Conjuntivomüllerectomía en el tratamiento de la ptosis palpebral: revisión narrativa

AUTORES

1. Miguel Castillo Fernández. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Pablo Tejada González. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Javier Ramos Duarte. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Cristina Calvo Simón. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Carla Sánchez Remacha. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Luca Manuel Bueno Borghi. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La ptosis palpebral es una alteración frecuente en la práctica oftalmológica y oculoplástica, caracterizada por el descenso anómalo del párpado superior. Puede producir repercusión estética, alteración del campo visual superior, fatiga visual y, en casos seleccionados, impacto funcional relevante. Existen diferentes técnicas quirúrgicas para su corrección, cuya elección depende de la etiología, la función del músculo elevador, la severidad de la ptosis, la posición del pliegue palpebral y las características anatómicas del paciente.

La conjuntivomüllerectomía, también conocida como resección conjuntivo-mülleriana o Müller’s muscle-conjunctival resection, es una técnica de abordaje posterior indicada principalmente en pacientes con ptosis leve o moderada, buena función del músculo elevador y respuesta favorable al test de fenilefrina. Su fundamento se basa en la resección de conjuntiva y músculo de Müller desde la cara posterior del párpado superior, consiguiendo una elevación palpebral eficaz sin incisión cutánea externa.

El objetivo de este trabajo es revisar las indicaciones, fundamentos anatómicos, técnica quirúrgica, resultados, ventajas, limitaciones y posibles complicaciones de la conjuntivomüllerectomía en el tratamiento de la ptosis palpebral. La literatura disponible muestra que se trata de una técnica eficaz, reproducible y con buenos resultados funcionales y estéticos en pacientes adecuadamente seleccionados.

PALABRAS CLAVE

Ptosis palpebral, conjuntivomüllerectomía, músculo de Müller, cirugía oculoplástica, fenilefrina.

ABSTRACT

Blepharoptosis is a common condition in ophthalmic and oculoplastic practice, characterized by an abnormal descent of the upper eyelid. It may cause cosmetic concerns, superior visual field impairment, visual fatigue and, in selected cases, relevant functional limitation. Several surgical techniques are available, and the choice depends on etiology, levator muscle function, severity of ptosis, eyelid crease position and individual anatomical features.

Müller’s muscle-conjunctival resection, also known as conjunctivomullerectomy, is a posterior approach technique mainly indicated in patients with mild to moderate ptosis, good levator function and, traditionally, a positive phenylephrine test. The procedure is based on the resection of conjunctiva and Müller’s muscle from the posterior surface of the upper eyelid, achieving eyelid elevation without an external skin incision.

The aim of this article is to review the indications, anatomical basis, surgical technique, outcomes, advantages, limitations and potential complications of conjunctivomullerectomy in the treatment of blepharoptosis. Available evidence suggests that this procedure is effective, reproducible and associated with good functional and cosmetic outcomes in appropriately selected patients.

KEY WORDS

Blepharoptosis, conjunctivomullerectomy, Müller muscle, oculoplastic surgery, phenylephrine.

INTRODUCCIÓN

La ptosis palpebral se define como el descenso anómalo del párpado superior respecto a su posición habitual. En condiciones normales, el margen palpebral superior se sitúa aproximadamente 1-2 mm por debajo del limbo corneal superior. Cuando existe ptosis, el párpado puede cubrir de forma parcial la pupila, ocasionando alteraciones del campo visual superior, sensación de pesadez palpebral, fatiga visual y repercusión estética.

Desde el punto de vista etiológico, la ptosis puede clasificarse en congénita, aponeurótica, miogénica, neurogénica, mecánica o traumática. En adultos, la forma más frecuente es la ptosis aponeurótica o involutiva, producida por desinserción, adelgazamiento o dehiscencia de la aponeurosis del músculo elevador del párpado superior. Su prevalencia aumenta con la edad y representa un motivo de consulta habitual en unidades de oculoplastia¹.

La evaluación clínica de la ptosis debe incluir la medición de la distancia margen-reflejo corneal 1 (MRD1), la función del músculo elevador, la posición del pliegue palpebral, la simetría palpebral, la presencia de dermatocalasia, la función del músculo frontal, el estado de la superficie ocular y la existencia de alteraciones asociadas como el síndrome de Horner, la miastenia gravis o la oftalmoplejia externa progresiva².

El tratamiento quirúrgico de la ptosis depende de la causa, la severidad y la función del músculo elevador. Entre las opciones más empleadas se encuentran el avance externo de la aponeurosis del elevador, la suspensión frontal y las técnicas de abordaje posterior, entre las que destaca la conjuntivomüllerectomía. Esta técnica fue descrita originalmente por Putterman y Urist como una alternativa eficaz para tratar determinados casos de blefaroptosis mediante resección de músculo de Müller y conjuntiva desde la cara posterior del párpado superior³.

Desde su descripción original, la conjuntivomüllerectomía ha experimentado diversas modificaciones técnicas y ha generado un creciente interés en la comunidad oculoplástica. Sin embargo, persisten debates en torno a aspectos como el papel predictivo del test de fenilefrina, la cantidad óptima de tejido a resecar y la comparación con otras técnicas. El objetivo de esta revisión es sistematizar los conocimientos disponibles sobre esta técnica y su aplicación clínica actual.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es revisar el papel de la conjuntivomüllerectomía en el tratamiento de la ptosis palpebral.

Como objetivos específicos se plantean: describir los fundamentos anatómicos y fisiopatológicos de la técnica, revisar sus principales indicaciones y criterios de selección, analizar el papel del test de fenilefrina, exponer los pasos quirúrgicos fundamentales, y revisar sus resultados, ventajas, limitaciones y complicaciones más frecuentes.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica disponible sobre la conjuntivomüllerectomía en el tratamiento de la ptosis palpebral. Se consultaron las bases de datos PubMed/MEDLINE y Cochrane Library, utilizando los términos de búsqueda: «conjunctivomullerectomy», «Müller’s muscle-conjunctival resection», «blepharoptosis surgery», «ptosis palpebral» y «phenylephrine test ptosis», sin restricción de idioma y con preferencia por publicaciones de los últimos 20 años.

Se seleccionaron artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y series de casos con relevancia clínica para los objetivos planteados. Se excluyeron los estudios con diseño metodológico poco claro, duplicados o con escasa relevancia para la práctica clínica. Al tratarse de un trabajo monográfico de revisión narrativa, no se realizó un protocolo de revisión sistemática formal ni síntesis cuantitativa de los datos.

DESARROLLO

Anatomía funcional del párpado superior:

La elevación del párpado superior depende fundamentalmente del músculo elevador del párpado superior, de su aponeurosis y del músculo de Müller. El músculo elevador es el principal responsable de la apertura palpebral voluntaria, su aponeurosis se inserta en el tarso superior y en la piel pretarsal, contribuyendo también a la formación del pliegue palpebral superior. La función del músculo elevador se evalúa clínicamente midiendo la excursión palpebral desde la mirada inferior a la superior, con neutralización del músculo frontal, y se considera normal cuando supera los 10 mm².

El músculo de Müller es un músculo liso, de inervación simpática, situado en la cara posterior del párpado superior. Se origina en la superficie inferior del músculo elevador y se inserta en el borde superior del tarso. Aunque su contribución a la elevación palpebral es menor que la del elevador, se considera que aporta aproximadamente 1-2 mm de elevación adicional. Esta función explica la aparición de ptosis leve en situaciones de alteración simpática, como el síndrome de Horner⁴.

La conjuntivomüllerectomía actúa sobre la lámina posterior del párpado superior mediante la resección de conjuntiva y músculo de Müller. Aunque tradicionalmente se atribuye la elevación palpebral a la resección del músculo de Müller, algunos autores han señalado que el resultado quirúrgico puede depender también de mecanismos de acortamiento, plicatura o cicatrización de la lámina posterior^5,6.

Concepto de conjuntivomüllerectomía:

La conjuntivomüllerectomía, también denominada resección conjuntivo-mülleriana o Müller’s muscle-conjunctival resection (MMCR), es una técnica quirúrgica de abordaje posterior para la corrección de la ptosis palpebral. Consiste en la resección de una cantidad determinada de conjuntiva y músculo de Müller desde la cara interna del párpado superior, habitualmente seguida de sutura o cierre de la zona tratada^3,5.

A diferencia del avance externo del elevador, esta técnica no requiere incisión cutánea, disección anterior ni manipulación directa de la aponeurosis del elevador. Por ello, puede ofrecer ventajas estéticas en pacientes seleccionados, al evitar cicatriz externa y preservar la anatomía cutánea del párpado superior⁷. La técnica ha sido empleada principalmente para el tratamiento de ptosis leves o moderadas con buena función del elevador, así como en casos de ptosis asociada a síndrome de Horner, ptosis aponeurótica leve y determinadas ptosis congénitas seleccionadas^8,9.

Indicaciones:

La indicación clásica de la conjuntivomüllerectomía es la ptosis palpebral leve o moderada con buena función del músculo elevador y respuesta positiva al test de fenilefrina^3,5,9. Se considera especialmente útil en pacientes con ptosis de 1-3 mm, función del elevador superior a 10 mm, pliegue palpebral adecuado, ausencia de exceso cutáneo significativo, buena superficie ocular y expectativas realistas sobre el resultado quirúrgico.

La técnica resulta particularmente atractiva cuando se desea evitar una incisión cutánea externa o cuando el paciente presenta una anatomía palpebral favorable. En algunos casos puede combinarse con blefaroplastia superior, especialmente cuando existe dermatocalasia asociada⁷⁸. No obstante, en ptosis severas, mala función del elevador, alteraciones importantes de la superficie ocular, cicatrices conjuntivales extensas o necesidad de modificar el contorno palpebral de forma significativa, pueden ser preferibles otras técnicas como el avance externo del elevador o la suspensión frontal.

Test de fenilefrina:

El test de fenilefrina ha sido utilizado clásicamente como herramienta de selección para la conjuntivomüllerectomía. Consiste en instilar fenilefrina tópica al 2,5% o al 10% en el fondo de saco conjuntival superior del ojo afecto y valorar la elevación del párpado mediante medición de la MRD1 a los 5-10 minutos. La fenilefrina estimula el músculo de Müller por su acción simpaticomimética, y una elevación adecuada del párpado se ha interpretado como predictor de buen resultado quirúrgico^3,5.

Sin embargo, la utilidad predictiva del test ha sido objeto de debate en los últimos años. Algunos trabajos han demostrado que la prueba puede infraestimar la corrección obtenida tras la cirugía, y estudios más recientes sugieren que su capacidad para predecir la elevación palpebral postoperatoria puede ser limitada^7,10. Saffari et al. han cuestionado la necesidad del test como criterio de selección mandatorio en ptosis involutiva, observando resultados satisfactorios en pacientes con test negativo¹⁰. A pesar de estas limitaciones, el test sigue siendo útil como herramienta orientativa y para establecer expectativas con el paciente.

Técnica quirúrgica:

La conjuntivomüllerectomía se realiza habitualmente bajo anestesia local con sedación o anestesia local aislada. De forma general, los pasos de la técnica comprenden: medición preoperatoria de la ptosis, eversión del párpado superior, identificación de la conjuntiva tarsal y del área correspondiente al músculo de Müller, medición de la cantidad de tejido a resecar, colocación de suturas de tracción o pinza específica —como la pinza de Putterman, resección en bloque del complejo conjuntiva-músculo de Müller, cierre mediante sutura absorbible y comprobación del contorno palpebral con el paciente en posición de mirada primaria^3,5.

La cantidad de tejido resecado varía según el grado de ptosis, la respuesta al test de fenilefrina y el algoritmo quirúrgico empleado. Zauberman et al. observaron una correlación directa entre la cantidad de tejido resecado y la elevación palpebral obtenida⁹. Existen también modificaciones de la técnica que incluyen la resección parcial de tarso en casos seleccionados¹¹, aunque esta modificación debe realizarse con cautela. La comprobación intraoperatoria de la posición y simetría palpebral es fundamental para optimizar el resultado.

Resultados quirúrgicos:

La literatura disponible muestra que la conjuntivomüllerectomía puede obtener buenos resultados funcionales y estéticos en pacientes correctamente seleccionados. Se ha descrito una adecuada elevación palpebral, buena simetría y baja tasa de complicaciones significativas^7,9.

La comparación con el avance externo del elevador ha sido evaluada en varios estudios. Ben Simon et al. no encontraron diferencias significativas en términos de éxito quirúrgico entre ambas técnicas en pacientes con ptosis aponeurótica⁸. La revisión sistemática y metaanálisis de Karam et al. confirma que ambas técnicas obtienen resultados comparables en términos de corrección de la ptosis, aunque el diseño de los estudios incluidos presenta heterogeneidad⁷. La tasa de éxito varía según la serie, situándose entre el 70 y el 95% en la mayoría de los trabajos, con mayor probabilidad de éxito en ptosis leves y moderadas^9,11.

Pornpanich et al. analizaron los resultados según el grado de ptosis y concluyeron que la técnica puede ser eficaz incluso en ptosis severas, aunque con mayor tasa de hipocorrección¹¹. En cuanto al pliegue palpebral, Chen et al. evidenciaron que la conjuntivomüllerectomía puede elevar la posición del pliegue palpebral superior, aspecto a considerar en la planificación quirúrgica, especialmente en párpados asiáticos¹².

Ventajas:

Entre las principales ventajas de la conjuntivomüllerectomía destacan el abordaje posterior sin incisión cutánea visible, la menor manipulación de la lámina anterior del párpado, la buena predictibilidad en pacientes seleccionados, el tiempo quirúrgico relativamente corto, la recuperación postoperatoria habitualmente rápida y la preservación del contorno palpebral y el pliegue natural^5,7,8. Estas características la convierten en una opción preferida en pacientes con ptosis leve-moderada que no desean cicatriz cutánea visible o en los que la anatomía anterior ya ha sido manipulada previamente.

Limitaciones:

La conjuntivomüllerectomía no es la técnica idónea para todos los tipos de ptosis. Sus principales limitaciones se relacionan con la necesidad de una adecuada función del músculo elevador y con la menor capacidad para modificar determinados aspectos anatómicos del párpado como el pliegue o el contorno. En pacientes con mala función del elevador, ptosis severa, asimetrías complejas o necesidad de recrear el pliegue palpebral, el avance externo del elevador u otras técnicas pueden ofrecer mayor control intraoperatorio⁸.

El abordaje posterior tampoco es adecuado en pacientes con enfermedad conjuntival activa, cicatrices previas extensas, penfigoide ocular, ojo seco grave o antecedentes de cirugía conjuntival amplia. Asimismo, debe evaluarse la superficie ocular con atención, ya que cualquier elevación palpebral puede aumentar la exposición corneal y agravar una queratopatía preexistente².

Complicaciones:

La conjuntivomüllerectomía es una técnica generalmente segura, aunque no está exenta de complicaciones. Entre las más frecuentes se encuentran la hipocorrección, la hipercorrección, la asimetría palpebral, las alteraciones del contorno, la irritación ocular, la queratopatía superficial, la sensación de cuerpo extraño, la hemorragia o hematoma y la dehiscencia de sutura. Las complicaciones suelen ser leves y transitorias, resolviéndose habitualmente en las primeras semanas del postoperatorio¹¹.

La hipocorrección constituye una de las causas más frecuentes de insatisfacción y puede requerir reintervención. En estos casos, la elección de la técnica de revisión dependerá del grado de ptosis residual, la función del elevador y la anatomía palpebral. La hipercorrección, aunque menos frecuente, puede generar lagoftalmos y queratopatía por exposición, por lo que requiere seguimiento estrecho en el postoperatorio inmediato⁵.

DISCUSIÓN

La conjuntivomüllerectomía ocupa un lugar relevante dentro del arsenal terapéutico de la cirugía de la ptosis palpebral. Su principal valor reside en que permite corregir determinadas ptosis mediante un abordaje posterior, evitando incisiones externas y preservando la anatomía de la lámina anterior^3,5. Desde su descripción original por Putterman y Urist en 1975, la técnica ha demostrado mantenerse vigente y útil en la práctica oculoplástica contemporánea³.

La selección del paciente es el factor determinante para obtener buenos resultados. La técnica parece especialmente indicada en ptosis leves o moderadas con buena función del elevador y anatomía palpebral favorable. En estos casos, los resultados suelen ser predecibles, con buena simetría y alta satisfacción del paciente^7,9.

El papel del test de fenilefrina ha evolucionado con el tiempo. Aunque tradicionalmente se ha considerado un criterio fundamental para indicar la cirugía, la evidencia reciente sugiere que su capacidad predictiva puede ser limitada^7,10. Esto no significa que el test carezca de utilidad, sino que sus resultados deben interpretarse dentro de una valoración clínica global y no como criterio excluyente absoluto.

En comparación con el avance externo del elevador, la conjuntivomüllerectomía ofrece menor agresión cutánea y puede resultar técnicamente más sencilla en determinados pacientes. Sin embargo, el avance externo permite mayor control sobre la aponeurosis, el pliegue y el contorno palpebral, por lo que continúa siendo preferible en ptosis más complejas o cuando se requiere una corrección anatómica amplia⁸. Por tanto, ambas técnicas son complementarias y su indicación debe individualizarse.

Una limitación de esta revisión es el carácter narrativo de la búsqueda bibliográfica, sin protocolo de revisión sistemática formal. La heterogeneidad de los estudios disponibles —en términos de diseño, tamaño muestral, criterios de éxito y seguimiento— dificulta la extracción de conclusiones generalizables. Son necesarios estudios prospectivos comparativos con criterios homogéneos que permitan definir con mayor precisión las indicaciones y los resultados de la conjuntivomüllerectomía.

CONCLUSIONES

La conjuntivomüllerectomía es una técnica quirúrgica eficaz y segura para el tratamiento de determinados casos de ptosis palpebral, especialmente en pacientes con ptosis leve o moderada y buena función del músculo elevador.

Su abordaje posterior, la ausencia de incisión cutánea visible y sus buenos resultados estéticos la convierten en una opción atractiva en cirugía oculoplástica. El éxito de la técnica depende de una correcta selección del paciente, una evaluación preoperatoria completa y una técnica quirúrgica cuidadosa.

El test de fenilefrina continúa siendo una herramienta útil en la valoración preoperatoria, aunque la evidencia reciente sugiere que su valor predictivo no debe interpretarse de forma absoluta ni como criterio excluyente. La indicación quirúrgica debe fundamentarse en el conjunto de la exploración clínica.

En definitiva, la conjuntivomüllerectomía representa una alternativa valiosa dentro del manejo individualizado de la ptosis palpebral, con buenos resultados funcionales y estéticos cuando se aplica en pacientes adecuadamente seleccionados.

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