AUTORES
- Guillermo Isidro López. Anestesiólogo, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital San Joan Despi Moisès Broggi, San Joan Despí, Barcelona, España.
- Saioa Valencia Lizarbe. Enfermera Especializada en Obstetricia y Ginecología, Hospital General de l’Hospitalet del Llobregat, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.
RESUMEN
La preeclampsia grave con afectación multiorgánica continúa siendo una causa relevante de morbimortalidad materna. Presentamos el caso de una gestante de 34 años, primigesta de 35 semanas, con preeclampsia grave complicada con edema agudo de pulmón y coagulopatía, sometida a cesárea urgente.
Ante la presencia de plaquetopenia significativa y compromiso respiratorio, se optó por anestesia general con inducción hemodinámicamente estable (etomidato-remifentanilo) y ventilación protectora. Se implementó monitorización invasiva y control estricto de la presión arterial mediante labetalol y sulfato de magnesio. La evolución fue favorable, con resolución del edema pulmonar y normalización progresiva de los parámetros analíticos.
Este caso pone de manifiesto la importancia de una estrategia anestésica individualizada en pacientes con preeclampsia grave, especialmente cuando coexisten alteraciones respiratorias y de la coagulación, situaciones en las que la elección de la técnica anestésica continúa siendo controvertida.
PALABRAS CLAVE
Preeclampsia grave, edema pulmonar, cesárea urgente, coagulopatía, anestesia general, anestesia obstétrica.
ABSTRACT
Severe preeclampsia with multiorgan involvement remains a major cause of maternal morbidity and mortality. We report the case of a 34-year-old primigravida at 35 weeks of gestation with severe preeclampsia complicated by acute pulmonary edema and coagulopathy, undergoing emergency cesarean section.
Due to significant thrombocytopenia and respiratory compromise, general anesthesia was selected using a hemodynamically stable induction (etomidate-remifentanil) and protective ventilation strategy. Invasive monitoring and strict blood pressure control with labetalol and magnesium sulfate were implemented. The clinical course was favorable, with resolution of pulmonary edema and progressive normalization of laboratory parameters.
This case highlights the need for an individualized anesthetic approach in severe preeclampsia, particularly when respiratory and coagulation abnormalities coexist, conditions in which anesthetic technique selection remains controversial.
KEY WORDS
Severe preeclampsia, pulmonary edema, emergency cesarean section, coagulopathy, general anesthesia, obstetric anesthesia.
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia grave constituye una entidad clínica compleja caracterizada por disfunción endotelial sistémica, vasoconstricción generalizada y alteraciones de la permeabilidad capilar, que pueden conducir a fallo multiorgánico. Entre sus complicaciones más graves se incluyen el edema agudo de pulmón, el síndrome HELLP y las alteraciones de la coagulación, con implicaciones directas en el manejo anestésico.
El edema pulmonar en este contexto resulta de la interacción entre aumento de la poscarga, disfunción ventricular diastólica, hipoalbuminemia y sobrecarga hídrica relativa. Su presencia incrementa significativamente el riesgo perioperatorio, particularmente durante la inducción anestésica.
La técnica anestésica en cesárea urgente en pacientes con preeclampsia grave sigue siendo motivo de debate. Aunque la anestesia neuroaxial es generalmente preferida, la coexistencia de coagulopatía o deterioro clínico puede contraindicarla, haciendo necesaria la anestesia general, que conlleva riesgos adicionales como respuesta hipertensiva a la laringoscopia y dificultad en el manejo de la vía aérea.
Presentamos un caso clínico que ilustra estos desafíos y revisamos los principales aspectos del manejo anestésico.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 34 años, primigesta de 35 semanas de gestación, sin antecedentes médicos relevantes, que había sido diagnosticada de hipertensión gestacional tres semanas antes de su ingreso, en tratamiento con metildopa. Acudió a urgencias por disnea progresiva, cefalea intensa y dolor epigástrico de varias horas de evolución.
A su llegada, presentaba cifras tensionales de 190/110 mmHg, frecuencia cardíaca de 105 lpm y saturación de oxígeno del 88% en aire ambiente. La exploración pulmonar revelaba crepitantes bilaterales, predominantes en bases. La analítica mostró trombocitopenia (85.000/µL), elevación moderada de enzimas hepáticas y deterioro leve de la función renal, junto con proteinuria significativa. La ecografía pulmonar evidenció un patrón intersticial difuso compatible con edema pulmonar. El registro cardiotocográfico fetal mostró signos de compromiso.
Ante el diagnóstico de preeclampsia grave con afectación respiratoria y sospecha de evolución hacia síndrome HELLP incompleto, se inició tratamiento con sulfato de magnesio (bolo de 4 g seguido de perfusión continua), labetalol intravenoso y una dosis de furosemida, junto con oxigenoterapia de alto flujo. Sin embargo, dada la persistencia de la hipoxemia y el deterioro del bienestar fetal, se decidió la realización de cesárea urgente.
Considerando la trombocitopenia y el riesgo de coagulopatía en evolución, se desestimó la realización de anestesia neuroaxial, optándose por anestesia general. En quirófano, se estableció monitorización estándar ampliada con canalización de línea arterial invasiva y catéter venoso central. La inducción anestésica se realizó mediante una secuencia rápida utilizando etomidato y remifentanilo, seguida de succinilcolina para facilitar la intubación orotraqueal, que se llevó a cabo sin incidencias.
El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano a concentraciones inferiores a 1 MAC, asociado a perfusión de remifentanilo y relajación neuromuscular con rocuronio. Se aplicó una estrategia de ventilación mecánica protectora, con volumen tidal bajo y PEEP moderada, lo que permitió mejorar progresivamente la oxigenación.
Durante el procedimiento se mantuvo un control estricto de la presión arterial mediante perfusión de labetalol, evitando picos hipertensivos, especialmente durante la laringoscopia y la extracción fetal. El nacimiento se produjo sin complicaciones, con un recién nacido con Apgar 8/9. La pérdida sanguínea fue moderada, estimada en 600 mL, sin necesidad de transfusión.
Tras la intervención, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos, donde permaneció intubada y sedada inicialmente. En las primeras 24-48 horas se observó una mejoría progresiva del edema pulmonar, permitiendo la extubación a las 36 horas. Los parámetros analíticos mostraron una recuperación gradual, con normalización de las cifras plaquetarias en los días siguientes.
El sulfato de magnesio se mantuvo durante las primeras 24 horas del postparto. La evolución posterior fue favorable, siendo trasladada a planta a las 72 horas y dada de alta hospitalaria al sexto día, sin complicaciones maternas ni neonatales.
DISCUSIÓN
El presente caso ilustra la complejidad del manejo anestésico en pacientes con preeclampsia grave y afectación multiorgánica. La coexistencia de edema pulmonar y trombocitopenia condiciona de manera significativa la toma de decisiones, especialmente en lo referente a la elección de la técnica anestésica.
Aunque la anestesia neuroaxial ofrece ventajas en términos de estabilidad hemodinámica y menor respuesta al estrés quirúrgico, su uso en pacientes con plaquetopenia sigue siendo controvertido. En este caso, la cifra plaquetaria y la posibilidad de progresión rápida hacia una coagulopatía justificaron la elección de anestesia general.
La inducción anestésica en estas pacientes constituye un momento crítico, dado el riesgo de respuesta hipertensiva exagerada y descompensación hemodinámica. El uso de etomidato, por su perfil cardiovascular estable, junto con opioides de acción corta como el remifentanilo, permite atenuar esta respuesta. Asimismo, el control estricto de la presión arterial resulta esencial para prevenir complicaciones graves como hemorragia intracraneal.
Desde el punto de vista respiratorio, la ventilación mecánica con estrategia protectora y el manejo restrictivo de fluidos son fundamentales para evitar la progresión del edema pulmonar. La aplicación de PEEP moderada contribuye a mejorar la oxigenación sin comprometer de forma significativa la hemodinámica.
Finalmente, este caso subraya la importancia de un abordaje multidisciplinar y de la individualización del manejo anestésico en función del estado clínico materno y la urgencia obstétrica.
La literatura reciente respalda un enfoque multimodal y protocolizado en estos escenarios, con énfasis en la coordinación multidisciplinar.
CONCLUSIONES
La preeclampsia grave con afectación respiratoria y hematológica plantea un desafío anestésico significativo. La anestesia general constituye una alternativa segura cuando la técnica neuroaxial está contraindicada, siempre que se realice con una estrategia cuidadosamente planificada orientada al control hemodinámico y respiratorio.
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