Manejo integral y cuidados de enfermería en el tromboembolismo pulmonar en el servicio de urgencias: una revisión actualizada

AUTORES

1. Maite Diaz de Zerio Ruiz. Enfermera en Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Navarra, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Ana Liroz Imaz. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
3. Sonia Matarranz Ripodas. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) representa una de las patologías cardiovasculares más críticas y desafiantes en los servicios de urgencias, siendo la principal causa de muerte intrahospitalaria prevenible. El objetivo de este artículo es realizar una revisión exhaustiva sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y cuidados de enfermería especializados. Se analizan herramientas clave como las escalas de Wells y PESI, así como el papel de la anticoagulación precoz. La metodología empleada ha sido una revisión sistemática de literatura científica reciente. Se concluye que una intervención enfermera protocolizada, basada en la monitorización hemodinámica y la seguridad en la administración terapéutica, es determinante para mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones graves en estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Embolia pulmonar, urgencias médicas, cuidados de enfermería, diagnóstico, terapéutica.

ABSTRACT

Pulmonary embolism (PE) represents one of the most critical and challenging cardiovascular diseases in emergency departments, being the leading cause of preventable in-hospital death. The objective of this article is to carry out a comprehensive review of diagnosis, risk stratification and specialized nursing care. Key tools such as the Wells and PESI scales are analyzed, as well as the role of early anticoagulation. The methodology used was a systematic review of recent scientific literature. It is concluded that a protocolized nursing intervention, based on hemodynamic monitoring and safety in therapeutic administration, is decisive to improve the prognosis and reduce serious complications in these patients.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, emergencies, nursing care, diagnosis, therapeutics.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) se define como la oclusión de la arteria pulmonar por material que ha viajado por el torrente sanguíneo desde otras partes del cuerpo. Junto con la trombosis venosa profunda (TVP), conforma la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), una entidad clínica con alta morbimortalidad que requiere un abordaje multidisciplinar inmediato en el entorno de urgencias¹.

En el contexto hospitalario, el TEP destaca por ser la primera causa de muerte prevenible. A nivel global, se sitúa como la tercera causa de morbilidad cardiovascular, solo superada por el infarto agudo de miocardio y el ictus¹. La variabilidad de su presentación clínica, que va desde pacientes asintomáticos hasta el shock obstructivo y la muerte súbita, obliga al personal de enfermería a mantener un alto índice de sospecha y un conocimiento profundo de los protocolos de actuación.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

En el 90% de los casos, el origen del TEP es embolico producido por un trombo desprendido de las venas profundas de los miembros inferiores¹. No obstante, pueden tener orígenes menos comunes como trombos originados en las cavidades cardíacas derechas, o embolismos no trombóticos provocados por aire, grasa tras fracturas de huesos largos, líquido amniótico o material tumoral.

Los factores de riesgo se dividen en genéticos y adquiridos. Entre los adquiridos, la inmovilización prolongada, las cirugías mayores recientes (especialmente ortopédicas y oncológicas), el tabaquismo, la obesidad y el uso de anticonceptivos orales juegan un papel crucial². Además, en los últimos años se ha documentado un aumento de la incidencia de fenómenos trombóticos in situ asociados a estados inflamatorios graves, como los observados en pacientes con infección por SARS-CoV-2¹.

CLASIFICACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO:

No todos los TEP requieren el mismo nivel de agresividad terapéutica. La clasificación se basa fundamentalmente en el riesgo de mortalidad precoz (a 30 días), determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente.

Un paciente se clasifica como «Alto Riesgo» si presenta inestabilidad hemodinámica (shock o hipotensión persistente). En estos casos, la mortalidad es muy elevada y se requiere una intervención inmediata de reperfusión¹. Por el contrario, en pacientes estables, se utilizan escalas de predicción pronóstica. La escala PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) es la herramienta más validada. Esta escala evalúa variables como la edad, comorbilidades (cáncer, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica) y signos clínicos (frecuencia cardíaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y estado mental)¹. Los pacientes clasificados en las clases I y II (bajo riesgo) presentan una mortalidad menor al 1-3%, lo que permite considerar el tratamiento domiciliario en entornos seleccionados (ver Tablas 1, 2 y 3 en anexos)¹. En pacientes de edad avanzada, el manejo y los resultados pueden variar significativamente, requiriendo una atención más específica³.

PROCESO DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de TEP en urgencias es un proceso escalonado. Debido a que síntomas como la disnea, el dolor torácico pleurítico y la taquipnea son inespecíficos, se debe comenzar evaluando la probabilidad clínica pretest mediante la escala de Wells (ver Tabla 4 en anexos)¹.

1. Dímero D: En pacientes con baja probabilidad clínica, una determinación de Dímero D negativa tiene un alto valor predictivo negativo, permitiendo descartar la enfermedad sin recurrir a pruebas radiológicas².
2. Angio-TAC de arterias pulmonares: Es el «gold standard» actual. Permite visualizar los defectos de repleción en el árbol arterial pulmonar con alta resolución⁴.
3. Ecocardiografía: Vital en pacientes inestables donde no es posible el traslado al TAC. Permite observar signos de sobrecarga del ventrículo derecho, lo cual indirectamente apoya el diagnóstico de TEP masivo¹.
4. Electrocardiograma y Radiografía: Aunque no confirman el TEP, son esenciales para el diagnóstico diferencial (neumonía, neumotórax, infarto). Hallazgos como el patrón S1Q3T3 o la inversión de ondas T de V1 a V4 sugieren compromiso del corazón derecho¹.

TRATAMIENTO Y ABORDAJE TERAPÉUTICO:

El objetivo del tratamiento es prevenir la recurrencia trombótica y restaurar la perfusión pulmonar.

• Anticoagulación: Debe iniciarse de forma inmediata ante una sospecha alta o intermedia. Se suelen utilizar Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) como la enoxaparina o fondaparinux por su posología sencilla. En pacientes con insuficiencia renal grave o inestabilidad, la Heparina No Fraccionada (HNF) es preferible por su vida media corta y posibilidad de reversión rápida¹.
• Tratamiento de reperfusión: Reservado para el TEP de alto riesgo. La fibrinólisis sistémica es la terapia de elección, aunque en casos de contraindicación se puede recurrir a la embolectomía quirúrgica o tratamiento percutáneo por catéter^4,5.

El tratamiento a largo plazo de la enfermedad tromboembólica venosa es fundamental para prevenir recurrencias que pongan en riesgo la vida del paciente⁵.

INTERVENCIONES ENFERMERAS (NANDA, NOC, NIC):

La enfermería de urgencias lidera la fase crítica del cuidado. Basándonos en la taxonomía estandarizada, identificamos los siguientes pilares:

Diagnósticos NANDA⁶:

• Perfusión tisular ineficaz: pulmonar (00035) relacionado con la interrupción del flujo venoso.
• Patrón respiratorio ineficaz (00032) manifestado por disnea y taquipnea.
• Ansiedad (00146) relacionada con la sensación de falta de aire y la gravedad del cuadro.

Resultados NOC⁷:

• Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402): El objetivo es mantener una saturación de O2 > 94% y niveles de CO2 dentro de la normalidad.
• Signos vitales (0802): Estabilización de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial.

Intervenciones NIC⁸:

1. Monitorización hemodinámica (4130): Es vital el control continuo de la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria y la presión arterial. La aparición de hipotensión es un signo de alarma de claudicación del ventrículo derecho¹.
2. Oxigenoterapia (3320): Administración de oxígeno suplementario mediante gafas nasales o mascarilla Venturi para aliviar la hipoxemia y reducir el esfuerzo respiratorio.
3. Manejo de la anticoagulación (4025): Administración precisa de heparinas. Se debe vigilar estrechamente la aparición de signos de sangrado (hematuria, gingivorragia, epistaxis o melenas) y proteger al paciente de traumatismos¹.
4. Manejo del dolor y la ansiedad: Posición de Fowler o semiFowler para mejorar la expansión pulmonar y administración de analgesia según prescripción para controlar el dolor pleurítico.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El tromboembolismo pulmonar sigue siendo un «gran simulador» en las salas de urgencias. La literatura actual subraya que la mortalidad no depende únicamente de la carga trombótica, sino de la capacidad del ventrículo derecho para adaptarse a la brusca postcarga pulmonar^1,4.

Para el profesional de enfermería en Navarra, el cumplimiento de los protocolos de estratificación de riesgo es fundamental para la seguridad del paciente. El uso de la escala PESI permite identificar a aquellos pacientes que pueden ser manejados de forma menos invasiva, mientras que la monitorización crítica salva vidas en los casos de alto riesgo^1,3.

En conclusión, la atención al paciente con TEP debe ser rápida y protocolizada. La integración de los diagnósticos NANDA y las intervenciones NIC garantiza que no solo se trate el trombo, sino que se atienda la respuesta humana del paciente ante una situación de riesgo vital, optimizando así los recursos del sistema sanitario y mejorando los resultados clínicos¹.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Patel P, Patel P, Bhatt M, Braun C, Begum H, Wiercioch W, et al. Systematic review and meta-analysis of test accuracy for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. Blood Adv. 2020 Sep 22,4(18):4296-4311.
3. Beotra E, Ngian VJJ, Tran F, Hsu K, O’Rourke F, Ong BS. Management and Outcomes of Pulmonary Embolism in the Oldest-Old. Int J Gen Med. 2024 Oct 2,17:4485-4491.
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5. Kearon C, Kahn SR. Long-term treatment of venous thromboembolism. Blood. 2020 Jan 30,135(5):317-325.
6. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12a ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
7. Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 7a ed. Barcelona: Elsevier, 2024.
8. Wagner C, Butcher H, Clarke M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 8a ed. Barcelona: Elsevier, 2024.

ANEXOS

Tabla 1. Escala PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) para la estratificación del riesgo.

Tabla 2. Clasificación de la gravedad y riesgo de mortalidad a 30 días según PESI.

Tabla 3. Escala de Wells para determinar la probabilidad clínica de TEP.

Tabla 4. Plan de Cuidados de Enfermería (NANDA-NOC-NIC) en el paciente con TEP.