosos (ROTs) 2/4 simétricos.

Ante las disestesias en extremidades izquierdas y oscurecimiento visual izquierdo transitorio, se solicita de forma programada una RM cerebral y de columna para despistaje de enfermedad desmielinizante, con hallazgo de: “Lesiones hiperintensas en sustancia blanca periventricular y subcortical de morfología y distribución sugestiva de Esclerosis múltiple. Sin embargo, no se aprecian lesiones infratentoriales, yuxtacorticales ni medulares ni tampoco realces con gadolinio que pudieran sustentar el diagnóstico de diseminación espacial y temporal”.

Así mismo, se realizan otras pruebas complementarias:

• Analítica de sangre con proteinograma y estudio de autoinmunidad. Hormonas tiroideas normales, ácido fólico y vitamina B12 en rango de normalidad. Función renal normal, glucosa 83, perfil hepático sin alteraciones. Vitamina D baja. No leucocitosis, Hemoglobina 13.6, VCM normal, plaquetas y VSG sin alteraciones. Inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM dentro de rangos de normalidad. Anticuerpos negativos (ANA, antimitocondriales, antimúsculo liso, anti-células parietales, anti-DNA, anti-ENA, anti-cardiolipina).
• Punción lumbar. Líquido claro, glucosa y proteínas sin alteraciones, no se observan bandas oligoclonales IgG. Lúes negativos. No se observan microorganismos por tinción de Gram.
• Serologías. IgG anti-VEBVCA y EBNA positivos, IgG CMV positivos, IgG Sarampión positivos, IgG Rubéola positivos, resto negativos (T pallidum, HBs Ag, anti HBc, anti VHC, VH 1 y 2, IgG Parotiditis).

Tras ello, la paciente acude a urgencias por cefalea hemicraneal derecha de 2 semanas de evolución, opresivo con pinchazo, no pulsátil, continuo, que no mejora tras la toma de antiinflamatorios, y que empeora con los movimientos. Además, náuseas con vómitos, fotofobia y fonofobia, con visión borrosa de campo visual derecho. A la exploración, paciente consciente, orientada, buen estado general, auscultación cardiaca y pulmonar normal. Exploración neurológica normal salvo alteración en reflejo tricipital bilateral. Se contacta con Neurología, y ante la impresión de posible estatus migrañoso se procede a tratamiento ambulatorio con prednisona 60 mg al día en pauta descendente.

En sucesivas revisiones por Neurología, la paciente refiere nuevos episodios de cefalea asociando visión borrosa en campo visual izquierdo-derecho, alternante, más sugestivo de migraña con aura. Se inicia tratamiento con amitriptilina 10 mg, y zolmitriptán en las crisis de migrañas, con lo que se consigue una disminución del número de episodios de cefalea.

DISCUSIÓN

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inmunomediada, inflamatoria, desmielinizante y neurodegenerativa del Sistema nervioso central (SNC). Se cree que se debe a varios factores como pueden ser medioambientales, infecciosos (infección por VEB), genéticos, nutricionales (déficit de vitamina D) y epigenéticos, siendo este último el que tiene un papel esencial en el debut y desarrollo de la enfermedad¹. Se trata de la causa principal de discapacidad de origen no traumático en jóvenes adultos ³.

Principalmente afecta a mujeres (70%), de las cuales, el 90% presentan los primeros síntomas antes de los 50 años. Además, algunos estudios demuestran que el gradiente mujer/hombre es mayor en las zonas con mayor incidencia de EM. Esto se debe a que en el desarrollo de la enfermedad intervienen factores epigenéticos, cambios en el estilo de vida (anticoncepción, dieta, obesidad, tabaquismo, exposición a la luz solar, déficit de vitamina D…), así como una mayor edad en el nacimiento del primer hijo, menarquia más temprana, menor número de embarazos⁴.

En cuanto a su fisiopatología, se conoce que existe una respuesta inflamatoria autoinmune, mediada por Linfocitos B y Linfocitos T helper (Th) desencadenando una producción de citocinas proinflamatorias, interleukina 1 (IL-1), interferón gamma (IFN-γ) y metaloproteasas, que lleva a una destrucción de la barrera hemato-encefálica, activación de la microglía y estrés oxidativo, permitiendo que los linfocitos Th y B migren al SNS, dando lugar a los infiltrados de las placas que caracterizan la enfermedad, debidas por lo tanto a áreas de desmielinización, inflamación y activación de la microglía, pudiendo afectar tanto a la sustancia blanca como a la sustancia gris^1,5,6,7.

Clínica de EM:

Los síntomas varían en función de la localización y gravedad de la afectación del SNC, algunos típicos son: neuritis óptica por afectación del nervio óptico (pérdida de agudeza visual monocular dolorosa), síndrome focal supratentorial por afectación de hemisferios cerebrales (diplopía, ataxia, nistagmo,, hipoestesia facial unilateral, disartria paroxística y vértigo), mielitis transversa parcial por afectación de médula espinal (mono o paraparesia, habitualmente con síntomas sensitivos y a menudo con afectación de esfínteres), oftalmoplejía internuclear por afectación de la cintilla longitudinal medial por paresia del sexto par craneal (dificultad para la mirada lateral conjugada, que cursa con diplopía no dolorosa)^2,11.

Típicamente, la forma de presentación inicial más frecuente es la de Síndrome clínico aislado, siendo éste un único brote de síntomas neurológicos compatibles, en ausencia de fiebre, infección o encefalopatía. Posteriormente puede convertirse en EM Remitente Recurrente (RR), caracterizada por brotes de más de 24 horas de duración, separados por al menos 1 mes, causados por una nueva lesión o reactivación de una ya existente. Habitualmente se siguen de una recuperación entre brotes, pero en algunos pacientes puede persistir clínica residual. Así mismo, es importante diferenciar de los pseudobrotes, de duración menor a 24 horas y debida a otras causas como las infecciones^{2,3,5,6,10,11}.

Otra forma de presentación menos frecuente es la primariamente progresiva (aquella en la que existe un deterioro continuo insidioso durante al menos 1 año desde el inicio de la enfermedad, causado por la pérdida neuroaxonal en la sustancia blanca y gris), o secundariamente progresiva, como ocurre en las formas recurrentes por el acúmulo de discapacidad residual tras los brotes^2,3,6,11.

Así mismo, podemos diferenciar entre actividad de enfermedad, definida como la inflamación aguda, en forma de recaída clínica o nueva lesión que capte gadolinio en RM T2 en el último año, y progresión, definida como la discapacidad acumulada, producto de la pérdida de axones y de sustancia gris y blanca. Tanto la actividad como la progresión, puede ocurrir de forma simultánea en los tipos que veremos a continuación^1,5.

Diagnóstico de EM:

El diagnóstico de EM se basa en los Criterios de McDonald de 2017, siendo estos una combinación de criterios clínicos y radiológicos, así como estudios de laboratorio, que permitan establecer una diseminación en tiempo y espacio. Ante la sospecha clínica, las pruebas complementarias más usadas son la Resonancia Magnética (RM) y el análisis del Líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante punción lumbar^2,3,8.

La RM con gadolinio es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de EM, ya que nos permite demostrar lesiones en el SNC, reflejando áreas de desmielinización (tanto en sustancia gris como blanca), inflamación y reacción de la glía. También permite establecer un pronóstico de progresión de Síndrome clínico aislado a EM. El riesgo de un segundo brotes es más del 20% si no existían lesiones en la RM, y de un 80% en el caso de que sí existieran lesiones en la RM^5,7.

La diseminación en espacio hace referencia a la presencia de 1 o más lesiones hiperintensas en T2 en 2 o más de las 4 localizaciones típicas: periventricular, cortical o yuxtacortical, infratentorial y médula espinal; o nuevo brote con síntomas neurológicos diferentes causados por lesiones en distinta localización^3,8.

Mientras que la diseminación en tiempo supone la presencia simultánea de lesiones con diferente captación del contraste según sean agudas o crónicas, siendo las agudas las que captarán más gadolinio y, por lo tanto, más hiperintensas; o aparición de nuevas lesiones captantes de gadolinio en RM; o varios brotes de síntomas neurológicos compatibles^3,8.

Se puede realizar punción lumbar en aquellos casos en los que la clínica y la RM sea insuficiente para el diagnóstico de EM y en las formas primariamente progresivas. En ella podremos observar una pleocitosis a expensas de monocitos, y altos niveles de IgG (bandas oligoclonales), que reflejan una respuesta inmune a activada por linfocitos B en el SNC que conlleva a una producción intratecal de anticuerpos. Tiene una alta sensibilidad, y aunque su determinación no sea obligatoria para el diagnóstico de EM, están presentes en más del 90% de los pacientes con la enfermedad, y puede sustituir a la RM en pacientes con Síndrome clínico aislado, ya que es un factor predictor de un segundo brote^3,7,8,9.

Los potenciales evocados permiten evaluar tanto la vía aferente como eferente del SNC. Otras pruebas complementarias: analítica sanguínea para descartar otras causas, con niveles de vitamina D, serologías con determinación de VEB y otras infecciones^3,8.

Diagnóstico diferencial:

Principalmente debemos hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades del SNC ^9,11,12.

• Enfermedades inflamatorias desmielinizantes como la Neuromielitis óptica o Síndrome de Devic.
• Enfermedades inflamatorias no desmielinizantes como el Lupus neuropsiquiátrico, Síndrome antifosfolípido, Síndrome de Sjogren, Vasculitis ANCA como Granulomatosis de Wegener, Enfermedad de Behçet, o Neurosarcoidosis.
• Síndromes paraneoplásicos, sobre todo la degeneración cerebelosa paraneoplásica, mielitis paraneoplásica y retinopatías asociadas a melanoma.
• Enfermedades infecciosas. Enfermedad de Lyme, Infección por VIH, Neurosífilis, Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Trastornos metabólicos.
• Migraña con aura, que se detalla a continuación.

Esclerosis múltiple y migraña:

La migraña con aura puede ser confundida con EM. Ambas afectan predominantemente a pacientes jóvenes, sobre todo mujeres. El aura comprende un conjunto de síntomas neurológicos transitorios, entre 5-60 minutos, que aparecen antes y/o durante la cefalea característica de la migraña, que suele ser unilateral, pulsátil, de entre 4-72 horas de duración. Puede estar acompañada, además, de otros síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia. En muchas ocasiones está desencadenado por algún factor precipitante como puede ser el estrés, algunos alimentos, alteraciones hormonales, falta de sueño… Los síntomas del aura pueden ser visuales (fotopsias, escotomas, discromatopsias…), sensitivos, motores, alteraciones del lenguaje… Para diferenciarla de la EM, es necesario una detallada historia clínica, de forma que, en la migraña con aura veremos antecedentes de episodios de cefaleas recurrentes con síntomas neurológicos asociados, mientras que, en la EM, los síntomas neurológicos pueden persistir incluso durante semanas, normalmente con recuperación completa entre episodios (característico de la forma remitente recurrente). En el caso de migraña, la RM puede ser normal, o mostrar algunas áreas de hiperintensidad inespecíficas, al contrario que en la EM, en la que veremos lesiones desmielinizantes en localizaciones típicas¹³.

Muchos estudios han demostrado un incremento en la prevalencia de migraña en pacientes con EM. Algunos estudios demuestran que la migraña puede ser un síntoma inicial de EM, y que, en algunos casos, un brote de EM puede empeorar la cefalea en pacientes con antecedentes de migrañas¹³.

La relación entre EM y migraña todavía no está clara, pero existen diferentes hipótesis, generalmente lo atribuyen a una predisposición proinflamatoria, en la que desencadenantes como infecciones virales u otros, puede conllevar a la producción de linfocitos T o B autorreactivos en sangre periférica, capaces de pasar al SNC en determinadas circunstancias como en crisis de migraña en las que existe una disfunción de la barrera hematoencefálica, por lo que tras sucesivas sensibilizaciones con las proteínas de la mielina, resultará en una cascada inflamatoria y finalmente en desmielinización y pérdida axonal¹³.

Tratamiento de EM:

Gracias al progreso en el conocimiento sobre la fisiopatología de la enfermedad, ha habido un gran avance en el tratamiento de la EM, sobre todo de la forma remitente recurrente. Podemos dividir el tratamiento de la EM en 2 apartados^1,2,3,5:

1. Tratamiento del brote. Se basa principalmente en los corticoides, como metilprednisolona 1g al día, durante 3 días, ya que ayudan a disminuir la duración de los brotes, pero no modifican el curso de la enfermedad. En caso de pseudorecaída, el tratamiento debe ser el de la causa desencadenante.
2. Tratamientos modificadores de enfermedad, son aquellos que, mediante la supresión o modificación del sistema inmunitario, desempeñan una función antinflamatoria principalmente en la fase recurrente, y consiguen reducir el número de recaídas, lesiones en RM e incluso el grado de discapacidad. Están aprobados para el tratamiento de síndrome clínico aislado, EM RR, y las formas de EM progresivas activas. Algunos de los fármacos empleados son el Interferón beta, Acetato de glatinamer, natalizumab, dimetil fumarato, siponimod, ocrelizumab.
3. Tratamiento sintomático de la discapacidad producida por la enfermedad.

A pesar de todos los avances en el campo del tratamiento de la EM, no existe todavía ningún fármaco que potencie la remielinización, pero sí que existen numerosos estudios e investigaciones en su búsqueda^1,2,3,5.

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