AUTORES
- Coraima Pascual Pérez. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Alba Lucía Bernad Ansó. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Paula Aizpiolea Martínez. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Laura Acero Cajo. Médico Interno Residente de Medicina Interna. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Álvaro Mayordomo Ruiz. Médico Interno Residente de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Sonia Cantín Blázquez. Facultativo Especialista Cirugía General y del Aparato Digestivo. Unidad Cirugía Esofagogástrica y Sarcomas, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La acalasia es un trastorno motor esofágico primario caracterizado por la ausencia de peristaltismo esofágico y la alteración en la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Aunque se trata de una enfermedad poco frecuente, puede producir un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes, siendo la disfagia el síntoma más frecuente.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y se confirma mediante pruebas complementarias, fundamentalmente la manometría esofágica de alta resolución, considerada el método diagnóstico de referencia. Otras pruebas, como la endoscopia digestiva alta y el esofagograma con bario, permiten descartar causas mecánicas de disfagia y valorar las alteraciones anatómicas asociadas.
El tratamiento está dirigido a disminuir la presión del esfínter esofágico inferior con el objetivo de facilitar el vaciamiento esofágico y mejorar la sintomatología. En la actualidad existen diferentes estrategias terapéuticas para lograr este objetivo, entre las que destacan la inyección endoscópica de toxina botulínica, la dilatación neumática, la miotomía laparoscópica de Heller y la miotomía endoscópica peroral (POEM).
La selección del tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta diversos factores clínicos y fisiopatológicos, como la edad del paciente, el subtipo manométrico de acalasia según la clasificación de Chicago, el grado de dilatación esofágica, la comorbilidad asociada y la experiencia del centro en las diferentes técnicas terapéuticas.
El objetivo del presente trabajo es realizar una actualización sobre las principales opciones terapéuticas disponibles en el manejo de la acalasia y analizar la evidencia científica actual respecto a la elección del tratamiento inicial más adecuado.
PALABRAS CLAVE
Acalasia del esófago, trastornos de deglución, manometría, miotomía.
ABSTRACT
Achalasia is a primary esophageal motility disorder characterized by the absence of esophageal peristalsis and impaired relaxation of the lower esophageal sphincter (LES). Although it is a rare disease, it can have a significant impact on patients’ quality of life, with dysphagia being the most frequent symptom.
The diagnosis is based on clinical suspicion and is confirmed by complementary tests, primarily high-resolution esophageal manometry, which is considered the diagnostic gold standard. Other tests, such as upper gastrointestinal endoscopy and barium esophagography, allow the exclusion of mechanical causes of dysphagia and help assess associated anatomical abnormalities.
Treatment is aimed at reducing the pressure of the lower esophageal sphincter in order to facilitate esophageal emptying and improve symptoms. Currently, several therapeutic strategies are available to achieve this goal, including endoscopic injection of botulinum toxin, pneumatic dilation, laparoscopic Heller myotomy, and peroral endoscopic myotomy (POEM).
The selection of treatment should be individualized, taking into account various clinical and pathophysiological factors, such as the patient’s age, the manometric subtype of achalasia according to the Chicago classification, the degree of esophageal dilation, associated comorbidities, and the center’s experience with the different therapeutic techniques.
The aim of this paper is to provide an update on the main therapeutic options currently available for the management of achalasia and to analyze the current scientific evidence regarding the most appropriate choice of initial treatment.
KEY WORDS
Esophageal achalasia, deglutition disorders, manometry, myotomy.
DESARROLLO DEL TEMA
La acalasia es un trastorno motor esofágico primario caracterizado por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico y la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) tras la deglución. Esta alteración se asocia a la degeneración de las neuronas inhibitorias del plexo mientérico de Auerbach, lo que provoca un predominio de la actividad colinérgica y un aumento del tono basal del EEI1.
Se trata de una enfermedad poco frecuente, con una incidencia estimada de 1 a 2 casos por cada 100.000 habitantes al año. Afecta por igual a hombres y mujeres y suele diagnosticarse entre la tercera y la sexta década de la vida1.
El síntoma más característico es la disfagia tanto para sólidos como para líquidos, que suele progresar de forma gradual. Otros síntomas frecuentes incluyen regurgitación de alimentos, dolor torácico retroesternal y pérdida de peso. En fases avanzadas puede aparecer dilatación esofágica significativa, conocida como megaesófago1.
Actualmente no existe un tratamiento curativo para la acalasia. Todas las estrategias terapéuticas disponibles están dirigidas a disminuir la presión del esfínter esofágico inferior para facilitar el paso del alimento hacia el estómago y mejorar los síntomas del paciente1-5.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de la acalasia se basa en la sospecha clínica y se confirma mediante diferentes pruebas complementarias.
La endoscopia digestiva alta constituye una prueba fundamental para descartar causas mecánicas de disfagia, como tumores o estenosis esofágicas. En algunos casos puede observarse un esófago dilatado con retención de restos alimentarios o dificultad para atravesar la unión esofagogástrica1.
El esofagograma con bario permite valorar la morfología del esófago y el vaciamiento esofágico. El hallazgo radiológico más característico es el estrechamiento distal del esófago con aspecto en “pico de pájaro”, asociado a dilatación del cuerpo esofágico1.
La manometría esofágica de alta resolución es el método diagnóstico de referencia, ya que permite evaluar de forma precisa la motilidad esofágica y la relajación del esfínter esofágico inferior. Además, permite clasificar la acalasia según la Chicago Classification version 4.0 en tres subtipos principales: tipo I (acalasia clásica), tipo II (con presurización panesofágica) y tipo III (acalasia espástica)2.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
El objetivo del tratamiento es reducir la presión del esfínter esofágico inferior para facilitar el vaciamiento esofágico y mejorar la sintomatología1-5.
Los objetivos terapéuticos fundamentales son:
- Disminuir la presión del esfínter esofágico inferior.
- Mejorar el paso del bolo alimenticio hacia el estómago.
- Aliviar los síntomas, especialmente la disfagia.
- Prevenir complicaciones como la aspiración o la desnutrición.
OPCIONES TERAPÉUTICAS:
Toxina botulínica:
La inyección endoscópica de toxina botulínica produce una inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas del esfínter esofágico inferior, lo que genera una relajación transitoria del mismo.
Aunque se trata de un procedimiento sencillo y mínimamente invasivo, su eficacia es limitada en el tiempo. La respuesta clínica inicial puede alcanzar aproximadamente el 70 %, pero disminuye progresivamente durante el primer año. Por este motivo, se reserva principalmente para pacientes de edad avanzada o con alto riesgo quirúrgico1.
Dilatación neumática:
La dilatación neumática consiste en la dilatación endoscópica del esfínter esofágico inferior mediante un balón neumático de gran calibre. Este procedimiento produce una disrupción mecánica controlada de las fibras musculares del esfínter, lo que reduce su presión basal.
La eficacia clínica de la dilatación neumática oscila entre el 50 % y el 90 %, dependiendo del tamaño del balón utilizado y de las características del paciente. La complicación más grave es la perforación esofágica, aunque su incidencia es baja1.
Miotomía laparoscópica de Heller:
La miotomía de Heller es considerada el tratamiento quirúrgico clásico de la acalasia. Consiste en la sección de las fibras musculares del esfínter esofágico inferior mediante abordaje laparoscópico, generalmente asociada a una funduplicatura parcial para prevenir el reflujo gastroesofágico.
Esta técnica presenta tasas de éxito superiores al 90 % y resultados duraderos a largo plazo, con una baja tasa de complicaciones en centros con experiencia1.
Miotomía endoscópica peroral (POEM):
La miotomía endoscópica peroral (POEM) es una técnica endoscópica avanzada que consiste en la creación de un túnel submucoso en el esófago para realizar la sección de las fibras musculares del esfínter esofágico inferior.
Los resultados clínicos son comparables a los obtenidos con la miotomía de Heller, con tasas de éxito superiores al 90 %. Sin embargo, diversos estudios han demostrado una mayor incidencia de reflujo gastroesofágico tras este procedimiento¹.
Esofaguectomía:
La esofaguectomía se reserva para casos avanzados de acalasia con megaesófago o esófago sigmoideo en los que han fracasado las terapias convencionales. Se trata de una cirugía compleja asociada a una mayor morbilidad, por lo que solo se indica en pacientes seleccionados 1.
DISCUSIÓN
En la actualidad, las opciones terapéuticas más utilizadas para el tratamiento inicial de la acalasia son la dilatación neumática, la miotomía laparoscópica de Heller y la miotomía endoscópica peroral (POEM)1,5.
Diversos estudios han demostrado que la miotomía de Heller y el POEM presentan tasas de eficacia similares a medio plazo. Sin embargo, la POEM se asocia a una mayor incidencia de reflujo gastroesofágico postoperatorio3,4.
Las guías de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) destacan que la elección del tratamiento debe individualizarse en función del subtipo manométrico de acalasia según la clasificación de Chicago2. En los pacientes con acalasia tipo I y II, la POEM y la miotomía de Heller muestran una eficacia clínica comparable. La principal diferencia entre ambas técnicas radica en el manejo del reflujo gastroesofágico: tras la POEM suele requerirse tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, mientras que la miotomía de Heller se asocia habitualmente a una funduplicatura parcial, lo que puede traducirse en un control global del reflujo similar entre ambas estrategias. En cambio, en la acalasia tipo III, la POEM se considera la técnica preferente, ya que permite realizar una miotomía más extensa y adaptada al segmento espástico del esófago, lo que se asocia a mejores resultados clínicos según la evidencia disponible y metaanálisis5.
Frente a la dilatación neumática, la POEM ofrece una mayor eficacia y durabilidad del efecto terapéutico, aunque la dilatación sigue siendo una alternativa válida en pacientes de edad avanzada, frágiles o con contraindicación para anestesia general1,5.
CONCLUSIÓN
En resumen, aunque en la actualidad no existe un tratamiento capaz de restaurar la motilidad esofágica normal, las diferentes estrategias terapéuticas disponibles permiten disminuir la presión del esfínter esofágico inferior, favorecer el vaciamiento esofágico y mejorar la sintomatología. Entre las principales opciones terapéuticas se encuentran la dilatación neumática, la miotomía laparoscópica de Heller y la miotomía endoscópica peroral (POEM), todas ellas asociadas a altas tasas de eficacia clínica.
La evidencia científica disponible sugiere que la elección del tratamiento inicial debe individualizarse en función del subtipo manométrico de acalasia y de la experiencia del centro, siendo la POEM una opción terapéutica particularmente eficaz en pacientes con acalasia tipo III.
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