Revisión del manejo de vía aérea difícil prevista por masa mediastínica. A propósito de un caso

AUTORES

1. Andrés Alegre Cortés. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
2. María del Carmen Buil Peralta. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Daniel Pérez Ajami. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. José Javier Martínez Antequera. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
5. Sonia Arnal García. M.D. PhD, Anestesiología y Reanimación Hospital Gómez Ulla, Madrid, España.
6. Lucia Peñalver Rubio. Enfermera, Bloque quirúrgico del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La vía aérea difícil, aún prevista, siempre es una potencial emergencia para un anestesiólogo. Éste ha de estar preparado para cualquier eventualidad que transcurre tanto durante el proceso de asegurar la vía aérea, como posterior al mismo. En el caso de las masas mediastínicas, su principal riesgo es la compresión de estructuras de la vía aérea y/o vasculares. Este riesgo es mayor al profundizar la anestesia y producir el bloqueo muscular, por lo que el habitual proceso de seguir la inducción anestésica de la relajación muscular y esta de la intubación, puede estar desaconsejado. Es imperativo desarrollar una estrategia individualizada en cada situación particular que tenga en cuenta tanto lo complejo del caso como la experiencia del anestesiólogo. A continuación presentamos un caso clínico en el que una masa mediastínica ponía en riesgo la seguridad del paciente, así como su manejo anestésico.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias del mediastino, manejo de la vía aérea, síndrome de la vena cava superior.

ABSTRACT

A difficult airway, even when anticipated, is always a potential emergency for an anesthesiologist. They must be prepared for any eventuality that may arise both during and after securing the airway. In the case of mediastinal masses, the main risk is compression of airway and/or vascular structures. This risk increases with deep anesthesia and muscle blockade, so the usual process of following anesthetic induction with muscle relaxation, and then muscle relaxation with intubation, may not be recommended. It is imperative to develop an individualized strategy for each particular situation, taking into account both the complexity of the case and the anesthesiologist’s experience. Below, we present a clinical case in which a mediastinal mass jeopardized patient safety and anesthetic management.

KEY WORDS

Mediastinal neoplasm, airway management, superior vena cava syndrome.

INTRODUCCIÓN

Las masas de mediastino anterior pueden englobarse en lo que a la literatura clásica siempre le ha gustado llamar las 4 “T”: Teratoma, patología Tiroidea, Timoma y Tejido linfático (o Terrible linfoma, según lo ostentoso que sea el tratado), siendo el timoma la patología más frecuente en adultos. Cualquier paciente que presente una de estas entidades supone un gran riesgo anestésico, independientemente de que el procedimiento para el cual se realice la anestesia tenga como fin eliminar esta masa mediastínica o no. Son numerosas las estructuras que puede comprimir una masa en mediastino, y de ello dependerá la clínica que presente el paciente. En quirófano nuestra preocupación se centrará principalmente en evitar la compresión de estructuras vasculares y de vía aérea, así como en estar preparados para una rápida actuación en caso de que esto suceda.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 28 años sin antecedentes personales de interés. Clínicamente presenta febrícula vespertina, sin sudoración nocturna ni pérdida de peso, y síndrome de la vena cava superior con edema facial y supraclavicular. No presenta disnea. La auscultación cardíaca es rítmica sin soplos y la pulmonar presenta murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos.

En la radiografía de tórax se observa ensanchamiento mediastínico, por lo que se realiza escáner en el que se aprecia una voluminosa masa localizada en mediastino superior y anterior, que comprime la vena cava superior (siendo ésta filiforme en su tercio distal) y disminuye el calibre de la arteria pulmonar derecha

Se decide realización de forma programada de biopsia mediante toracoscopia vídeo asistida de su masa mediastínica.

Llega a quirófano estable hemodinámicamente con taquicardia sinusal a 120 lpm. Ante riesgo de colapso de la vía aérea se decide IOT con fibroscopio despierto tras nebulización con lidocaína 4% + lidocaína tópica con atomizador e inducción inhalatoria con sevoflurano. Sin perder la respiración espontánea se realiza laringoscopia indirecta con McGrath y se coloca tubo nº8. Posteriormente se realiza fibroscopia, durante la que se observa impronta de masa mediastínica sobre tráquea y carina. Se realiza prueba con ventilación positiva previa a relajación. Relajación neuromuscular bajo visión directa sin apreciar colapso de la masa.

Se canula arteria radial izquierda para monitorización de presión arterial invasiva. El mantenimiento anestésico se realiza con sevoflurano, fentanilo y bolos de rocuronio. La cirugía transcurre sin incidencias y tras una reversión del bloqueo neuromuscular se realiza extubación bajo visión directa con fibroscopio sin complicaciones.

Durante su estancia en URPA la paciente permanece estable hemodinámicamente, eupneica sin trabajo respiratorio y manteniendo buena saturación con gafas nasales a 2-3 lpm. Se realiza radiografía de tórax dónde se aprecia hemitórax izdo aparentemente bien expandido. Drenaje con escaso contenido serohemático. Ante buena evolución es dada de alta a planta donde realiza su postoperatorio sin incidencias.

DISCUSIÓN

El manejo de la vía aérea difícil conocida es un reto anestésico que no tiene nada que envidiarle al de una vía aérea complicada inesperada. Cuando anticipamos una dificultad, debemos tener claro qué circunstancia esperamos. ¿El paciente aparentemente se puede ventilar? ¿El problema está en la anatomía de la vía respiratoria inferior del paciente? ¿O es otra cosa? ¿Existe la posibilidad de rescatarlo con un dispositivo supraglótico? En aquellos casos en los que se sospeche una probable dificultad para la ventilación o intubación, debemos tener a mano todo el equipo necesario para prepararnos ante cualquier tipo de emergencia relacionada con la vía aérea que pueda suceder. En cualquier caso, debemos tener clara una estrategia a seguir. Esta estrategia dependerá de la cirugía y de las características anatómicas del paciente; pero también de la experiencia personal del anestesiólogo. Esto es importante puesto que no existe una evidencia sólida que aconseje un tipo de estrategia respecto a otra, priorizando el juicio clínico del anestesiólogo en cada caso^1,2.

Las masas de mediastino anterior son una de las principales causas de compresión de vía aérea y estructuras vasculares; y la anestesia general solo exacerba estos problemas³. La relajación muscular hace que la pared torácica pierda tono y aumente la impronta de la masa directamente sobre la vía aérea. Por su parte, la pérdida de conciencia y de estímulo respiratorio pueden generar una respiración parcialmente obstruida que también favorezca esto mismo. Aun así, en la mayoría de algoritmos al respecto, se aboga por un mantenimiento de la respiración espontánea y evitar la relajación muscular durante la anestesia⁴.

Nuestro caso es el de una paciente sin predictores de vía aérea difícil pero con un compromiso de vía aérea por masa mediastínica anterior, y se esperaba que el problema apareciese con la inducción anestésica y la relajación neuromuscular. Por tanto, la estrategia a seguir no iba a depender tanto del dispositivo empleado (videolaringoscopio, dispositivo supraglótico, guías), como de cuándo realizar la intubación. Para nuestro caso valoramos varias posibilidades, todas ellas teniendo como objetivo mantener la respiración espontánea y evitar la relajación muscular hasta tener la vía aérea aislada. Se valoró inicialmente una intubación despierta con fibroscopio, aunque finalmente se optó por una opción menos agresiva en la que también se mantuviesen la respiración espontánea y el tono muscular. Una vez colocado y comprobado el tubo endotraqueal, la decisión de dar dosis bajas de relajante muscular bajo visión traqueal directa fue para comprobar si realmente la masa mediastínica producía compresión de la vía aérea, y encontrarnos en la vía aérea en ese momento para presenciarlo y actuar en consecuencia, progresando el tubo más allá de la obstrucción o revirtiendo el bloqueo neuromuscular.

CONCLUSIÓN

El manejo de una vía aérea difícil está sobradamente detallado en la literatura, y existen numerosas guías de consenso sobre cómo proceder en estos casos. No obstante, en el caso de una vía aérea prevista la evidencia que apoya un tipo de estrategia en favor de otra es poco concluyente. Por tanto, la mayoría de algoritmos están basados en consensos alcanzados entre distintos estamentos. Esto ha de integrarse dentro de la experiencia de cada anestesiólogo y adaptarse a cada caso único para conseguir el resultado deseado en uno de los escenarios más difíciles que nos plantea nuestra profesión.

BIBLIOGRAFÍA

1. Apfelbaum, J et al. 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2022; 136:31–81.
2. Heidegger, T et al. Management of the difficult airway. N engl J Med 2021;384:1836-47.
3. Mallet, I et al. Young man with cardiac arrest secondary to undiagnosed mediastinal mass: a case report. CPC-EM 2021; 1:62-65.
4. Gothard, J et al. Anesthetic considerations for patients with anterior mediastinal masses. Anesthesiology Clin 2006;26:305-14.