Síndrome confusional hipoactivo como manifestación de estatus epiléptico no convulsivo: a propósito de un caso

AUTORES

1. Laura Acero Cajo. Médico Interno Residente de Medicina Interna. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza, España.
2. Coraima Pascual Pérez. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Paula Aizpiolea Martínez. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Álvaro Mayordomo Ruiz. Médico Interno Residente de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Alba Lucía Bernad Ansó. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Pablo Sampietro Buil. Médico Interno Residente de Medicina Interna. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

El delirium es un trastorno neuropsiquiátrico frecuente y grave en adultos mayores hospitalizados, caracterizado por alteraciones agudas y fluctuantes de la atención y la conciencia. El subtipo hipoactivo es el más prevalente y, a su vez, el más difícil de reconocer, lo que favorece retrasos diagnósticos y empeora el pronóstico. Entre sus múltiples causas, el estatus epiléptico no convulsivo (EENC) constituye una etiología poco sospechada que puede presentarse como un síndrome confusional aislado. Se presenta el caso de una paciente de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica que ingresó por diverticulitis aguda complicada. Tras una evolución inicial favorable bajo tratamiento antibiótico, desarrolló un síndrome confusional agudo hipoactivo con bradipsiquia y desorientación, sin alteraciones metabólicas ni hallazgos en neuroimagen. Ante la persistencia del cuadro se realizó electroencefalograma, que evidenció actividad irritativa bilateral compatible con EENC. El inicio de tratamiento con levetiracetam produjo una mejoría progresiva del estado cognitivo y resolución completa del delirium. Este caso resalta la complejidad diagnóstica del delirium hipoactivo y la necesidad de considerar el EENC en el diagnóstico diferencial de la alteración aguda del estado mental en pacientes ancianos, especialmente en presencia de factores predisponentes como insuficiencia renal o exposición a fármacos potencialmente neurotóxicos. La realización precoz de electroencefalograma permite establecer el diagnóstico y orientar un tratamiento etiológico, mejorando el pronóstico clínico.

KEY WORDS

Delirium, status epilepticus, electroencephalography, aged, diagnosis, differential.

ABSTRACT

Delirium is a common and serious neuropsychiatric disorder among hospitalized older adults, characterized by acute and fluctuating disturbances in attention and awareness. The hypoactive subtype is the most prevalent yet frequently underrecognized, leading to diagnostic delays and poorer outcomes. Among its diverse etiologies, nonconvulsive status epilepticus (NCSE) represents an uncommon but critical cause that may manifest as isolated acute confusion. We report the case of an 82-year-old woman with hypertension and chronic kidney disease admitted for complicated diverticulitis. After initial clinical improvement with antibiotic therapy, she developed hypoactive delirium characterized by bradypsychia and disorientation, without metabolic abnormalities or neuroimaging findings. Due to persistent symptoms, electroencephalography was performed and revealed bilateral irritative activity consistent with NCSE. Initiation of levetiracetam resulted in progressive cognitive recovery and complete resolution of delirium. This case highlights the diagnostic complexity of hypoactive delirium and underscores the importance of considering NCSE in the differential diagnosis of acute mental status changes in elderly patients, particularly in the presence of predisposing factors such as renal impairment or exposure to potentially neurotoxic medications. Early electroencephalographic evaluation enables accurate diagnosis and targeted therapy, ultimately improving clinical outcomes.

PALABRAS CLAVE

Delirio, estatus epiléptico, electroencefalografía, anciano, diagnóstico diferencial.

INTRODUCCIÓN

El delirium, o síndrome confusional agudo, es un trastorno neuropsiquiátrico común y grave en los adultos mayores, caracterizado por una alteración aguda y fluctuante de la atención, la conciencia y la cognición^1,2. Esta entidad representa un desafío mayor para los sistemas de salud debido a su elevada prevalencia en la población geriátrica hospitalizada, la cual se estima en aproximadamente uno de cada cuatro pacientes mayores ingresados en unidades médicas³. Diversos estudios sitúan la prevalencia en el hospital general en torno al 21,2% en personas de 65 años o más, aunque esta cifra puede alcanzar hasta el 60% en adultos mayores durante su estancia hospitalaria dependiendo de su fragilidad basal^3,4. La incidencia es particularmente notable en subgrupos específicos: un tercio de los pacientes mayores de 70 años en unidades de medicina interna y hasta el 50% de los ancianos en áreas quirúrgicas presentan cuadros de delirium⁵. Asimismo, se calcula que cerca del 15% de los pacientes ancianos ya presentan síntomas de este síndrome en el momento de su admisión a través de los servicios de urgencias⁶.

El delirium en el anciano es un marcador crítico de vulnerabilidad cerebral y se asocia de forma independiente con resultados clínicos adversos, incluyendo un aumento de la mortalidad intrahospitalaria, estancias prolongadas, deterioro funcional persistente y una mayor probabilidad de institucionalización posterior³.

Desde una perspectiva clínica, el delirium se clasifica según la actividad psicomotora en tres subtipos: hiperactivo, hipoactivo y mixto^5,7. El subtipo hipoactivo es el más frecuente en la práctica clínica, afectando hasta al 89% de los pacientes con delirium en entornos críticos, pero es paradójicamente el más difícil de identificar^5,7. Se manifiesta típicamente por una disminución del estado de alerta, letargo, movimientos lentos, habla escasa o lenta y apatía⁷. Debido a su presentación sutil y «silenciosa», este fenotipo suele pasar desapercibido para el personal sanitario o es erróneamente diagnosticado como depresión o fatiga, lo que retrasa la identificación de las causas orgánicas subyacentes y empeora el pronóstico del paciente⁸.

La etiología del delirium es de naturaleza multifactorial, resultado de una interacción compleja entre la vulnerabilidad basal del paciente (factores predisponentes como la edad avanzada, demencia o fragilidad) y agresiones agudas (factores precipitantes como infecciones, fármacos, cirugía o trastornos metabólicos)⁵. Dentro de las causas neurológicas precipitantes de delirium, las convulsiones y, específicamente, el estatus epiléptico no convulsivo (EENC), representan una entidad crítica que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de cualquier alteración aguda del estado mental⁷.

El estatus epiléptico no convulsivo se caracteriza por una actividad convulsiva electrográfica prolongada que se manifiesta clínicamente como un estado confusional o alteración de la conciencia, sin las manifestaciones motoras tónicas o clónicas habituales⁷. Esta condición puede mimetizar perfectamente un cuadro de delirium hipoactivo, presentando al paciente como alguien retraído, mínimamente reactivo y desorientado. La falta de reconocimiento de este fenómeno puede llevar a un daño neuronal irreversible por excitotoxicidad mediada por glutamato y estrés oxidativo, lo que subraya la necesidad de una sospecha clínica elevada y el uso precoz de herramientas diagnósticas como el electroencefalograma (EEG)⁷.

A pesar de la existencia de herramientas de cribado validadas y rápidas, como el Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) o la Nursing Delirium-Screening Scale (NU-DESC), el diagnóstico del delirium y sus causas sigue siendo un reto en la práctica diaria⁹. El retraso en la identificación del EENC como causa de un síndrome confusional hipoactivo conlleva un aumento de la morbimortalidad intrahospitalaria y del riesgo de institucionalización posterior^5,6.

El presente trabajo tiene como objetivo presentar el caso clínico de un paciente adulto que desarrolló un síndrome confusional hipoactivo como manifestación única de un estatus epiléptico no convulsivo. A través de este caso, se pretende destacar la importancia de integrar la vigilancia neurológica avanzada y el cribado sistemático para diferenciar el delirium de otros mímicos neurológicos graves, optimizando así la intervención terapéutica precoz y los resultados en salud de esta vulnerable población.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica estadio III secundaria a nefroangioesclerosis, independiente para las actividades básicas de la vida diaria y sin deterioro cognitivo previo.

Acudió a Urgencias por síndrome febril con tiritona, dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda y deterioro del estado general. A la exploración se encontraba hemodinámicamente estable, febril (38,8 ºC) y con dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca izquierda, sin signos de abdomen agudo.

La analítica mostró leucocitosis con neutrofilia, elevación de proteína C reactiva (158 mg/L) y empeoramiento de la función renal (creatinina 2,7 mg/dL). La tomografía computarizada (TC) abdominopélvica evidenció diverticulitis sigmoidea complicada con colecciones perisigmoideas.

Ingresó en planta con tratamiento conservador (dieta absoluta y antibioterapia con piperacilina-tazobactam), aislándose en hemocultivos Escherichia coli y Streptococcus anginosus, sensibles al tratamiento instaurado. Tras mejoría inicial, presentó recaída clínica con fiebre y dolor abdominal que motivó intensificación antibiótica con imipenem ajustado a función renal, con nueva mejoría clínica y radiológica.

En la tercera semana de ingreso desarrolló síndrome confusional agudo hipoactivo, caracterizado por bradipsiquia, desorientación temporoespacial y fluctuación del nivel de consciencia, cumpliendo criterios CAM. La paciente se encontraba afebril, hemodinámicamente estable y sin alteraciones metabólicas ni focalidad neurológica. La TC craneal no mostró hallazgos patológicos.

Ante la persistencia del cuadro se realizó electroencefalograma, que evidenció trazado lento de moderado voltaje con abundantes brotes irritativos bilaterales de predominio frontotempororrolándico, compatible con estatus epiléptico no convulsivo.

Tras el diagnóstico se inició tratamiento antiepiléptico con levetiracetam, observándose mejoría progresiva del nivel de consciencia y de la desorientación en los días posteriores, con resolución completa del síndrome confusional. La paciente continuó evolución favorable hasta el alta hospitalaria.

DISCUSIÓN

El caso clínico presentado ilustra la complejidad diagnóstica del delirium hipoactivo en el adulto mayor y su estrecha relación con entidades neurológicas graves como el estatus epiléptico no convulsivo (EENC). A pesar de ser el subtipo motor más prevalente, afectando a la mayoría de los pacientes con delirium en entornos hospitalarios, el fenotipo hipoactivo es frecuentemente infradiagnosticado debido a su presentación clínica sutil y «silenciosa»^5,8. En este paciente, la bradipsiquia y la fluctuación del nivel de conciencia fueron correctamente identificadas mediante la herramienta CAM, considerada el estándar de oro por su alta sensibilidad (94-100%) y especificidad (90-95%)^4,5.

La etiología del delirium es inherentemente multifactorial, resultando de la interacción entre una vulnerabilidad basal elevada y factores precipitantes agudos^5,6. En este caso, la edad avanzada (82 años) y la insuficiencia renal crónica actuaron como factores predisponentes críticos^5,6. La literatura señala que la insuficiencia renal no solo es un factor de riesgo per se, sino que altera la farmacocinética de medicamentos potencialmente deliriogénicos y neurotóxicos¹⁰.

Un aspecto central en la discusión de este caso es el papel de los carbapenémicos, específicamente el imipenem, como factor precipitante del EENC. Las fuentes advierten que los carbapenémicos poseen un potencial proconvulsivo documentado, asociado a su similitud estructural con el neurotransmisor GABA, lo que les permite actuar como antagonistas de los receptores GABAérgicos, induciendo hiperexcitabilidad neuronal¹⁰. El imipenem, en particular, presenta un riesgo de convulsiones mayor (hasta el 6%) en comparación con otros antibióticos, riesgo que se incrementa significativamente cuando la dosis no se ajusta con precisión a la función renal o el peso del paciente¹⁰. Aunque en este caso la dosis fue ajustada, la acumulación del fármaco o sus metabolitos en un cerebro vulnerable pudo haber desencadenado la actividad epiléptica electrográfica manifestada como delirium hipoactivo¹⁰.

El diagnóstico diferencial del delirium hipoactivo es amplio e incluye frecuentemente la depresión^7,8. Sin embargo, la persistencia del cuadro y la falta de respuesta a medidas generales obligaron a considerar causas neurológicas⁷. El EENC debe sospecharse en cualquier paciente con alteración aguda y persistente del estado mental sin una causa metabólica clara⁷. El electroencefalograma (EEG) resultó ser la herramienta diagnóstica definitiva, mostrando los brotes irritativos característicos que permitieron diferenciar el delirium puramente orgánico de un estatus epiléptico.

Finalmente, el manejo exitoso con levetiracetam subraya la importancia de un tratamiento dirigido a la causa subyacente⁷. A diferencia de los antipsicóticos, que a menudo se usan para el control sintomático del delirium pero que no alteran el curso del síndrome y pueden incluso exacerbar la letargia en el subtipo hipoactivo, la terapia antiepiléptica resolvió la causa fisiopatológica primaria en este paciente⁴.

CONCLUSIONES

1. El delirium hipoactivo representa un desafío clínico mayor en la población geriátrica. Su detección sistemática mediante herramientas validadas como el CAM es imprescindible para evitar el retraso diagnóstico y el aumento de la morbimortalidad.

2. El estatus epiléptico no convulsivo debe integrarse siempre en el diagnóstico diferencial del delirium hipoactivo, especialmente cuando existen factores de riesgo neurológico o exposición a fármacos con potencial neurotóxico.

3. Existe una clara asociación entre el uso de carbapenémicos (especialmente imipenem) y la aparición de eventos epilépticos en pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda una vigilancia neurológica estrecha y un ajuste posológico riguroso en estos pacientes para mitigar el riesgo de toxicidad del sistema nervioso central.

4. La realización precoz de un EEG ante un cuadro de confusión aguda persistente es determinante para identificar el EENC, permitiendo una transición de un manejo puramente sintomático a un tratamiento etiológico eficaz, lo que optimiza el pronóstico funcional y la recuperación del paciente.

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