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AUTORES
- Isabel Lahoz Bernad. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 2, Aragón, España.
- Miguel Arquillos Domínguez. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 3, Aragón, España.
- Yedra Usón Rodríguez. Residente Reumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Aragón, España.
- Jorge Hernández Bernad. Residente Digestivo, Hospital Universitario de Burgos, Castilla y León, España.
- Iván Páez Albitre. Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Aragón, España.
- Santi Arana Ballestar. Residente Medicina Familiar y Comunitaria, UDM AFyC Sector Zaragoza 1, Aragón, España.
RESUMEN
El temblor es un movimiento involuntario, rítmico y oscilatorio causado por la contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas. Constituye el trastorno del movimiento más frecuente en la práctica clínica en Atención Primaria. Su prevalencia aumenta con la edad y afecta por igual a ambos sexos. El temblor esencial es la forma más habitual, con inicio típico en la edad adulta media, mientras que la enfermedad de Parkinson presenta una prevalencia cercana al 1 % en mayores de 65 años y se asocia de forma característica al temblor de reposo.
Desde el punto de vista clínico, el temblor se clasifica fundamentalmente según su relación con el movimiento, en temblor de reposo y temblor de acción. El primero aparece en situaciones de reposo y es típico de la enfermedad de Parkinson. El temblor de acción incluye los subtipos postural, isométrico y cinético, con múltiples causas, entre las que destacan el temblor esencial, el temblor fisiológico exagerado, el de origen cerebeloso, el neuropático, el distónico y el funcional. Asimismo, deben considerarse causas secundarias, como son el uso de fármacos y tóxicos y las alteraciones metabólicas y endocrinas.
La valoración clínica en Atención Primaria se basa en una anamnesis exhaustiva y una exploración física sistemática, orientadas a identificar el tipo de temblor, su distribución, evolución temporal, factores desencadenantes o atenuantes y su impacto funcional. La presencia de signos neurológicos asociados permite diferenciar entre un temblor aislado o con otros síntomas asociados, y ayuda a orientar la etiología.
El tratamiento depende de la causa del temblor, la enfermedad subyacente y del grado de interferencia en la vida diaria. La derivación a atención especializada está indicada ante sospecha de patología neurológica relevante, dudas diagnósticas, falta de respuesta terapéutica o presencia de signos de alarma.
PALABRAS CLAVE
Temblor, atención primaria de salud, trastornos del movimiento.
ABSTRACT
Tremor is an involuntary, rhythmic, oscillatory movement caused by the alternating contraction of agonist and antagonist muscles, and is the most common movement disorder in primary care practice. Its prevalence increases with age and affects both sexes equally. Essential tremor is the most common form, typically beginning in middle adulthood, while Parkinson’s disease has a prevalence of about 1% in people over 65 and is typically associated with resting tremor.
From a clinical point of view, tremor is classified primarily according to its relationship to movement as resting tremor and action tremor. The former occurs in situations of rest and is typical of Parkinson’s disease. Action tremor includes postural, isometric, and kinetic subtypes, with multiple causes, including essential tremor, exaggerated physiological tremor, cerebellar tremor, neuropathic tremor, dystonic tremor, and functional tremor. Secondary causes, such as the use of drugs and toxins and metabolic and endocrine disorders, should also be considered.
Clinical assessment in primary care is based on a thorough medical history and systematic physical examination, aimed at identifying the type of tremor, its distribution, temporal evolution, triggering or attenuating factors, and its functional impact. The presence of associated neurological signs allows differentiation between isolated tremor and tremor with other associated symptoms, and helps to guide the etiology.
Treatment depends on the cause of the tremor, the underlying disease, and the degree of interference with daily life. Referral to specialized care is indicated when relevant neurological pathology is suspected, diagnosis is uncertain ,there is lack of therapeutic response, or presence of warning signs.
KEY WORDS
Tremor, primary health care, movement disorder.
DESARROLLO DEL TEMA
CONCEPTOS BÁSICOS Y CLASIFICACIÓN:
Definición de temblor:
El temblor es un movimiento involuntario, rítmico y oscilatorio de una parte del cuerpo, causado por contracciones alternas de músculos agonistas y antagonistas1.
La presencia de un patrón rítmico y regular en el movimiento lo distingue de otros trastornos del movimiento, como la corea (más inquieta e irregular) y los tics (movimientos breves, complejos, estereotipados y repetitivos). Se trata del trastorno del movimiento más frecuente en la práctica clínica en el ámbito de la Atención Primaria1,2.
El temblor afecta aproximadamente al 5 % de los adultos menores de 40 años, y su frecuencia se incrementa progresivamente con el envejecimiento. Afecta por igual a ambos sexos. El temblor esencial es el tipo más habitual, con una prevalencia que oscila entre el 0,4 % y el 6 % de la población general y una edad media de inicio situada entre los 35 y 45 años. Por su parte, la enfermedad de Parkinson presenta una prevalencia cercana al 1 % en personas mayores de 65 años1.
Clasificación clínica:
La Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento propone clasificar el temblor según dos ejes. Por un lado, las características clínicas (frecuencia, amplitud, relación con el movimiento) y por otro lado su etiología3. Resulta práctica la clasificación basada en su relación con el movimiento, que lo divide en temblor de reposo y temblor de acción1,2.
- El temblor de reposo aparece cuando la parte afectada se encuentra en reposo, apoyada y relajada. Puede desencadenarse por el movimiento simultáneo de otra región corporal y, por lo general, disminuye o desaparece con el movimiento voluntario de la zona afectada. Es característico de la Enfermedad de Parkinson (EP).
- El temblor de acción se manifiesta durante la contracción voluntaria de los músculos e incluye varios subtipos. El temblor postural se observa al mantener una postura contra la gravedad, como ocurre en el temblor esencial (TE). El temblor isométrico aparece durante la contracción muscular contra un objeto fijo y rígido, por ejemplo, al cerrar el puño. El temblor cinético se produce durante el movimiento voluntario, dentro de este grupo destaca el temblor de intención, que se hace evidente al final de un movimiento dirigido, como en la prueba dedo-nariz.
Así pues, según su origen, el temblor puede ser genético, idiopático o adquirido.
Los síndromes de temblor más frecuentes en Atención Primaria son los siguientes1,2:
Temblor de reposo:
La Enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda patología neurodegenerativa más frecuente tras la enfermedad de Alzheimer. Su inicio suele darse entre los 50 y 60 años, con mayor prevalencia en varones. El síntoma característico es un temblor de reposo, inicialmente asimétrico, de 4–6 Hz, típico “de contar monedas”, que afecta sobre todo a las manos y disminuye con el movimiento voluntario y el sueño1.
Para el diagnóstico deben estar presentes durante más de un año al menos dos de los cuatro signos motores clásicos: bradicinesia, rigidez en rueda dentada, temblor de reposo e inestabilidad postural. Además, se asocia a numerosos síntomas no motores, como depresión, hiposmia, trastornos del sueño REM, disautonomía, alteraciones cognitivas o alteraciones del habla.
El parkinsonismo farmacológico es la segunda causa más frecuente de síndrome parkinsoniano1. Aparece tras meses o años de exposición a determinados fármacos, sin síntomas previos, y mejora o desaparece al suspenderlos. Suele ser bilateral, con temblor postural y de reposo, discinesias orolinguales y escasa progresión, diferenciándose clínicamente de la EP.
Los síndromes Parkinson plus engloban otras enfermedades que cursan con temblor y rigidez similares a la EP, pero con mala respuesta al tratamiento y distinta evolución.
Temblor de acción:
El temblor de acción incluye principalmente el temblor postural, isométrico y cinético, con múltiples causas1.
El temblor postural aparece al mantener una postura contra la gravedad, como al extender los brazos. Puede corresponder a un temblor fisiológico exagerado, favorecido por la activación simpática en situaciones como estrés, frío o fatiga, así como por el consumo de numerosos fármacos y tóxicos (beta adrenérgicos, antidepresivos, levodopa, cafeína, nicotina). También se observa en la abstinencia alcohólica, el hipertiroidismo y otras situaciones metabólicas o endocrinas como hipoglucemia, fiebre o retirada de benzodiacepinas.
El temblor esencial (TE) es la causa más frecuente de temblor en adultos. Suele iniciarse entre los 35 y 45 años y puede ser familiar, con herencia autosómica dominante. Se manifiesta como un temblor postural y de acción, habitualmente bilateral y simétrico, predominante en manos, cabeza y voz, sin otros signos neurológicos asociados. Puede interferir con actividades cotidianas y empeora con ansiedad, estrés o falta de sueño, mejorando con el reposo y el alcohol. Su diagnóstico es clínico y, en muchos casos, de exclusión.
El temblor isométrico destaca por el temblor ortostático, que afecta a piernas y tronco al estar de pie, desapareciendo al sentarse o caminar. Es de alta frecuencia y se detecta mejor por palpación que a simple vista.
El temblor cinético incluye varias entidades. El temblor primario de la escritura aparece únicamente al escribir y se limita a una mano, con movimientos amplios y de baja frecuencia. El temblor cerebeloso es lento y se intensifica al aproximarse a un objetivo (temblor de intención), asociándose a ataxia y otros signos cerebelosos, sus causas más frecuentes son enfermedades desmielinizantes, ictus, traumatismos y toxicidades. El temblor rubral o de Holmes, relacionado con lesiones del mesencéfalo o cerebelo, puede presentarse en reposo, postura o acción y tiene una frecuencia baja.
El temblor neuropático suele ser postural o cinético y aparece en el contexto de neuropatías periféricas, acompañado de otros signos neurológicos. El temblor distónico, irregular y dependiente de la postura o de tareas específicas, se asocia a distonía y es más frecuente en personas jóvenes.
Por último, el temblor funcional (antes llamado psicógeno) presenta características variables, disminuye con la distracción y provoca una discapacidad desproporcionada respecto a su intensidad, sin un patrón clínico típico de los temblores orgánicos1.
Además de estas afecciones, es necesario tener en cuenta factores externos, en particular el temblor secundario al uso de medicamentos. En tales situaciones, se recomienda suspender el fármaco implicado o reemplazarlo por otra opción con menor potencial de provocar temblor, aunque se señala que en una proporción significativa de pacientes el síntoma puede mantenerse aún después de interrumpir el tratamiento1,2,4.
VALORACIÓN CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA:
La evaluación clínica del temblor debe basarse en una anamnesis exhaustiva y sistemática. Es imprescindible documentar con la mayor precisión posible la edad de inicio, la forma de comienzo y la evolución temporal del síntoma. Asimismo, la historia clínica debe incluir antecedentes de consumo de fármacos o sustancias tóxicas, la presencia de enfermedades endocrinas, metabólicas o sistémicas (como hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad de Wilson o alteraciones hepáticas y renales), trastornos de ansiedad y antecedentes familiares de temblor. Deben identificarse también los factores que exacerban o atenúan el temblor, así como la coexistencia de otros síntomas clínicos.
La caracterización semiológica del temblor constituye un paso fundamental en el proceso diagnóstico. Debe determinarse si el temblor se presenta en reposo o durante la acción, así como su relación con el movimiento (inicio previo, durante la ejecución o al finalizarlo). El tiempo de evolución aporta información relevante, ya que un inicio agudo sugiere una etiología estructural o tóxico-metabólica, mientras que una evolución crónica es más compatible con entidades como el temblor esencial o la enfermedad de Parkinson.
La distribución anatómica del temblor debe describirse de forma detallada, distinguiendo entre temblor focal, segmentario, unilateral, generalizado u ortostático. Igualmente, es necesario especificar en qué condiciones se activa y valorar el grado de interferencia del temblor en las actividades de la vida diaria y su impacto en la calidad de vida del paciente1,5.
Por último, debe evaluarse la presencia de signos y síntomas asociados para determinar si se trata de un temblor aislado o combinado. La coexistencia de otros hallazgos neurológicos, como signos cerebelosos, síntomas parkinsonianos o manifestaciones de neuropatía periférica, así como de alteraciones metabólicas o sistémicas, puede orientar hacia la etiología subyacente.
La exploración física incluirá una valoración general con búsqueda de signos de hipertiroidismo y enfermedad de Wilson. En cabeza y cuello se evaluarán datos sugestivos de parkinsonismo o patología cerebelosa, como facies hipomímica, disminución del parpadeo, nistagmo o reflejo glabelar persistente.
La exploración del temblor comienza con la observación espontánea del paciente en reposo y continúa con maniobras simples para identificar su localización y tipo (reposo, postural o de intención), así como signos parkinsonianos y cerebelosos. Se valorará el equilibrio (Romberg), la coordinación (dedo-nariz), la marcha, la estabilidad postural (pull test), el tono, la bradicinesia y los reflejos 1-3.
El temblor en extremidades superiores sugiere temblor esencial, de Holmes o EP. En extremidades inferiores es más sugestivo de EP o cerebeloso. El temblor cefálico es característico de distonías y del temblor esencial. Existe también temblor aislado de la voz como forma de distonía focal de cuerdas vocales3.
La observación de la escritura también puede ayudar al diagnóstico, observando micrografía en la enfermedad de Parkinson y trazos amplios e irregulares en el temblor esencial.
En cuanto a pruebas diagnósticas, inicialmente se deben solicitar un hemograma y una analítica general que incluya glucemia, función renal y hepática, ionograma y estudio de función tiroidea mediante TSH y T4 libre. Posteriormente, y en especial en pacientes menores de 40 años o ante sospecha etiológica concreta, se determinará la ceruloplasmina sérica y cobre en orina de 24 horas para descartar enfermedad de Wilson. También valorar solicitar catecolaminas en orina si sospecha de feocromocitoma y realizar serologías de VIH y lúes. El electromiograma estará indicado cuando se plantee la posibilidad de neuropatía periférica1.
TRATAMIENTO Y DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
En pacientes con temblor esencial, es importante proporcionar tranquilidad. Se debe aconsejar evitar cafeína, tabaco y estrés. Se puede ofrecer tratamiento farmacológico con propranolol como primera opción. Ante ausencia de mejoría con este, existen otras opciones como primidona, fenobarbital, gabapentina o alprazolam1,3.
En la enfermedad de Parkinson, se recomienda desde un inicio rehabilitación y fisioterapia para preservar la autonomía, adaptar el hogar para prevenir caídas y mantener hábitos de alimentación e hidratación adecuados. Los tratamientos de primera línea disponibles son la levodopa, los agonistas dopaminérgicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa. La información proporcionada al paciente debe compartirse con la familia, enfatizando la prevención de caídas. Los grupos de apoyo y asociaciones ofrecen orientación, respaldo emocional y acceso a recursos útiles1,3.
La derivación se realiza principalmente a neurología ante sospecha de Parkinson, parkinsonismo plus, temblor infantil o dudas diagnósticas. Se realizará derivación a Endocrinología en caso de enfermedad de Graves Basedow. La rehabilitación es clave para mejorar la movilidad y prevenir complicaciones1.
Se realizará derivación urgente si existen signos de alarma neurológicos o sistémicos, ante ausencia de diagnóstico claro o falta de respuesta al tratamiento. La derivación será preferente en caso de sospecha de Parkinson, temblor con ataxia o jóvenes con sospecha de causas metabólicas/genéticas. La derivación programada a neurología podría realizarse en caso de temblor esencial complejo, falta de respuesta a tratamiento o dudas diagnósticas.
CONCLUSIONES
El temblor es el trastorno del movimiento más frecuente en Atención Primaria y se define como un movimiento involuntario, rítmico, oscilatorio y regular.
La clasificación clínica del temblor se basa principalmente en su relación con el movimiento (temblor de reposo y temblor de acción) y en su etiología.
El temblor de reposo es característico de la enfermedad de Parkinson, mientras que el temblor de acción engloba múltiples entidades, siendo el temblor esencial la causa más frecuente en adultos y una de las consultas más habituales en Atención Primaria.
Existen numerosas causas de temblor, tanto neurológicas como metabólicas, endocrinas, farmacológicas o funcionales.
La valoración clínica en Atención Primaria debe apoyarse en una anamnesis detallada y una exploración física sistemática, permitiendo identificar el tipo de temblor, su distribución, evolución, impacto funcional y la presencia de signos asociados que orienten hacia una etiología concreta.
Las pruebas complementarias iniciales deben ser básicas y dirigidas, reservando estudios específicos para pacientes jóvenes, casos atípicos o cuando exista sospecha de enfermedades concretas.
El tratamiento depende de la causa subyacente y del grado de repercusión funcional.
La derivación a atención especializada es necesaria ante sospecha de enfermedades neurodegenerativas, temblores complejos, falta de respuesta al tratamiento o presencia de signos de alarma, garantizando así un manejo adecuado y oportuno del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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