Poliangeítis microscópica con doble positividad ANCA y afectación digestiva fulminante: a propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.41.66.002

AUTORES

1. Maddi Taboada Palacios. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
2. Maider Olaizola Guerrero. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
3. Enara Echauri Carlos. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
4. June García Bacones. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
5. Pablo Aragón Muñoz. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
6. Laura Valderas Monge. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.

RESUMEN

Introducción: La poliangeítis microscópica (PAM) es una vasculitis necrotizante sistémica de pequeño y mediano vaso, asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), predominantemente de patrón antimieloperoxidasa (MPO). La afectación gastrointestinal grave es una manifestación infrecuente y de alto riesgo vital. La presencia simultánea de positividad para MPO y PR3 (doble positividad ANCA) es un fenotipo poco común que puede asociarse a presentaciones más agresivas.

Presentación del caso: Varón de 42 años con antecedentes de pancreatitis crónica de causa no filiada con insuficiencia pancreática exocrina, desnutrición severa y anemia ferropénica de larga evolución, que debuta con un cuadro progresivo de lesiones cutáneas en pie izquierdo catalogadas inicialmente como celulitis, seguido de aftosis oral grave y, posteriormente, fiebre y deterioro general que motivan su ingreso en Medicina Interna. Durante el ingreso desarrolla rectorragia masiva, pancolitis isquémica fulminante y shock séptico con síndrome de disfunción multiorgánica, requiriendo ingreso en UCI, cirugía urgente (colectomía subtotal con ileostomía terminal) y tratamiento con pulsos de metilprednisolona y rituximab. El diagnóstico definitivo de PAM con doble positividad ANCA (MPO 200, PR3 182) se estableció mediante biopsia cutánea y anatomía patológica de la pieza quirúrgica, que confirmó vasculitis necrotizante pauci-inmune con necrosis fibrinoide venosa y arterial.

Discusión-Conclusiones: Este caso ilustra la excepcional gravedad que puede alcanzar la afectación digestiva en la PAM, su capacidad de mimetizar otras patologías y la importancia de una determinación precoz de ANCA y biopsia tisular. La doble positividad ANCA puede asociarse a fenotipos más complejos e intensos. El tratamiento inmunosupresor precoz con rituximab y corticoides es determinante para el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Poliangeítis microscópica, vasculitis asociada a ANCA, colitis isquémica, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, rituximab, vasculitis gastrointestinal.

ABSTRACT

Introduction: Microscopic polyangiitis (MPA) is a systemic necrotizing small- and medium-vessel vasculitis associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), predominantly anti-myeloperoxidase (MPO) pattern. Severe gastrointestinal involvement is an infrequent and life-threatening manifestation. Simultaneous positivity for both MPO and PR3 (double ANCA positivity) is an uncommon phenotype that may be associated with more aggressive presentations.

Case presentation: A 42-year-old male with a history of chronic pancreatitis of undetermined etiology with exocrine pancreatic insufficiency, severe malnutrition, and long-standing iron-deficiency anemia presented with a progressive course beginning with cutaneous lesions on the left foot initially diagnosed as cellulitis, followed by severe oral aphthosis, and subsequently fever and general deterioration requiring hospital admission. During admission he developed massive rectal bleeding, fulminant ischemic pancolitis, and septic shock with multiorgan dysfunction syndrome, requiring ICU admission, emergency surgery (subtotal colectomy with terminal ileostomy), and treatment with methylprednisolone pulses and rituximab. The definitive diagnosis of MPA with double ANCA positivity (MPO 200, PR3 182) was established by skin biopsy and surgical pathology, which confirmed pauci-immune necrotizing vasculitis with venous and arterial fibrinoid necrosis.

Discussion and Conclusions: This case illustrates the exceptional severity of gastrointestinal involvement in MPA, its ability to mimic other conditions, and the importance of early ANCA testing and tissue biopsy. Double ANCA positivity may be associated with more complex and intense phenotypes. Early immunosuppressive treatment with rituximab and corticosteroids is essential for prognosis.

KEY WORDS

Microscopic polyangiitis, ANCA-associated vasculitis, ischemic colitis, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, rituximab, gastrointestinal vasculitis.

INTRODUCCIÓN

Las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias sistémicas caracterizadas por la inflamación necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre¹. Dentro de este grupo, la poliangeítis microscópica (PAM) se define como una vasculitis pauci-inmune sin granulomas, principalmente asociada a anticuerpos anti-mieloperoxidasa (MPO-ANCA)².

La prevalencia estimada de la PAM oscila entre 2,7 y 9,5 casos por millón de habitantes¹, con afectación predominante renal y pulmonar². La afectación gastrointestinal, aunque descrita, es infrecuente y su presentación puede solaparse con la enfermedad inflamatoria intestinal, la isquemia mesentérica o un cuadro séptico abdominal⁴.

La doble positividad ANCA, definida por la coexistencia de anticuerpos MPO y PR3 positivos, representa un fenotipo inusual. Estudios retrospectivos sugieren que estos pacientes presentan características diferenciadas y una respuesta inmunitaria más compleja⁵. Esta doble positividad se ha asociado también con el uso de cocaína adulterada con levamisol⁶.

La pancreatitis crónica idiopática presente en este paciente plantea adicionalmente la posibilidad de una afectación pancreática subyacente por ANCA-MPO, entidad de la que existen casos aislados en la literatura⁷.

Presentamos el caso de un varón de 42 años con PAM de debut fulminante y predominantemente digestivo, con doble positividad ANCA, que requirió cirugía urgente y tratamiento inmunosupresor intensivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 42 años, natural de Marruecos, mayor de seis hermanos, producto de unión consanguínea, sin alergias medicamentosas conocidas. El paciente prestó consentimiento informado por escrito para la publicación de su caso clínico y las imágenes asociadas, garantizando la confidencialidad de su identidad conforme a la normativa vigente de protección de datos.

Como antecedentes familiares relevantes: padre fallecido de cáncer colorrectal a los 60 años y hermana con artritis reumatoide. Entre sus antecedentes personales destacaban pancreatitis crónica de causa no filiada con estudio genético negativo, con insuficiencia pancreática exocrina, malabsorción y diarrea crónica, desnutrición severa, bronquitis agudas de repetición, y anemia ferropénica desde 2019. Tratamiento habitual con omeprazol 20 mg, budesonida/formoterol 160/4,5 mcg cada doce horas y Kreon (pancreatina) a dosis de sustitución enzimática.

El proceso comenzó el 13 de enero con inflamación, dolor y eritema en pie izquierdo, catalogado como celulitis y tratado con amoxicilina-clavulánico. Dos semanas después reconsultó por aftosis oral dolorosa que impedía la deglución, siendo tratado empíricamente con valaciclovir por presunta infección herpética. El 31 de enero acudió por tercera vez en el mismo mes por malestar general progresivo, empeoramiento de las lesiones orales con imposibilidad para la ingesta, pérdida de 10 kg de peso y fiebre de 38,5 °C, decidiéndo ingreso en Medicina Interna.

En la exploración física al ingreso: caquexia con IMC de 14 kg/m², escara necrótica y úlceras en labio, lesiones blanquecinas en paladar y úlcera extensa en lengua con glositis. Analíticamente: trombocitosis de 715 x 10⁹/L, INR 1,75, función renal preservada, alfa-amilasa de 4 U/L, PCR de 379,9 mg/L y PCT de 1,79 ng/mL. Serología: VIH, sífilis, VHB y VHC negativos. ANA positivos 1/320 en 2021. Hemocultivos, cultivos de úlcera oral y PCR para VHS-1, VHS-2 y VVZ negativos. Quantiferon negativo. Biopsia cutánea de lesión en pierna izquierda: poco concluyente, con neutrófilos en tejido celular subcutáneo y dermis reticular profunda.

Se inició fluconazol más piperacilina-tazobactam con analgesia y solución para mucositis. El 5 de febrero presentó rectorragia de gran cuantía sin inestabilidad hemodinámica (hemoglobina 9,2 g/dL), requiriendo un concentrado de hematíes. El 8 de febrero, ante nueva rectorragia con dolor en hemiabdomen izquierdo y abdomen distendido, el TC abdominal mostró probable pancolitis con engrosamiento parietal, gran cantidad de líquido libre y adenopatías en raíz mesentérica. La colonoscopia evidenció colitis grave con hemorragia intraepitelial de distribución isquémica.

El 9 de febrero se produjo empeoramiento brusco con shock séptico abdominal y evolución a síndrome de disfunción multiorgánica. El 10 de febrero se realizó cirugía urgente: laparotomía exploradora, colectomía subtotal e ileostomía terminal, con soporte transfusional de seis concentrados de hematíes y noradrenalina a dosis medias.

El 14 de febrero se recibió la ampliación de autoinmunidad con ANA positivos 1/160 y ANCA positivos patrón perinuclear: MPO 200 U y PR3 182 U, antimembrana basal glomerular negativo. Se realizó traslado a UCI del HUN y se administraron tres pulsos de metilprednisolona 500 mg (días 14, 15 y 16 de febrero). La anatomía patológica de la biopsia cutánea (20 de febrero) mostró trombosis generalizada con signos de recanalización en vasos de múltiples calibres. La anatomía patológica de la colectomía confirmó infarto intestinal hemorrágico secundario a vasculitis con necrosis fibrinoide venosa y arterial de pequeño y mediano calibre, compatible con PAM.

Se estableció el diagnóstico definitivo de PAM con doble positividad ANCA con afectación muy grave intestinal y cutáneo-mucosa. Se continuó con metilprednisolona oral a 40 mg/día con descenso posterior y se administraron dos dosis de rituximab 1 g (17 de febrero y 3 de marzo) como pauta de inducción. En la evaluación del 22 de febrero el sedimento urinario mostró 120 hematíes por campo, orientando hacia posible afectación renal subclínica pendiente de seguimiento.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La PAM con afectación gastrointestinal fulminante constituye una de las presentaciones más dramáticas dentro del espectro de las vasculitis ANCA. La afectación digestiva grave raramente progresa hasta la pancolitis isquémica fulminante, siendo el mecanismo la vasculitis necrotizante de los vasos mesentéricos³.

El aspecto más llamativo de este caso es la secuencia diagnóstica: tres consultas en menos de un mes con diagnósticos distintos —celulitis, herpes oral, síndrome febril— antes del diagnóstico correcto. Este retraso es frecuente en la PAM con debut extrarrenal y extrapulmonar³. Las úlceras necrotizantes en extremidades pueden confundirse con celulitis bacteriana, y la aftosis oral como manifestación de vasculitis mucosa es también una presentación infrecuente pero descrita⁸.

El antecedente de pancreatitis crónica de causa no filiada merece atención especial, dado que la alfa-amilasa extremadamente baja (4 U/L) y la ausencia de otro factor etiológico sugieren que la afectación pancreática podría haber constituido la manifestación inicial de la vasculitis años antes del diagnóstico⁷.

La doble positividad ANCA (MPO 200 y PR3 182) podría explicar la gravedad y extensión de la afectación multiorgánica. Debe descartarse siempre la exposición a cocaína adulterada con levamisol como causa secundaria⁶. Las guías EULAR/ACR 2022 avalan rituximab como agente preferente en la inducción en la mayoría de pacientes, especialmente con ANCA-PR3 positivos⁹. El papel de la plasmaféresis queda reservado actualmente para pacientes con creatinina mayor de 5,7 mg/dL o hemorragia alveolar difusa grave¹⁰.

La PAM puede debutar con afectación gastrointestinal fulminante sin manifestaciones renales ni pulmonares evidentes, lo que puede retrasar significativamente su identificación. La aftosis oral necrotizante, las lesiones cutáneas ulceradas refractarias a antibioterapia y la rectorragia en un paciente con síndrome inflamatorio marcado deben hacer sospechar una vasculitis sistémica e indicar la determinación urgente de ANCA.

La doble positividad MPO y PR3 es un fenotipo de baja frecuencia pero de relevancia clínica que puede asociarse a una presentación más agresiva y multiorgánica. Este caso refuerza la necesidad de un abordaje multidisciplinar y la importancia de la biopsia tisular como herramienta diagnóstica fundamental.

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