Papel de enfermería en el uso de la ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón: una revisión sistemática

AUTORES

1. Miguel Sánchez Carnerero. Enfermero Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
2. Pau Martínez Serrano. Enfermero Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
3. Aida Miralles López. Enfermera Servicio Aragonés de Salud. Huesca, España.
4. Alberto José Saz Pardo. Cocinero Servicio Aragonés de Salud. Huesca, España.

RESUMEN

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) constituye el tratamiento de elección en el edema agudo de pulmón (EAP) cardiogénico al mejorar el reclutamiento alveolar y reducir el trabajo cardíaco. No obstante, la aparición de complicaciones puede derivar en el fracaso de la técnica y la necesidad de intubación orotraqueal. El objetivo es identificar las principales complicaciones asociadas al uso de la VMNI en pacientes con EAP y describir el papel fundamental de enfermería en su prevención y manejo. Las complicaciones más prevalentes son las lesiones cutáneas por presión en el puente nasal, la aerofagia, la sequedad de mucosas y la asincronía paciente-ventilador debido a la ansiedad. El papel de enfermería destaca en la selección de la interfase, la monitorización hemodinámica estrecha y el soporte psicológico para mejorar la tolerancia. La vigilancia continua y la aplicación de protocolos de cuidados especializados por parte de enfermería son factores determinantes para minimizar las complicaciones y garantizar el éxito clínico de la VMNI en el paciente crítico.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, ventilación no invasiva, edema pulmonar, seguridad del paciente, úlcera por presión.

ABSTRACT

Non-invasive mechanical ventilation (NIV) is the treatment of choice in cardiogenic acute pulmonary edema (APE) by improving alveolar recruitment and reducing cardiac work. However, the occurrence of complications can lead to technique failure and the need for orotracheal intubation. The objective is to identify the main complications associated with the use of NIV in patients with APE and to describe the fundamental role of nursing in their prevention and management. The most prevalent complications are pressure skin lesions on the nasal bridge, aerophagia, mucosal dryness, and patient-ventilator asynchrony due to anxiety. The nursing role stands out in interface selection, close hemodynamic monitoring, and psychological support to improve tolerance. Continuous surveillance and the application of specialized care protocols by nursing are decisive factors in minimizing complications and ensuring the clinical success of NIV in critical patients.

KEY WORDS

Nursing care, noninvasive ventilation, pulmonary edema, patient safety, pressure ulcer.

INTRODUCCIÓN

El edema agudo de pulmón (EAP) de origen cardiogénico representa una de las emergencias médicas más frecuentes y críticas en los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos. Se define como la acumulación rápida de líquido en el espacio intersticial y, posteriormente, en los alvéolos, como consecuencia de un aumento brusco de la presión hidrostática capilar pulmonar¹. Este fenómeno suele ser resultado de una disfunción ventricular izquierda aguda, que impide al corazón bombear la sangre de manera eficaz hacia la circulación sistémica, provocando un retroceso del flujo hacia los pulmones. La hipoxemia resultante, el aumento del trabajo respiratorio y la descarga adrenérgica secundaria crean un círculo vicioso que compromete la vida del paciente en cuestión de minutos.

En este escenario, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha emergido como el gold-standard del tratamiento de soporte. A diferencia de la ventilación invasiva, que requiere intubación orotraqueal y conlleva riesgos de neumonía asociada al ventilador y sedación profunda, la VMNI permite aplicar presión positiva en la vía aérea a través de una máscara sellada. La aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) es particularmente beneficiosa en el paciente cardíaco ya que desplaza el líquido alveolar hacia el espacio intersticial, aumenta la capacidad residual funcional y, fundamentalmente, reduce la precarga y la poscarga cardíaca². Al disminuir la presión transmural del ventrículo izquierdo, la VMNI mejora el volumen sistólico y reduce la demanda de oxígeno del miocardio.

Sin embargo, a pesar de su demostrada eficacia, la VMNI no es una técnica exenta de riesgos. La literatura científica indica que el éxito de la terapia está íntimamente ligado a la tolerancia inicial y al manejo de las complicaciones que surgen durante el proceso³. Estas complicaciones, que van desde lesiones cutáneas leves hasta situaciones graves como la broncoaspiración o la inestabilidad hemodinámica, son la causa principal de la retirada prematura del soporte y el subsiguiente fracaso del tratamiento.

Un aspecto crítico que la literatura reciente subraya es el concepto de «ventana de oportunidad» en el EAP. La demora en la instauración de la VMNI o, por el contrario, la persistencia excesiva en una técnica que está fracasando, incrementa exponencialmente la morbimortalidad⁴. Enfermería, al ser el profesional que permanece en vigilancia constante, debe reconocer los signos de fatiga muscular inminente, como el uso de musculatura accesoria o la respiración paradójica, que indican que la VMNI no está siendo efectiva a pesar de unos parámetros teóricamente correctos. El retraso en la intubación por un intento fallido de VMNI mal monitorizado es una de las complicaciones indirectas más graves descritas en la práctica clínica⁵.

Históricamente, la intolerancia a la VMNI se atribuía a la falta de colaboración del paciente. Sin embargo, la evidencia actual desplaza la responsabilidad hacia la ergonomía de la interfase y la pericia del profesional. Desde las primeras máscaras faciales rígidas hasta los modernos sistemas de Helmet (cascos) o máscaras de silicona de alto sellado, la tecnología ha buscado minimizar el impacto mecánico⁶. No obstante, cada avance tecnológico introduce nuevos retos para enfermería: mientras que el casco reduce las lesiones en el puente nasal, puede aumentar el ruido ambiental y la sensación de aislamiento del paciente, requiriendo estrategias de comunicación específicas⁷.

La introducción de la VMNI en plantas de hospitalización convencional, fuera de las UCI, ha trasladado una gran responsabilidad a la enfermería de cuidados intermedios. No basta con la monitorización electrónica de la saturación de oxígeno (SpO2​) o la frecuencia cardíaca; la monitorización clínica, que incluye la valoración del estado de conciencia, la sincronía toraco-abdominal y la integridad de las mucosas, es también necesaria⁸.

Por todo ello, la presente revisión se justifica en la necesidad de estandarizar los cuidados de enfermería ante un procedimiento que es altamente «operador-dependiente». A menudo, el enfoque médico se centra exclusivamente en los parámetros ventilatorios (presiones, fracciones de oxígeno), obviando que la principal barrera para el éxito es la interfase y la respuesta humana al tratamiento⁹. Dado que las complicaciones de la VMNI son la mayor amenaza para su continuidad, es fundamental que el personal de enfermería disponga de una síntesis actualizada de la evidencia que le permita actuar de forma proactiva. La relevancia de este estudio radica, por tanto, en su capacidad para ofrecer una herramienta de actualización clínica que busca minimizar la variabilidad en los cuidados y potenciar la seguridad del paciente crítico, garantizando que la tecnología de ventilación sea aplicada con el máximo confort y la mínima incidencia de eventos adversos¹⁰.

OBJETIVOS

Objetivo general: Analizar la evidencia científica actual sobre las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica no invasiva en el paciente con edema agudo de pulmón, determinando el impacto de las intervenciones de enfermería en la prevención y manejo de dichos eventos adversos.

Objetivos específicos:

• Identificar las complicaciones más prevalentes derivadas del uso de diferentes interfaces (máscaras oronasales, faciales y cascos) en el tratamiento del edema agudo de pulmón.
• Describir las intervenciones de enfermería destinadas a minimizar la aparición de lesiones cutáneas por presión y otras complicaciones mecánicas.
• Evaluar la importancia de la monitorización clínica y hemodinámica realizada por enfermería en la detección precoz de la asincronía paciente-ventilador.
• Sintetizar las estrategias de soporte psicológico y educación sanitaria que mejoran la adherencia del paciente a la terapia ventilatoria.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de la presente revisión sistemática se ha seguido un diseño descriptivo y retrospectivo, fundamentado en el análisis crítico de la literatura científica publicada en la última década. El proceso de selección de la evidencia se ha estructurado siguiendo las directrices de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), garantizando así la reproducibilidad y el rigor metodológico del estudio¹¹.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo entre los meses de enero y marzo de 2026. Se consultaron las principales bases de datos biomédicas: PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) y Scielo. Para asegurar que las palabras clave fueran indexadas de forma correcta, se utilizaron términos incluidos en los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH). Los descriptores empleados, combinados mediante operadores booleanos (AND, OR), fueron: «Edema Pulmonar» (Pulmonary Edema), «Ventilación no Invasiva» (Noninvasive Ventilation), «Cuidados de Enfermería» (Nursing Care), «Seguridad del Paciente» (Patient Safety) y «Úlcera por Presión» (Pressure Ulcer). La cadena de búsqueda principal en PubMed fue: (Noninvasive Ventilation[MeSH]) AND (Nursing Care[MeSH]) AND (Pulmonary Edema[MeSH]) AND (Complications).

Para refinar los resultados y obtener una muestra de alta calidad, se establecieron los siguientes criterios:

• Inclusión: Artículos originales, revisiones sistemáticas y meta-análisis; publicados en los últimos 10 años (2016-2026); en idiomas español o inglés; que tratasen específicamente sobre complicaciones de la VMNI en pacientes adultos con edema agudo de pulmón cardiogénico y que detallaran intervenciones o el papel de enfermería.
• Exclusión: Estudios centrados en población pediátrica o neonatal; artículos que abordaran exclusivamente la ventilación mecánica invasiva; comunicaciones a congresos sin texto completo disponible y estudios de caso con baja potencia estadística.

Tras la búsqueda inicial, se identificaron un total de 184 registros. Tras eliminar duplicados, se preseleccionaron 62 artículos por título y resumen. Finalmente, tras una lectura crítica a texto completo y aplicando la escala CASPe para evaluar la calidad metodológica, se seleccionaron los 20 artículos que conforman la base de esta revisión.

La información extraída de los artículos seleccionados se categorizó en tres ejes temáticos principales:

1. Tipología de las complicaciones (mecánicas, fisiológicas y psicológicas)
2. Factores de riesgo asociados al fracaso de la técnica
3. Protocolos de intervención de enfermería para la mitigación de eventos adversos.

Este análisis comparativo permite sintetizar la evidencia actual y proponer recomendaciones prácticas para la clínica asistencial.

RESULTADOS

Incidencia y tipología de las complicaciones mecánicas:

Tras el análisis de la cohorte de estudios seleccionados, se observa que la complicación más prevalente en la aplicación de la VMNI para el edema agudo de pulmón (EAP) es la lesión por presión (LPP) en el puente nasal. Los datos indican que entre un 12% y un 38% de los pacientes desarrollan algún grado de eritema o ulceración en las primeras 24 horas de tratamiento¹². Esta incidencia se correlaciona directamente con el uso de máscaras oronasales estándar, donde el diseño rígido del armazón ejerce una presión focalizada sobre el tabique nasal que supera los 32 mmHg de perfusión capilar¹³.

En cuanto a otras complicaciones de la interfase, el 45% de los artículos reportan la presencia de fugas aéreas significativas. De estas, las fugas oculares representan el 15% del total, asociándose en los estudios analizados con una incidencia del 8% de conjuntivitis e irritación corneal secundaria al flujo de aire continuo⁶. También se ha registrado que el 60% de los pacientes experimentan sequedad de las mucosas orofaríngeas cuando no se utiliza humidificación activa, lo que deriva en un aumento de la viscosidad de las secreciones en el 22% de los casos observados¹⁴. Ante esta problemática, los estudios que analizan la gestión de la interfase proponen la rotación programada de máscaras (alternando oronasal y total-face) cada 4 horas, lo que demostró una disminución de la presión mantenida en el puente nasal, manteniendo la eficacia ventilatoria en el 92% de los casos¹⁵.

Hallazgos sobre asincronía y parámetros ventilatorios:

Los resultados muestran que la asincronía paciente-ventilador está presente en el 25% de los pacientes con EAP durante la primera hora de tratamiento¹⁶. Los tipos de asincronía detectados con mayor frecuencia son el esfuerzo ineficaz (12%) y el doble disparo (8%). Los estudios destacan que estos eventos se asocian con un aumento del trabajo respiratorio reflejado en el uso de musculatura accesoria y respiración paradójica en un 30% de los sujetos analizados⁵.

Respecto a la tolerancia gástrica, se ha identificado la presencia de aerofagia y distensión abdominal en el 18% de los pacientes que reciben presiones inspiratorias (IPAP) superiores a 20 cmH2​O¹⁷. En los artículos que monitorizaron el volumen gástrico mediante ecografía a pie de cama, se evidenció un aumento del diámetro antral significativo tras 4 horas de ventilación continua en el 10% de la muestra¹⁸.

Intervenciones de enfermería documentadas:

La revisión de la evidencia permite cuantificar el impacto de las intervenciones enfermeras en la reducción de eventos adversos. Los estudios que aplicaron protocolos de protección cutánea mediante apósitos hidrocoloides profilácticos mostraron una reducción de las LPP del 55% en comparación con los cuidados estándar⁴.

Además, la aplicación de la estrategia de rotación de interfaces mencionada anteriormente¹⁵, junto con técnicas de comunicación terapéutica y soporte emocional presencial durante los primeros 15 minutos de la técnica, se correlacionaron con una reducción del 40% en el uso de sedación farmacológica para el control de la ansiedad y la claustrofobia¹¹.

Monitorización hemodinámica y eventos sistémicos:

Se ha registrado una incidencia de hipotensión arterial transitoria (descenso de la TAS > 20 mmHg) en el 14% de los pacientes tras la instauración de la PEEP inicial¹⁹. La monitorización de enfermería detectó estos eventos en una media de 8 minutos tras el inicio de la técnica. Los resultados destacan que la detección precoz por parte de enfermería no se limitó al registro del dato numérico, sino a la valoración de signos de hipoperfusión periférica, como la frialdad acra y el retraso en el relleno capilar, que precedieron a la alarma del monitor en el 5% de los casos observados²⁰. La literatura indica que la intervención autónoma de enfermería, ajustando la posición del paciente a decúbito supino con elevación moderada de miembros inferiores (si el compromiso respiratorio lo permitía) y la optimización de la precarga antes de aumentar la presión positiva, evitó la suspensión del soporte ventilatorio en el 60% de los episodios de inestabilidad detectados¹⁰.

Por último, la tasa de éxito global de la VMNI (evitando la intubación) en los estudios analizados fue del 78%, identificándose la detección precoz de complicaciones por parte del personal de enfermería como una variable independiente asociada al éxito clínico²⁰.

DISCUSIÓN

El análisis de la literatura científica de la última década confirma que la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una terapia cuya eficacia en el edema agudo de pulmón (EAP) está intrínsecamente ligada a la calidad de los cuidados de enfermería. Al contrastar los resultados, se observa que el éxito clínico no depende únicamente de la programación de parámetros ventilatorios, sino de la gestión proactiva de las complicaciones que surgen durante la terapia.

Uno de los hallazgos más relevantes es la alta incidencia de lesiones por presión (LPP) en el puente nasal, documentada en los resultados como la complicación más prevalente¹². Al comparar estos datos con estudios clásicos, se observa que, a pesar de la mejora en los materiales de las interfaces, la presión mecánica sigue superando el umbral de perfusión capilar¹³. Sin embargo, la presente revisión destaca una estrategia que marca la diferencia en la práctica clínica: la rotación programada de dispositivos¹⁵. Mientras que algunos autores se centran exclusivamente en el uso de apósitos, nuestra discusión apoya la tesis de que alternar entre máscaras oronasales y total-face cada 4 horas es la intervención más eficaz para permitir la reperfusión tisular sin interrumpir el soporte ventilatorio. Esta labor, puramente autónoma de enfermería, es la que garantiza que el paciente pueda completar el tratamiento sin secuelas cutáneas permanentes.

Por otro lado, la asincronía paciente-ventilador se presenta como un reto terapéutico mayor. Los resultados indican que hasta un 25% de los pacientes experimentan dificultades de adaptación inicial¹⁶. En la discusión de estos hallazgos, es fundamental destacar que la respuesta tradicional, la sedación farmacológica, está siendo desplazada por el coaching respiratorio liderado por enfermería. Tal y como se ha referenciado previamente, el acompañamiento presencial y la comunicación terapéutica durante los primeros 15 minutos reducen significativamente la necesidad de fármacos sedantes¹¹. Esta intervención no solo mejora la seguridad del paciente al evitar la depresión respiratoria iatrogénica, sino que fomenta un entorno de confianza que es vital en una situación de «muerte inminente» como es el EAP.

Un punto crítico de discusión es la respuesta hemodinámica a la PEEP, donde los resultados mostraron que la hipotensión es un evento frecuente¹⁹. Sin embargo, la evidencia sugiere que el papel de enfermería va más allá del registro del dato; la capacidad de interpretar signos precoces de hipoperfusión, como el relleno capilar lento o la frialdad acra¹⁰, permite actuar antes de que la inestabilidad sea irreversible. Es interesante notar que la literatura analizada sitúa a la enfermería como el profesional que decide, en muchos casos, la optimización de la posición del paciente para compensar la caída del retorno venoso, demostrando que la monitorización hemodinámica en VMNI es una competencia clínica de alta complejidad²⁰.

Finalmente, debemos discutir la importancia de la especialización. Los artículos revisados coinciden en que las unidades con protocolos de enfermería estandarizados presentan tasas de fracaso de la VMNI significativamente menores⁹. La capacidad para gestionar fugas oculares que derivan en conjuntivitis⁶, o para prevenir la aerofagia mediante el control de las presiones de insuflación¹⁷, son habilidades que solo se adquieren mediante la formación continua. Por tanto, la discusión final nos lleva a afirmar que la VMNI no debe ser vista como una técnica de «poner y esperar», sino como un proceso dinámico de vigilancia y ajuste constante a pie de cama.

CONCLUSIONES

Tras la revisión y análisis exhaustivo de la evidencia científica seleccionada, podemos extraer las siguientes conclusiones:

1. Las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón son eventos frecuentes, pero, en su gran mayoría, prevenibles mediante una praxis enfermera especializada. La lesión por presión en el puente nasal destaca como la complicación mecánica más prevalente, cuya incidencia se reduce drásticamente mediante la implementación de protocolos de rotación programada de interfaces¹⁵.
2. El éxito clínico de la técnica no depende exclusivamente de la programación de parámetros de presión y oxigenación, sino de la capacidad de adaptación del binomio paciente-ventilador. El soporte psicológico y el «coaching» respiratorio realizado por enfermería en la fase inicial del soporte son intervenciones críticas que minimizan la ansiedad y el riesgo de fracaso por intolerancia¹¹.
3. La vigilancia hemodinámica estrecha permite que enfermería detecte precozmente signos de hipoperfusión sistémica derivados del aumento de la presión intratorácica. La interpretación de signos clínicos más allá de los datos numéricos del monitor es un factor determinante para ajustar el soporte y evitar la escalada innecesaria hacia la intubación orotraqueal^{10, 20}.
4. Se concluye con que la formación continua y la estandarización de los cuidados de enfermería son los pilares que garantizan la seguridad del paciente crítico cardíaco. La creación de equipos multidisciplinares donde la enfermería lidere la gestión de la interfase y la monitorización de complicaciones es la estrategia más eficaz para optimizar los resultados de salud en el manejo del edema agudo de pulmón⁹.

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