Papel de la enfermería en el diagnóstico, tratamiento y cuidados del síndrome de liberación de citoquinas como efecto adverso de la terapia CAR-T. Artículo monográfico

AUTORES

1. Marina Martínez Moliner. Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Sandra Casbas Callaved. Diplomada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Isabel De Francisco Castejón. Graduada en Enfermería, Hospital Royo Villanova.
4. María Domingo Zaera. Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Lavinia Elena Fintoiu. Diplomada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Isabel López Raymundo. Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El CAR-T es una terapia basada en la estimulación del sistema inmune de un paciente con determinados tipos de cáncer hematológico. Como todo tratamiento, el CAR-T puede causar efectos adversos, siendo el principal el síndrome de liberación de citoquinas, que puede afectar a los diferentes sistemas del organismo. El personal de enfermería que cuida al paciente tiene que estar preparado para saber identificar el conjunto de síntomas y signos que se pueden presentar para dar aviso y poder tratarlo lo más rápido posible, ya que de no hacerlo se podría poner en peligro la vida del enfermo.

PALABRAS CLAVE

CAR-T, Síndrome de liberación de citoquinas, enfermería.

ABSTRACT

CAR-T is a therapy based on stimulating the immune system of a patient with certain types of hematological cancer. Like any treatment, CAR-T can cause adverse effects, the main one being cytokine release syndrome, which can affect different systems of the body. The nursing staff who care for the patient must be prepared to know how to identify the set of symptoms and signs that may occur to give notice and be able to treat it as quickly as possible, since failure to do so could endanger the patient’s life.

KEY WORDS

CAR-T, Cytokine release syndrome, nursing.

INTRODUCCIÓN

La terapia celular CAR-T permite el tratamiento de determinados tipos de cáncer hematológico mediante la extracción de sangre del paciente. Esto se realiza con el fin de separar sus componentes, de los cuales se obtienen las células T, que son un tipo de células inmunitarias. Estas células son llevadas al laboratorio para ser modificadas mediante ingeniería genética, insertándose material genético de tal manera que expresen el receptor de antígeno quimérico (CAR), que es un identificador específico que le permitirá a la célula detectar y destruir el tumor. Una vez obtenida CAR-T, capaz de luchar contra el cáncer, se precisa hacer millones de copias de ésta, que serán infundidas al paciente y se unirán a las células tumorales dentro de la sangre para destruirlas sin afectar a las células sanas. Para que las células infundidas proliferen y limitar su rechazo por parte del organismo del huésped, habrá que administrar al paciente quimioterapia previamente a la terapia CAR-T^1,2.

No es una terapia exenta de riesgos para el paciente puesto que, como toda inmunoterapia, tiene efectos secundarios; y en este caso, el más significativo es el síndrome de liberación de citoquinas (SLC)Lo que sucede en el SLC es que las células del sistema inmunitario del paciente se activan y comienzan a liberar citoquinas en grandes cantidades. Las citoquinas son un tipo de proteína con función de mensajera dentro del organismo y que son de gran ayuda para el sistema inmunitario a la hora de procesar la información que transportan. El aumento de estas proteínas puede provocar desde la inflamación a un fallo multiorgánico. Comienza con la presentación de fiebre y un cuadro de síntomas similares a una gripe con pico a los 2-7 días después de la infusión y hasta después de 3 semanas. Los signos leves o moderados pueden preceder a una inestabilidad hemodinámica y disfunción orgánica, que son las características principales del SLC. La correcta y pronta identificación del síndrome resulta básica para evitar poner en peligro la vida del paciente^3,4.

SÍNTOMAS:

Según el sistema del organismo:

• Generales: Fiebre, escalofríos, fatiga, debilidad, artralgia o dolores musculares o sarpullido
• Sistema digestivo: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea o disminución de la función hepática
• Sistema respiratorio: Tos, disnea, hipoxia o disminución de la función pulmonar.
• Sistema cardiaco y circulatorio: Hipotensión, taquicardia, latidos irregulares o retención de líquido (edema)
• Sistema nervioso: Cefalea, confusión, mareos, crisis convulsivas, alucinaciones, disminución de la coordinación, problemas para hablar o tragar, temblores o problemas para controlar los movimientos.
• Sistema renal: disminución de la función de los riñones.
• A nivel bioquímico: aumento de los niveles de citoquinas en sangre o cambios en los electrolitos y/o en la coagulación.

DIAGNÓSTICO:

La evaluación continua del estado del paciente es el pilar fundamental para el diagnóstico precoz. Debe hacerse desde un punto de vista integral y con un equipo de profesionales interdisciplinar.

En la monitorización se buscarán alteraciones de temperatura corporal, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, niveles de oxígeno. Además, conviene evaluar periódicamente la función neurológica.

Mediante analíticas se determinarán los niveles del hemograma, los electrolitos, las citoquinas, los indicadores del correcto funcionamiento del hígado y los riñones, así como los marcadores de la función inmunitaria (también para detectar posibles infecciones)^3-5.

Habrá que descartar infección con cultivos de sangre y orina, y radiografía de tórax si el paciente presenta fiebre. Considerar la detección de CMV y EBV y valorar la realización TC de tórax o abdomen, RM cerebral y/o punción lumbar⁴.

Desde el punto de vista de la enfermería, se recomienda una valoración del paciente teniendo en cuenta las 14 necesidades de Virginia Henderson o los 11 patrones funcionales de Marjorie Gordon.

VALORACIÓN DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

1. Necesidad de oxigenación.
2. Necesidad de nutrición e hidratación.
3. Necesidad de eliminación.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
5. Necesidad de descanso y sueño.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno.
10. Necesidad de comunicarse.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas.
14. Necesidad de aprendizaje.

VALORACIÓN 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE GORDON:

• Patrón 1: Percepción – manejo de salud.
• Patrón 2: Nutricional – metabólico.
• Patrón 3: Eliminación.
• Patrón 4: Actividad – ejercicio.
• Patrón 5: Sueño – descanso.
• Patrón 6: Cognitivo – perceptivo.
• Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto.
• Patrón 8: Rol – relaciones.
• Patrón 9: Sexualidad y reproducción.
• Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés.
• Patrón 11: Valores – creencias.

CUIDADOS Y TRATAMIENTO:

En función de la sintomatología se procederá a:

• Administración intravenosa de líquidos.
• Oxigenoterapia.
• Control de la tensión arterial mediante medicación.
• Mejora de la función cardiaca mediante medicación.
• Mejora de la función renal mediante medicación o diálisis.
• Administración de concentrados de hematíes, plaquetas o plasma.
• No se recomienda la administración de antibióticos de manera profiláctica.
• Se debe evitar el uso de corticoides 3-5.

En función de las necesidades percibidas mediante la valoración de las mismas con el modelo de Virginia Henderson o los patrones funcionales de Marjorie Gordon se deberá diseñar un plan de cuidados individualizado para cada paciente basado en la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

CONCLUSIONES

El avance científico nos brinda más oportunidades con el paso del tiempo, pero estas oportunidades traen de la mano efectos adversos ante los que los profesionales de la salud debemos estar preparados para hacer frente mediante el trabajo en equipo y una estandarización de los cuidados que le aporten al paciente el mayor nivel de bienestar posible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cáncer Center Clínica Universidad de Navarra [internet] [Citado el 2 de junio del 2023]. Disponible en: https://cancercenter.cun.es/todo-sobre-cancer/tratamientos/terapia-celulas-cart
2. Gust J, Taraseviciute A, Turtle CJ. Neurotoxicity Associated with CD19-Targeted CAR-T Cell Therapies. CNS Drugs. 2018 Dec;32(12):1091-1101. doi: 10.1007/s40263-018-0582-9. PMID: 30387077; PMCID: PMC7295115.
3. Yáñez L, Sánchez-Escamilla M, Perales MA. CAR T Cell Toxicity: Current Management and Future Directions. Hemasphere. 2019 Mar 29;3(2):e186. doi: 10.1097/HS9.0000000000000186. PMID: 31723825; PMCID: PMC6746032.
4. Santomasso BD et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy: ASCO Guideline. J Clin Oncol 39:3978-3992. © 2021 by American Society of Clinical Oncology
5. St. Jude Children´s Research Hospital [internet] 2019 [Citado el 2 de junio del 2023] Disponible en: https://together.stjude.org/es-us/diagn%C3%B3stico-tratamiento/efectos-secundarios/s%C3%ADndrome-de-liberaci%C3%B3n-de-citocinas.html