Bacteriemias en pacientes oncohematológicos: epidemiología, características clínicas y evolución en un hospital terciario

AUTORES

1. Elena Alvarado Sánchez. Servicio de Microbiología, Hospital de Alcañiz. Teruel, España.
2. Sara Arnal Leal. Servicio de Microbiología, Hospital de Calatayud. Zaragoza, España.
3. Carla Zumeta Martín. Servicio Microbiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Ángel Estage Valenzuela. Hematología y Hemoterapia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Javier Ben Besteiro. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Helena García López. Servicio Microbiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las bacteriemias representan una de las complicaciones infecciosas más frecuentes y graves en pacientes oncohematológicos, especialmente en el contexto de inmunosupresión secundaria a quimioterapia, neutropenia y procedimientos invasivos. Durante las últimas décadas se ha producido un cambio epidemiológico en los microorganismos causantes de infección del torrente sanguíneo, acompañado de un aumento progresivo de bacterias multirresistentes. Se realizó un estudio retrospectivo observacional en un hospital terciario entre enero de 2022 y agosto de 2023. Se incluyeron episodios de bacteriemia clínicamente significativa en pacientes con neoplasias sólidas y hematológicas. Se analizaron variables demográficas, microbiológicas, clínicas y epidemiológicas, incluyendo foco infeccioso, lugar de adquisición, gravedad, mortalidad y adecuación del tratamiento empírico. Se incluyeron 146 episodios de bacteriemia correspondientes a 105 pacientes oncohematológicos. Los microorganismos predominantes fueron Escherichia coli, Enterococcus faecium y Klebsiella pneumoniae. Predominaron los bacilos Gram negativos, que representaron el 50,6% de los aislamientos. El foco intraabdominal fue el origen más frecuente de bacteriemia. La elevada frecuencia de infecciones nosocomiales y de microorganismos multirresistentes refuerza la necesidad de vigilancia microbiológica continua y de programas de optimización del tratamiento antimicrobiano.

PALABRAS CLAVE

Bacteriemia, oncohematología, resistencias antimicrobianas, epidemiología, neutropenia.

ABSTRACT

Bloodstream infections (BSIs) represent one of the most frequent and severe infectious complications in oncohematological patients, particularly in the setting of chemotherapy-induced immunosuppression, neutropenia, and invasive procedures. Over recent decades, the epidemiology of bloodstream pathogens has shifted considerably, accompanied by a progressive increase in multidrug-resistant organisms.

A retrospective observational study was conducted in a tertiary care hospital between January 2022 and August 2023. Clinically significant episodes of bloodstream infection in patients with solid and hematological malignancies were included. Demographic, microbiological, clinical, and epidemiological variables were analyzed, including source of infection, place of acquisition, severity, mortality, and appropriateness of empirical antimicrobial therapy.

A total of 146 bloodstream infection episodes corresponding to 105 oncohematological patients were included. The predominant microorganisms were Escherichia coli, Enterococcus faecium, and Klebsiella pneumoniae. Gram-negative bacilli were the most frequently isolated pathogens, accounting for 50.6% of all isolates. Intra-abdominal infection was the most common source of bacteremia. The high prevalence of healthcare-associated infections and multidrug-resistant microorganisms highlights the need for continuous microbiological surveillance and antimicrobial stewardship programs.

KEY WORDS

Bloodstream infection, oncohematology, antimicrobial resistance, epidemiology, neutropenia.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, gracias al diagnóstico temprano y a tratamientos quirúrgicos más especializados, así como a las nuevas terapias de quimio-radioterapia e inmunoterapia, los pacientes oncológicos experimentan una supervivencia prolongada¹. Sin embargo, estos tratamientos conllevan efectos secundarios debido a su impacto no solo en las células tumorales, sino también en tejidos sanos. La toxicidad de los fármacos antineoplásicos se puede prever considerando factores dependientes de los fármacos y del paciente². Uno de los efectos adversos comunes de la quimioterapia es la toxicidad hematológica, ya que la mayoría de los agentes afectan negativamente al sistema hematopoyético. Esto puede dar lugar a riesgos como infecciones graves, fenómenos tromboembólicos, hemorragias o anemia, dependiendo de la serie celular afectada³. En particular, la mielosupresión, promovida por la quimioterapia, es un factor adverso que contribuye a los episodios de bacteriemia en pacientes oncohematológicos⁴.

La incidencia de las bacteriemias ha aumentado asociada al creciente diagnóstico de enfermedades oncológicas y su tratamiento quimioterápico⁵. Se estima que el 60-80% de los pacientes con neoplasias hematológicas y el 10-50% de los pacientes con neoplasias sólidas presentan al menos un episodio de neutropenia febril ⁶. La elevada mortalidad que generan las bacteriemias es motivo de gran preocupación. Asimismo, se han asociado a prolongación de las estancias hospitalarias, retraso del tratamiento quimioterápico e incremento de los gastos en salud⁷. Por dichos motivos, es importante administrar un tratamiento antimicrobiano oportuno precoz, para lo que es fundamental conocer la epidemiología local.

Los microorganismos responsables de las bacteriemias en pacientes oncohematológicos han variado con el paso de los años, debido, principalmente, al uso extendido de antimicrobianos, de catéteres venosos centrales y de nuevos esquemas de quimioterapia. Desde la década de 1960, se reconoció la importancia de las bacteriemias por Gram negativos durante la quimioterapia intensiva para la leucemia mieloide aguda⁸. Durante las décadas de 1960 y 1970, los bacilos Gram negativos fueron los agentes causantes más frecuentes de bacteriemia en pacientes con cáncer neutropénicos⁹. Durante las siguientes dos décadas, las causas de bacteriemia cambiaron dramáticamente a cocos Gram positivos, especialmente estreptococos del grupo viridans y estafilococos coagulasa negativos¹⁰. Algunos de los factores asociados con el cambio hacia organismos infecciosos más Gram positivos incluyeron mucositis oral como resultado del uso cada vez mayor de ciertos fármacos quimioterapéuticos, neutropenia profunda y prolongada, uso cada vez mayor de catéteres venosos centrales, además de la profilaxis con fluoroquinolonas¹¹.

Actualmente varios autores describen que la etiología principal de las bacteriemias en pacientes oncológicos y hematológicos son los microorganismos Gram negativos, de los cuales su gran mayoría son enterobacterias¹². Todos ellos coinciden en que los microorganismos mayoritarios aislados en los episodios de esta población son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.

En este contexto, conocer la epidemiología local resulta fundamental para optimizar el manejo antimicrobiano inicial y desarrollar estrategias de vigilancia microbiológica y control de infecciones.

OBJETIVO

El objetivo de este estudio fue describir las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de las bacteriemias en pacientes oncohematológicos atendidos en un hospital terciario, así como analizar la distribución de microorganismos y mecanismos de resistencia antimicrobiana.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio y ámbito:

Se realizó un estudio retrospectivo observacional en un hospital terciario de Aragón entre enero de 2022 y agosto de 2023.

Se incluyeron episodios de bacteriemia clínicamente significativa diagnosticados en pacientes adultos con neoplasias sólidas o hematológicas ingresados en los servicios de Oncología, Hematología y Oncohematología.

Criterios de inclusión y exclusión:

Se consideró bacteriemia verdadera el aislamiento de microorganismos patógenos en al menos un hemocultivo asociado a un cuadro clínico compatible. En el caso de microorganismos potencialmente contaminantes, se exigió aislamiento en múltiples extracciones y correlación clínica.

Se excluyeron hemocultivos considerados contaminados y episodios correspondientes a pacientes hematológicos sin patología oncológica.

Variables analizadas:

Se recogieron variables demográficas, tipo de neoplasia, servicio de ingreso, foco infeccioso, gravedad clínica (no gravesdad/sepsis/shock séptico), mortalidad y adquisición. Los episodios fueron clasificados como comunitarios, nosocomiales o relacionados con la asistencia sanitaria.

Estudio microbiológico:

Los hemocultivos fueron procesados mediante sistemas automatizados de monitorización continua. La identificación microbiológica se realizó mediante espectrometría MALDI-TOF. La sensibilidad antimicrobiana se evaluó mediante microdilución automatizada y técnicas de difusión siguiendo criterios EUCAST.

Se consideraron microorganismos multirresistentes las enterobacterias productoras de BLEE o carbapenemasas, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina y Pseudomonas aeruginosa extremadamente resistente.

Análisis estadístico:

Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencias y porcentajes. Para el análisis comparativo se utilizó el test de Chi-cuadrado, considerando estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se solicitaron 1222 hemocultivos en pacientes oncohematológicos, identificándose 146 episodios de bacteriemia correspondientes a 105 pacientes. El 58,1% de los pacientes fueron varones y la edad media fue de 64,2 años. La mayoría de los episodios correspondieron a pacientes ingresados en el servicio de Oncología médica. Las neoplasias más frecuentes fueron las gastrointestinales y los linfomas.

Distribución microbiológica:

Se aislaron 170 microorganismos en los 146 episodios estudiados. Los bacilos Gram negativos representaron el grupo microbiológico predominante. Escherichia coli fue el microorganismo más frecuente, seguido de Enterococcus faecium y Klebsiella pneumoniae. Entre los microorganismos Gram positivos destacaron Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus. El aumento de Enterococcus faecium constituyó uno de los hallazgos más relevantes del estudio (Tabla 1).

Asimismo, se identificaron episodios de fungemia, principalmente por Candida glabrata y Candida parapsilosis.

La mayoría de los episodios fueron monomicrobianos, aunque aproximadamente un 12% correspondieron a bacteriemias polimicrobianas (Tabla 1).

Entre las enterobacterias se identificaron cepas productoras de BLEE y un aislamiento productor de carbapenemasa tipo KPC. También se detectaron aislamientos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. En cuanto a microorcanismos multirresistentes, no se observaron diferencias respecto a los pacientes no oncohematológicos (Tabla 1).

Foco infeccioso:

El foco intraabdominal constituyó el origen más frecuente de bacteriemia (Tabla 1). También fueron frecuentes las bacteriemias primarias, las infecciones asociadas a catéter y las infecciones urinarias. Los pacientes con tumores gastrointestinales presentaron una elevada proporción de episodios secundarios a foco abdominal.

Lugar de adquisición:

La mayoría de las bacteriemias fueron de adquisición nosocomial o relacionadas con la asistencia sanitaria. Las bacteriemias comunitarias representaron un porcentaje menor de los episodios (Tabla 1).

Gravedad y mortalidad:

Una proporción significativa de los pacientes presentó criterios de sepsis, observándose también episodios de shock séptico (Tabla 1). La mortalidad a los 14 días fue mayor en los pacientes oncohematológicos con bacteriemias vs no oncohematológicos (Tabla 1).

En la Tabla 1 se encuentran los datos resumidos, así como su comparativa con las bacteriemias de pacientes no oncohematológicos (Anexo 1).

DISCUSIÓN

Las bacteriemias continúan representando una complicación infecciosa grave en pacientes oncohematológicos, especialmente en el contexto de neutropenia y exposición prolongada a tratamientos antimicrobianos.

Uno de los principales hallazgos del presente estudio fue el predominio de bacilos Gram negativos como agentes etiológicos de bacteriemia. Estos resultados coinciden con múltiples estudios recientes que describen un cambio epidemiológico respecto al predominio histórico de cocos Gram positivos observado durante las décadas previas.

Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae fueron los principales microorganismos aislados, en concordancia con las series publicadas en pacientes oncológicos y hematológicos. Este predominio podría relacionarse con el aumento de infecciones abdominales y urinarias, así como con la presión antibiótica ejercida por el uso de profilaxis y tratamientos de amplio espectro.

Resulta especialmente destacable el incremento de Enterococcus faecium observado en nuestra cohorte. Este hallazgo probablemente refleja la elevada exposición a carbapenémicos y otros antibióticos de amplio espectro en pacientes con ingresos prolongados y múltiples episodios infecciosos.

El foco intraabdominal constituyó el origen más frecuente de bacteriemia, especialmente en pacientes con tumores gastrointestinales. Este resultado difiere parcialmente de series clásicas en pacientes hematológicos donde predominaban las bacteriemias primarias y asociadas a catéter.

La elevada proporción de infecciones nosocomiales y relacionadas con la asistencia sanitaria observada en este estudio pone de manifiesto la vulnerabilidad de esta población y la necesidad de reforzar las estrategias de prevención y control de infecciones.

En relación con las resistencias antimicrobianas, se identificaron enterobacterias productoras de BLEE, así como un aislamiento productor de carbapenemasa KPC. Aunque la prevalencia global fue relativamente baja, estos microorganismos suponen un reto terapéutico importante debido a la limitada disponibilidad de tratamientos eficaces y al impacto clínico asociado.

La adecuación del tratamiento empírico constituye uno de los factores más relevantes en el pronóstico de las bacteriemias. Nuestros resultados apoyan la necesidad de adaptar los protocolos terapéuticos a la epidemiología local y a los patrones de resistencia predominantes.

Entre las limitaciones del estudio destacan su carácter retrospectivo y unicéntrico, así como el tamaño limitado de algunas subpoblaciones analizadas. Sin embargo, el trabajo aporta información actualizada sobre la epidemiología microbiológica de las bacteriemias en pacientes oncohematológicos en nuestro medio.

CONCLUSIONES

Las bacteriemias en pacientes oncohematológicos presentan actualmente un claro predominio de bacilos Gram negativos, especialmente enterobacterias.

El aumento de Enterococcus faecium y la presencia de microorganismos multirresistentes reflejan la complejidad microbiológica de esta población.

El foco intraabdominal y la adquisición nosocomial constituyen características epidemiológicas predominantes en nuestra serie.

La vigilancia microbiológica continua y los programas de optimización del uso de antimicrobianos resultan esenciales para mejorar el abordaje terapéutico y reducir la morbimortalidad asociada.

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ANEXOS

Tabla1. Comparación bacteriemias pacientes oncohematológicos vs no oncohematológicos.