AUTORES
- Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
- Laura Arnaudas Casanova. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
- Ignacio López Alejandre. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
RESUMEN
La nefritis lúpica (NL) es una de las manifestaciones más graves del lupus eritematoso sistémico y constituye una causa relevante de enfermedad renal crónica y fracaso renal agudo. Su diagnóstico requiere integración clínica, serológica e histológica, siendo la biopsia renal fundamental para establecer el tipo lesional y el pronóstico.
Se presenta el caso de una mujer de 56 años con síndrome de Sjögren primario y sospecha de conectivopatía mixta en seguimiento por proteinuria en rango nefrótico, que desarrolla fracaso renal agudo severo tras suspensión de tratamiento inmunosupresor. La histología de la biopsia demuestra nefritis lúpica clase IV-S (A/C) con alta actividad (índice 10/24) y escasos datos de cronicidad.
La evolución clínica se complica con hematoma perirrenal post-biopsia y trombosis venosa profunda de extremidad superior, requiriendo transfusión, anticoagulación e inmunosupresión intensiva con corticoides, ciclofosfamida y rituximab. A pesar de la gravedad inicial, se objetiva mejoría progresiva clínica y analítica, aunque con recuperación lenta de la función renal.
Este caso ilustra la complejidad del manejo de la NL proliferativa grave y la importancia del tratamiento inmunosupresor intensivo precoz, así como la vigilancia estrecha de complicaciones infecciosas, hemorrágicas y trombóticas.
PALABRAS CLAVE
Nefritis lúpica, lupus eritematoso sistémico, ciclofosfamida, rituximab.
ABSTRACT
Lupus nephritis (LN) is one of the most severe manifestations of systemic lupus erythematosus and a major cause of acute and chronic kidney disease. Diagnosis requires integration of clinical, serological, and histological findings, with renal biopsy being essential for classification and prognosis.
We report the case of a 56-year-old woman with primary Sjögren’s syndrome and suspected mixed connective tissue disease, presenting with nephrotic-range proteinuria who developed severe acute kidney injury following immunosuppressive withdrawal.Histology confirmed class IV-S (A/C) lupus nephritis with high activity index (10/24) and minimal chronic damage.
The clinical course was complicated by perirenal hematoma and upper limb deep vein thrombosis, requiring transfusion, anticoagulation, and intensive immunosuppressive therapy with corticosteroids, cyclophosphamide, and rituximab. Despite initial severity, gradual clinical and laboratory improvement was observed, although renal recovery was slow.
This case highlights the complexity of severe proliferative lupus nephritis and the need for early aggressive immunosuppression and close monitoring of hemorrhagic, thrombotic, and infectious complications.
KEY WORDS
Lupus nephritis, systemic lupus erythematosus, cyclophosphamide, rituximab.
INTRODUCCIÓN
La nefritis lúpica (NL) es una complicación frecuente del lupus eritematoso sistémico (LES), presente en hasta el 50–60% de los pacientes, y constituye uno de los principales determinantes del pronóstico renal y vital1.
Las formas proliferativas (clases III y IV ISN/RPS) son las más agresivas y se asocian a mayor riesgo de progresión a enfermedad renal crónica si no se tratan precozmente2.
El diagnóstico requiere correlación entre proteinuria, sedimento urinario activo, alteraciones inmunológicas (hipocomplementemia, anti-dsDNA) y confirmación histológica mediante biopsia renal3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 56 años con antecedentes de síndrome de Sjögren primario (ANA+, anti-Ro+), artritis inflamatoria en seguimiento por Reumatología, hipertensión arterial, SAOS severo en CPAP y fibromialgia. En tratamiento con azatioprina, antihipertensivos y corticoides. En seguimiento nefrológico desde mayo de 2025 por proteinuria en rango nefrótico (4,4 g/24h) con función renal conservada.
En diciembre de 2025 presenta abandono transitorio de tratamiento inmunosupresor y antiproteinúrico durante dos semanas, coincidiendo con anorexia, diarrea y deterioro del estado general. En enero de 2026 ingresa para biopsia renal, objetivándose deterioro agudo de función renal (creatinina hasta 6,5 mg/dl, urea 200 mg/dl).
Tras biopsia renal ecodirigida se objetiva hematoma perirrenal de 9×3 cm sin sangrado activo con anemización y necesidad transfusional. Posteriormente se traslada a centro de referencia.
Analítica destacada:
- Creatinina pico: 7 mg/dl.
- Proteinuria persistente >3 g/g.
- Hematuria microscópica persistente.
- C3 bajo con C4 normal.
- IgG disminuida.
- Haptoglobina consumida.
- PCR fluctuante.
Biopsia renal:
- Nefritis lúpica clase IV-S (A/C) ISN/RPS.
- Alta actividad (10/24).
- Baja cronicidad (2/12).
- Semilunas celulares frecuentes (~8 glomérulos).
- Depósitos inmunes: C1q, C3, IgG, IgM.
- Sin IgA.
Tratamiento:
Se inicia tratamiento inmunosupresor intensivo:
- Metilprednisolona 500 mg IV × 3 días.
- Prednisona oral descendente.
- Ciclofosfamida (protocolo Euro-Lupus): 6 dosis.
- Rituximab: 2 dosis de 1 g separadas 15 días.
- Reintroducción de hidroxicloroquina.
Complicaciones durante el ingreso:
- Hematoma perirrenal post-biopsia.
- Anemia transfusión-dependiente inicial.
- Trombosis venosa profunda de miembro superior derecho.
- Distensión abdominal post-ciclofosfamida.
- Hipoacusia transitoria.
Se inicia anticoagulación con acenocumarol con buena evolución.
EVOLUCIÓN
La paciente presenta mejoría clínica progresiva, con diuresis conservada y descenso lento de creatinina. Al alta persiste proteinuria residual sin normalización completa de la función renal.
DISCUSIÓN
Este caso representa una nefritis lúpica clase IV-S altamente activa con complicaciones sistémicas relevantes. La suspensión previa de inmunosupresión probablemente contribuyó a la reactivación inmunológica y al deterioro renal agudo.
La presencia de semilunas celulares y bajo índice de cronicidad justifican tratamiento inmunosupresor agresivo combinado (ciclofosfamida + rituximab), estrategia apoyada en cohortes recientes en casos refractarios o de alto riesgo4.
Las complicaciones trombóticas y hemorrágicas reflejan el estado inflamatorio sistémico y la fragilidad vascular asociada a LES activo, así como el riesgo añadido de procedimientos invasivos en pacientes con enfermedad activa.
CONCLUSIONES
- La nefritis lúpica clase IV-S puede presentarse como fracaso renal agudo grave con evolución compleja.
- El tratamiento inmunosupresor intensivo precoz es clave para preservar la función renal.
- El manejo debe ser multidisciplinar debido al alto riesgo de complicaciones hemorrágicas y trombóticas.
BIBLIOGRAFÍA
- Almaani S, et al. Update on lupus nephritis. CJASN.
- Anders HJ, et al. Lupus nephritis. Nat Rev Dis Primers.
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for Glomerular Diseases.
- Rovin BH, et al. Management of lupus nephritis. N Engl J Med.
- Dörner T, et al. Rituximab in systemic lupus erythematosus.
ANEXOS
Anexo 1. Clasificación ISN/RPS de la nefritis lúpica:
| CLASE | NOMBRE | MICROSCOPÍA ÓPTICA | IF / ME | CLÍNICA HABITUAL | PRONÓSTICO |
|---|---|---|---|---|---|
| I | Mesangial mínima | Glomérulos normales en MO | Depósitos mesangiales en IF y/o ME | Sin manifestaciones renales o muy leves | Excelente |
| II | Mesangial proliferativa | Hipercelularidad y expansión mesangial | Depósitos mesangiales. Posibles dep. subepiteliales/subendoteliales aislados | Hematuria leve · Proteinuria leve · FG normal | Bueno |
| III | Focal (<50% glomérulos) | Lesión endo o extracapilar en <50% glomérulos. Necrosis segmentaria posible | Depósitos subendoteliales + mesangiales. Wire loops ocasionales | Hematuria · Proteinuria moderada · HTA · FG variable. Subclases: III-A · III-A/C · III-C | Moderado |
| IV | Difusa (≥50% glomérulos). Más grave | Lesión endo o extracapilar en ≥50% glomérulos. Wire loops. Necrosis fibrinoide | Depósitos subendoteliales difusos + mesangiales. IF intensa («full house») | Síndrome nefrítico · Proteinuria nefrótica · HTA · Deterioro FG. Subclases: IV-S · IV-G · Sufijos: (A) · (A/C) · (C) | Grave |
| V | Membranosa | Engrosamiento de MBG. Puede combinarse con clase III o IV | Depósitos subepiteliales globales o segmentarios. Spikes en tinción de plata | Síndrome nefrótico · Proteinuria intensa · FG inicialmente conservado | Variable |
| VI | Esclerosis avanzada | >90% glomérulos esclerosados globalmente. Sin actividad inflamatoria | Depósitos residuales o ausentes | ERC avanzada · Proteinuria variable · HTA | Pobre |
La clasificación ISN/RPS (International Society of Nephrology / Renal Pathology Society) es el estándar para categorizar histológicamente la nefritis lúpica. Se requiere biopsia renal para el diagnóstico preciso. Las clases III y IV incluyen sufijos: (A) activas, (A/C) activas y crónicas, (C) crónicas inactivas. ISN/RPS 2003, revisión 2018 (Bajema et al.). FG = filtrado glomerular · HTA = hipertensión arterial · MBG = membrana basal glomerular · IF = inmunofluorescencia · ME = microscopía electrónica · ERC = enfermedad renal crónica · MO = microscopía óptica.
Anexo 2. Índices histológicos de la biopsia renal:
- Actividad: 10/24
- Cronicidad: 2/12
Anexo 3. Complicaciones asociadas a NL activa:
- Tromboembolismo venoso.
- Infecciones oportunistas.
- Brotes sistémicos.
