AUTORES
- Pedro Olivera. F.E.A Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
- Pablo Trincado Cobos. Médico Interno Residente del Servicio de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Rubén Carramiñana Nuño. Médico Interno Residente del servicio de Cirugía General. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. España.
- Ana Romeo Aparicio. Médico Interno Residente del servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
- Celia Queipo Menéndez. Médico Interno Residente de Ginecología y Obstetricia del Hospital Miguel Servet de Zaragoza. España.
- Andrea Millán Mateos. Médico Interno Residente del servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. España.
RESUMEN
El ictus o accidente cerebrovascular constituye una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, siendo la segunda causa de muerte y la principal causa de discapacidad permanente en el adulto. Aunque su incidencia aumenta con la edad, aproximadamente el 10% de los casos ocurre en pacientes menores de 50 años, grupo en el que se incluyen las mujeres gestantes. Durante el embarazo y el puerperio se producen cambios fisiológicos que favorecen un estado de hipercoagulabilidad y alteraciones hemodinámicas que incrementan el riesgo de eventos cerebrovasculares. Objetivo: Revisar la epidemiología, los principales mecanismos fisiopatológicos, las herramientas diagnósticas y las estrategias terapéuticas del ictus en la gestación, así como destacar las particularidades de su manejo clínico en este contexto. Desarrollo: El ictus asociado al embarazo presenta una incidencia aproximada de 1,5 casos por cada 10.000 gestaciones, con un incremento significativo durante el tercer trimestre y, especialmente, en el puerperio inmediato. Puede clasificarse en ictus isquémico o hemorrágico, siendo este último relativamente más frecuente en gestantes que en la población general. El diagnóstico precoz, basado en la valoración clínica y en pruebas de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética, resulta fundamental para instaurar un tratamiento específico. En el ictus isquémico, la fibrinólisis intravenosa y la trombectomía mecánica constituyen opciones terapéuticas en pacientes seleccionadas, mientras que el manejo del ictus hemorrágico se basa
fundamentalmente en medidas de soporte y, en determinados casos, tratamiento neuroquirúrgico. Conclusiones: El ictus durante la gestación constituye una urgencia médica que requiere un diagnóstico rápido y un abordaje multidisciplinar. La identificación precoz del tipo de ictus y la instauración de un tratamiento adecuado permiten mejorar de forma significativa el pronóstico materno y reducir las secuelas neurológicas.
PALABRAS CLAVE
Ictus, embarazo, terapia trombolítica, trombectomía, periodo posparto.
ABSTRACT
Stroke is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide, representing the second leading cause of death and the main cause of permanent disability in adults. Although its incidence increases with age, approximately 10% of cases occur in patients under 50 years of age, a group that includes pregnant women. During pregnancy and the puerperium, physiological changes occur that promote a hypercoagulable state and hemodynamic alterations, increasing the risk of cerebrovascular events. Objective: To review the epidemiology, main pathophysiological mechanisms, diagnostic tools, and therapeutic strategies of stroke during pregnancy, as well as to highlight the particular aspects of its clinical management in this context. Development: Pregnancy-associated stroke has an estimated incidence of approximately 1.5 cases per 10,000 pregnancies, with a significant increase during the third trimester and particularly in the immediate postpartum period. Stroke may be classified as ischemic or hemorrhagic, with the latter being relatively more frequent in pregnant women than in the general population. Early diagnosis, based on clinical assessment and imaging techniques such as computed tomography or magnetic resonance imaging, is essential to initiate specific treatment. In ischemic stroke, intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy are therapeutic options in selected patients, whereas the management of hemorrhagic stroke is mainly based on supportive measures and, in certain cases, neurosurgical treatment. Conclusions: Stroke during pregnancy represents a medical emergency that requires rapid diagnosis and a multidisciplinary approach. Early identification of the type of stroke and the prompt initiation of appropriate treatment can significantly improve maternal prognosis and reduce neurological sequelae.
KEY WORDS
Stroke, pregnancy, thrombolytic therapy, thrombectomy, postpartum period.
DESARROLLO DEL TEMA
El objetivo de este artículo monográfico es actualizar el conocimiento sobre el ictus durante la gestación mediante la revisión de su epidemiología, clasificación y factores de riesgo, así como analizar las principales herramientas diagnósticas y las opciones terapéuticas disponibles. Asimismo, se pretende destacar la importancia del diagnóstico precoz y del abordaje multidisciplinar en la atención de estas pacientes.
El ictus o accidente cerebrovascular se define como la aparición súbita de un déficit neurológico focal o global secundario a una alteración del flujo sanguíneo cerebral, producida por la oclusión o la rotura de un vaso intracraneal. Se trata de una patología neurológica de gran relevancia clínica debido a su elevada morbimortalidad y a las importantes secuelas funcionales que puede ocasionar1,2.
Aunque tradicionalmente se ha considerado una enfermedad propia de edades avanzadas, un porcentaje significativo de los casos ocurre en pacientes jóvenes. En este grupo poblacional, el embarazo constituye un periodo de especial vulnerabilidad debido a los cambios fisiológicos que se producen durante la gestación3,4.
Entre dichas modificaciones destacan el incremento de múltiples factores de coagulación, la reducción de la actividad fibrinolítica y las alteraciones hemodinámicas propias del embarazo, factores que contribuyen a un estado protrombótico3,5. Asimismo, determinadas complicaciones obstétricas, como la preeclampsia o la eclampsia, pueden incrementar de forma significativa el riesgo de eventos cerebrovasculares3,5.
La incidencia de ictus en la gestación se sitúa aproximadamente en 1,5 casos por cada 10.000 embarazos, aumentando de forma notable durante el tercer trimestre y alcanzando su máxima frecuencia en el puerperio inmediato, periodo en el que se concentra más de la mitad de los casos descritos3,4.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:
El ictus constituye la segunda causa de mortalidad a nivel mundial y la principal causa de discapacidad permanente en el adulto2,5. En mujeres jóvenes, el embarazo representa un periodo de especial susceptibilidad debido a los cambios fisiológicos que se producen en el sistema cardiovascular y en la hemostasia3,4.
Durante la gestación se desarrolla un estado de hipercoagulabilidad caracterizado por el incremento de diversos factores de coagulación, entre ellos los factores V, VII, VIII, X y XII, así como del fibrinógeno y del factor de von Willebrand. Paralelamente, se observa una disminución de la actividad de la proteína S y un aumento de los inhibidores del plasminógeno, lo que favorece la formación de trombos3,5.
Entre los principales factores de riesgo asociados al ictus en la gestación destacan los trastornos hipertensivos del embarazo, especialmente la preeclampsia y la eclampsia, que incrementan el riesgo de eventos cerebrovasculares entre tres y ocho veces3,5. Otros factores relevantes incluyen la obesidad, la diabetes gestacional, las trombofilias hereditarias o adquiridas, las enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, así como determinadas cardiopatías estructurales y arritmias3,4.
El puerperio constituye el periodo de mayor riesgo trombótico, particularmente durante las primeras dos semanas tras el parto6.
CLASIFICACIÓN DEL ICTUS EN LA GESTACIÓN:
Desde el punto de vista fisiopatológico, el ictus puede clasificarse en dos grandes categorías: ictus isquémico e ictus hemorrágico1,2.
El ictus hemorrágico se produce como consecuencia de la rotura espontánea de un vaso cerebral, lo que provoca extravasación sanguínea y daño del tejido cerebral circundante. En mujeres gestantes, este tipo de ictus presenta una frecuencia relativamente mayor que en la población general 3,4.
Dentro de esta categoría se incluyen la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea. Esta última se debe en la mayoría de los casos a la rotura de aneurismas intracraneales localizados en el polígono de Willis, aunque también puede estar relacionada con malformaciones arteriovenosas u otras alteraciones vasculares1.
El ictus isquémico, por su parte, se produce por la obstrucción de un vaso cerebral, lo que condiciona una reducción del flujo sanguíneo cerebral y la consiguiente necrosis del tejido neuronal2.
En el contexto de la gestación, las causas más frecuentes incluyen la trombosis de los senos venosos cerebrales, los fenómenos cardioembólicos y las complicaciones asociadas a trastornos hipertensivos del embarazo3,4.
La trombosis de los senos venosos cerebrales representa una proporción importante de los ictus isquémicos en gestantes y suele manifestarse con mayor frecuencia durante el tercer trimestre o en el puerperio6.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico del ictus en la gestación debe realizarse con la mayor rapidez posible, ya que el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento constituye uno de los principales determinantes del pronóstico neurológico2.
La valoración inicial debe incluir una anamnesis detallada y una exploración neurológica completa. Entre los síntomas de alarma destacan la aparición brusca de debilidad o pérdida de fuerza en cara o extremidades, alteraciones del lenguaje, pérdida súbita de visión, cefalea intensa de inicio repentino, alteraciones del equilibrio o disminución del nivel de conciencia1,2.
La escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) permite cuantificar la gravedad del ictus y constituye una herramienta útil tanto para la valoración inicial como para el seguimiento evolutivo2.
Las pruebas de imagen resultan imprescindibles para confirmar el diagnóstico y diferenciar entre ictus isquémico y hemorrágico. La tomografía computarizada craneal suele ser la prueba inicial debido a su rapidez y disponibilidad, permitiendo detectar hemorragias intracraneales con elevada sensibilidad2.
La resonancia magnética cerebral presenta una mayor sensibilidad para la detección precoz de lesiones isquémicas y puede realizarse de forma segura durante la gestación, evitando el uso de gadolinio3.
TRATAMIENTO:
El tratamiento del ictus en la gestación depende fundamentalmente del tipo de evento cerebrovascular identificado.
En el ictus isquémico, la fibrinólisis intravenosa con agentes trombolíticos puede considerarse en pacientes seleccionadas dentro de las primeras 4,5 horas desde el inicio de los síntomas2,7.
La trombectomía mecánica constituye otra opción terapéutica en casos de oclusión de grandes vasos, con una ventana terapéutica que puede extenderse hasta las 6–8 horas desde el inicio del cuadro clínico2.
En determinadas situaciones, ambas estrategias terapéuticas pueden combinarse con el objetivo de mejorar la reperfusión cerebral2,7.
En el ictus hemorrágico, el tratamiento se basa principalmente en medidas de soporte intensivo, incluyendo monitorización hemodinámica, control estricto de la presión arterial, manejo de la temperatura corporal y del metabolismo glucémico, así como la prevención de complicaciones secundarias1.
En casos seleccionados, especialmente ante hematomas voluminosos o hemorragias cerebelosas, puede ser necesario realizar tratamiento neuroquirúrgico1.
PREVENCIÓN SECUNDARIA:
La prevención de nuevos eventos cerebrovasculares constituye un aspecto fundamental del manejo a largo plazo de estas pacientes5.
El control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la diabetes o la dislipemia, resulta esencial5.
En determinadas pacientes puede ser necesaria la profilaxis antitrombótica durante la gestación, especialmente en aquellas con antecedentes de ictus o con factores de riesgo trombótico, mediante el uso de heparinas de bajo peso molecular o ácido acetilsalicílico a dosis bajas4,5.
CONCLUSIONES
El ictus durante la gestación constituye una complicación poco frecuente pero potencialmente grave que requiere una actuación médica urgente.
El diagnóstico precoz y la instauración rápida de medidas terapéuticas específicas son fundamentales para mejorar el pronóstico neurológico y reducir la morbimortalidad materna.
En este sentido, el manejo multidisciplinar que integre especialistas en neurología, obstetricia, anestesiología y cuidados intensivos resulta esencial para optimizar la atención de estas pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- Díez Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Madrid: Sociedad Española de Neurología, Prous Science. Guías oficiales de la Sociedad Española de Neurología, Nº 3.
- Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2019 Guidelines for the early management of acute ischemic stroke. Stroke. 2019,50:e344-e418.
- Katsafanas C, Bushnell C. Pregnancy and stroke risk in women. Neurobiol Dis. 2022 Jul,169:105735.
- Grear KE, Bushnell CD. Management of stroke in pregnancy and the puerperium. Expert Rev Neurother. 2010 Feb,10(2):205-215.
- Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, Chireau MV, Fedder WN, Furie KL, et al. Stroke in women: risk and prevention. Stroke. 2021 Jan,52(2):726-728.
- Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MSV. Postpartum period is a risk factor for cerebral venous thrombosis. Stroke. 2019 Feb,50(2):501-503.
- Berge E, Whiteley W, Audebert H, De Marchis GM, Fonseca AC, Padiglioni C, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2021,6(1):I-LXII.
