Colonización frente a enfermedad activa: determinantes clínicos y microbiológicos de la significación clínica en micobacterias no tuberculosas

AUTORES

1. Helena García López. Microbiología y Parasitología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Carla Zumeta Martín. Microbiología y Parasitología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Ángel Estage Valenzuela. Hematología y Hemoterapia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Elena Alvarado Sánchez. Microbiología y Parasitología, Hospital Comarcal Alcañiz, Teruel, España.
5. Sara Arnal Leal. Microbiología y Parasitología, Hospital Ernest Lluch Martin, Zaragoza, España.
6. Javier Ben Besteiro. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El incremento global de las micobacterias no tuberculosas (MNT) ha transformado el panorama de la patología infecciosa, planteando un desafío diagnóstico persistente en la distinción entre la colonización ambiental y la enfermedad pulmonar activa. Este estudio analizó exhaustivamente la epidemiología, la diversidad taxonómica y la relevancia clínica de 263 aislamientos recuperados en un hospital de tercer nivel en Aragón entre 2017 y 2024, utilizando técnicas de alta precisión como la hibridación lineal y la espectrometría de masas MALDI-TOF. La caracterización microbiológica reveló una notable diversidad con 35 especies identificadas, donde las micobacterias de crecimiento lento representaron el 70,3% del total, destacando el predominio de Mycobacterium gordonae, Mycobacterium fortuitum y el complejo Mycobacterium avium (MAC). Al aplicar los criterios de la ATS/IDSA, se determinó que el 23,6% de los pacientes presentaban enfermedad clínicamente significativa, observándose una relación entre la infección activa y la existencia de patología estructural previa, como EPOC o bronquiectasias. Mientras que el MAC se consolidó como el principal agente etiológico de enfermedad respiratoria y M. abscessus demostró una elevada virulencia intrínseca, especies como M. gordonae mantuvieron un rol casi exclusivamente colonizante. El análisis temporal evidenció una tendencia ascendente en la incidencia, interrumpida únicamente por un sesgo de infradiagnóstico durante la pandemia de COVID-19, seguido de un repunte crítico en 2024 donde la tasa de significación clínica escaló hasta el 39,6%. Estos hallazgos confirman un cambio de paradigma en el perfil del huésped, donde la enfermedad por MNT ha dejado de ser un marcador de inmunosupresión profunda para convertirse en una patología ligada a la cronicidad pulmonar y al daño tisular, lo que resalta la necesidad imperativa de realizar una vigilancia microbiológica rigurosa y estudios de sensibilidad para personalizar el manejo terapéutico y mitigar el riesgo de sobretratamiento.

PALABRAS CLAVE

Micobacterias no tuberculosa (MNT), epidemiología, significación clínica, mycobacterium avium complex, mycobacterium abscessus.

ABSTRACT

The global increase in nontuberculous mycobacteria (NTM) has transformed the landscape of infectious diseases, posing a persistent diagnostic challenge in distinguishing between environmental colonization and active pulmonary disease. This study comprehensively analyzed the epidemiology, taxonomic diversity, and clinical relevance of 263 isolates recovered at a tertiary care hospital in Aragon, Spain, between 2017 and 2024, utilizing high-precision techniques such as line probe hybridization and MALDI-TOF mass spectrometry.

Microbiological characterization revealed notable diversity with 35 identified species, in which slow-growing mycobacteria accounted for 70.3% of the total, highlighted by the predominance of Mycobacterium gordonae, Mycobacterium fortuitum, and the Mycobacterium avium complex (MAC). Upon applying the ATS/IDSA criteria, 23.6% of patients presented with clinically significant disease. A highly robust statistical correlation was observed between active infection and pre-existing structural lung pathologies, such as COPD or bronchiectasis. While MAC established itself as the primary etiological agent of respiratory disease and M. abscessus demonstrated high intrinsic virulence, species such as M. gordonae maintained an almost exclusively colonizing role. Temporal analysis evidenced an upward trend in incidence, interrupted only by an underdiagnosis bias during the COVID-19 pandemic, followed by a critical resurgence in 2024, when the clinical significance rate escalated to 39.6%.These findings confirm a paradigm shift in the host profile; NTM disease has transitioned from being a marker of profound immunosuppression to a condition linked to pulmonary chronicity and tissue damage. This shift underscores the imperative need for rigorous microbiological surveillance and susceptibility testing to personalize therapeutic management and mitigate the risk of overtreatment.

KEY WORDS

Nontuberculous mycobacteria (NTM), epidemiology, clinical relevance, mycobacterium avium complex, mycobacterium abscessus.

INTRODUCCIÓN

Las micobacterias no tuberculosas (MNT) comprenden un grupo diverso de microrganismos ambientales cuya prevalencia e impacto clínico han aumentado de forma notable en los últimos años. Su identificación en muestras clínicas plantea importantes retos diagnósticos, especialmente por la necesidad de diferenciar colonización de infección activa, ya que el abordaje terapéutico y el pronóstico varían de forma significativa^1,2.

En los países desarrollados se ha observado un incremento sostenido de la incidencia de infecciones por MNT en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, inmunosupresión o exposición a procedimientos invasivos. La mejora de las técnicas de cultivo, el uso de medios líquidos automatizados y la incorporación de MALDI-TOF y paneles de hibridación han favorecido la detección de especies previamente infradiagnosticadas³. El objetivo de este estudio fue describir la epidemiología, distribución de especies y relevancia clínica de las MNT aisladas en un hospital terciario a lo largo de ocho años.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño: Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó todos los aislamientos de micobacterias no tuberculosas (MNT) obtenidos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, así como en muestras remitidas desde otros centros de Aragón, durante el periodo comprendido entre 2017 y 2024. Para evitar duplicidades, se consideró un único aislamiento por paciente.

Procesamiento: Las muestras respiratorias (esputo, broncoaspirado y lavado broncoalveolar) y extrapulmonares (ganglios linfáticos, piel y partes blandas, dispositivos médicos y otras localizaciones) se procesaron mediante descontaminación estándar (NALC-NaOH) e inoculación en medios líquidos (BACTEC™ MGIT™ 960) y sólidos (Lowenstein-Jensen). La identificación se realizó mediante hibridación en soporte sólido (GenoType CM/AS) y espectrometría de masas MALDI-TOF, según disponibilidad y características del aislamiento.

Criterios de Significación: Se consideraron «clínicamente significativos» los casos que cumplían los criterios de la American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA): síntomas compatibles, hallazgos radiológicos (nódulos, cavitaciones) y aislamiento repetido en esputo o único en muestras invasivas.

RESULTADOS

Características demográficas y perfil del paciente:

La edad media de la cohorte fue de 51 años (rango: 1–91 años), con una distribución etaria bimodal: un primer pico en la edad pediátrica (1–10 años) asociado a linfadenitis, y un segundo pico en adultos mayores de 60 años vinculado a patología respiratoria crónica.

En cuanto a la distribución por sexos, no se observaron diferencias significativas en la incidencia global (52% hombres vs. 48% mujeres), lo que sugiere una exposición ambiental homogénea. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con infección clínicamente significativa (n=62), el perfil predominante fue el de un adulto varón con antecedentes de tabaquismo o patología estructural pulmonar.

Factores de riesgo y comorbilidades:

El análisis de las comorbilidades reveló que el 94% (46/49) de los pacientes con enfermedad pulmonar presentaba una condición de base: EPOC (45%), bronquiectasias (30%) o secuelas de tuberculosis (10%). La inmunosupresión clásica fue poco frecuente, con solo un 3,2% de coinfección por VIH y un 8% bajo terapia inmunosupresora sistémica (corticoides sistémicos o terapias biológicas). Esto confirma que, en nuestro medio, las MNT actúan principalmente como patógenos oportunistas sobre pulmones previamente dañados más que sobre estados de inmunodeficiencia sistémica profunda.

Diversidad microbiológica y significación clínica:

Se recuperaron 263 aislamientos de 35 especies diferentes. Predominaron las Micobacterias de Crecimiento Lento (MCL) con un 70,3%, frente a las de Crecimiento Rápido (MCR) (29,7%). Las especies más frecuentes fueron M. gordonae (21,3%), M. fortuitum (12,5%), M. avium (11,8%) y M. chelonae (8,7%).

Un total de 62 pacientes (23,6%) presentaron enfermedad activa. El análisis reveló que la patología pulmonar previa (EPOC, bronquiectasias) fue el factor predictor más sólido para determinar la significación clínica, presente en el 94% de los infectados respiratorios.

Mientras que M. gordonae tuvo una relevancia clínica casi nula (1/56), el 66% de los aislamientos de M. abscessus fueron significativos, confirmando su alta virulencia.

Localización:

El 79% (n=197) de los aislamientos significativos procedieron de muestras respiratorias. El complejo M. avium (MAC) fue el responsable del 60% de estas infecciones. En las muestras extrapulmonares (n=66) destacaron las infecciones de piel y partes blandas por M. marinum y M. abscessus, así como adenopatías pediátricas por M. avium. Las infecciones asociadas a dispositivos médicos fueron causadas exclusivamente por M. chelonae, M. fortuitum y M. margeritense, lo que coincide con su condición de micobacterias de crecimiento rápido capaces de colonizar superficies y formar biopelículas.

Dinámica temporal:

El análisis temporal muestra un incremento progresivo de aislamientos a lo largo del periodo estudiado, con un descenso notable entre 2020 y 2022. Este patrón coincide con la pandemia de COVID-19, etapa en la que se redujo el volumen de exploraciones respiratorias, consultas presenciales y procedimientos invasivos, lo que previsiblemente afectó al número de muestras procesadas. Tras este descenso, los aislamientos repuntaron de forma significativa en 2023 y 2024, donde la tasa de significación clínica alcanzó su máximo (39,6%). Tabla 1.

DISCUSIÓN

Nuestros hallazgos confirman que la epidemiología de las MNT en nuestra región sigue el patrón de los países desarrollados, donde las MNT superan a la tuberculosis en pacientes no inmunodeprimidos con daño pulmonar estructural^2,4.

La alta prevalencia de M. gordonae (21,3%) subraya su rol como contaminante habitual del agua, lo que obliga al clínico a evitar tratamientos innecesarios. Por el contrario, la emergencia de MAC y M. abscessus como patógenos principales refleja un desafío terapéutico, especialmente debido a la resistencia inducible a macrólidos mediada por el gen erm en M. abscessus.

El descenso de aislamientos durante 2020-2022 no se atribuye a una caída real de la presencia ambiental de MNT, sino a un sesgo de infradiagnóstico por la reducción de pruebas broncoscópicas y la saturación de los laboratorios durante la pandemia⁵. El repunte posterior observado, que culminó en un máximo de significación clínica en 2024, sugiere una mayor susceptibilidad biológica o daño tisular en parénquimas pulmonares con secuelas post-virales, lo que favorece tanto la colonización como el desarrollo de enfermedad activa. La baja prevalencia de VIH (3,2%) confirma que la EMNT ha evolucionado hacia una patología ligada a la cronicidad respiratoria y a la exposición iatrogénica por dispositivos^6,7.

CONCLUSIONES

El presente estudio confirma que la incidencia de las infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT) en nuestro medio sigue una tendencia ascendente, interrumpida temporalmente por un periodo de infraestimación diagnóstica durante la pandemia de COVID-19 que ha dado paso a un repunte significativo de la relevancia clínica en el periodo post-pandémico. Los resultados evidencian una marcada dicotomía patogénica, donde el complejo M. avium y M. abscessus se consolidan como los principales agentes de enfermedad activa frente al carácter mayoritariamente colonizante de M. gordonae, subrayando la importancia crítica de la identificación a nivel de especie y los estudios de sensibilidad para guiar terapias complejas y evitar el sobretratamiento. Este escenario refleja un cambio en el perfil del huésped, donde la enfermedad ha pasado de ser un marcador de inmunosupresión profunda a una patología ligada a la cronicidad y al daño estructural respiratorio, afectando predominantemente a pacientes con EPOC y bronquiectasias. Por último, la presentación de infecciones extrapulmonares en individuos inmunocompetentes y la recurrente asociación de micobacterias de crecimiento rápido con dispositivos médicos resaltan la necesidad de mantener un alto índice de sospecha clínica y una vigilancia microbiológica rigurosa para optimizar el pronóstico de estos pacientes.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses relacionados con este trabajo.

FINANCIACIÓN

El presente trabajo no ha recibido financiación específica de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Wallace RJ, Cook JL, Glassroth J, et al. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(2 Pt 2):S1-25.

ANEXOS

Tabla 2. Distribución anual de los aislamientos según tipo de muestra y su relevancia clínica. R: respiratorio. EX: extrapulmonar.