Síndrome hemolítico urémico atípico con fracaso renal agudo grave y complicaciones infecciosas en tratamiento con eculizumab: a propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
2. Laura Arnaudas Casanova. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
3. Ignacio López Alejandre. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

El síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) es una microangiopatía trombótica mediada por desregulación del sistema del complemento, caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y fracaso renal agudo. Su reconocimiento precoz es clave para instaurar tratamiento dirigido con eculizumab, lo que ha cambiado significativamente su pronóstico.

Presentamos el caso de una paciente de 42 años que ingresa en unidad de cuidados intensivos por sospecha de sepsis grave con fracaso renal agudo AKIN III no oligúrico, trombocitopenia progresiva y elevación de LDH junto con dolor abdominal. La presencia de esquistocitos en frotis y niveles normales de ADAMTS13 orientaron hacia microangiopatía trombótica no relacionada con púrpura trombótica trombocitopénica. Ante la sospecha de SHUa, se inició tratamiento con eculizumab tras vacunación y profilaxis antibiótica.

La evolución fue favorable, con recuperación progresiva de la función renal y normalización de parámetros hematológicos. No obstante, durante la hospitalización presentó un cuadro compatible con infección sistémica asociado a leucopenia y neutropenia, requiriendo intensificación antibiótica y tratamiento con factores estimulantes de colonias.

Este caso resalta la importancia del diagnóstico diferencial de las microangiopatías trombóticas y la necesidad de vigilancia estrecha de complicaciones infecciosas en pacientes tratados con inhibidores del complemento.

PALABRAS CLAVE

Síndrome hemolítico urémico atípico, lesión renal aguda, neutropenia.

ABSTRACT

Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) is a complement-mediated thrombotic microangiopathy characterized by microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and acute kidney injury. Early recognition is essential to initiate targeted therapy with eculizumab.

We report the case of a patient admitted to the intensive care unit with suspected sepsis and severe non-oliguric acute kidney injury (AKIN III), progressive thrombocytopenia, and elevated lactate dehydrogenase. The presence of schistocytes and normal ADAMTS13 activity supported the diagnosis of non-thrombotic thrombocytopenic purpura microangiopathy. Eculizumab therapy was initiated after vaccination and antibiotic prophylaxis.

The patient showed progressive renal recovery and hematological improvement. However, she developed a suspected systemic infection associated with leukopenia and neutropenia, requiring broad-spectrum antibiotics and granulocyte colony-stimulating factor.

This case highlights the importance of differential diagnosis in thrombotic microangiopathies and the need for close monitoring of infectious complications in patients receiving complement inhibitors.

KEYWORDS

Atypical hemolytic uremic syndrome, acute kidney injury, neutropenia.

INTRODUCCIÓN

El síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) es una entidad rara incluida dentro del espectro de las microangiopatías trombóticas (MAT), caracterizada por activación descontrolada de la vía alternativa del complemento que conduce a daño endotelial, activación plaquetaria y formación de microtrombos¹.

A diferencia del SHU típico asociado a toxina de Shiga, el SHUa presenta una elevada tasa de recurrencia y progresión a enfermedad renal crónica si no se trata de forma precoz². El diagnóstico diferencial incluye la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), en la que la deficiencia grave de ADAMTS13 es el hallazgo clave³.

El desarrollo de eculizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el componente C5 del complemento, ha supuesto un cambio paradigmático en el tratamiento, reduciendo significativamente la mortalidad y la necesidad de terapia renal sustitutiva⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente sin antecedentes personales de relevancia, salvo migraña e infecciones urinarias esporádicas, que acude a urgencias por dolor epigástrico irradiado a flancos, asociado a cefalea intensa y náuseas.

Ante la presencia de hipotensión, elevación de reactantes de fase aguda y coagulopatía, ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos con sospecha de sepsis, iniciándose antibioterapia empírica con meropenem.

En la analítica inicial destaca fracaso renal agudo AKIN III no oligúrico, trombocitopenia progresiva, elevación de LDH y presencia de esquistocitos. La haptoglobina es normal y el test de Coombs negativo. La actividad ADAMTS13 no se encuentra disminuida, descartando PTT.

Ante estos hallazgos se establece el diagnóstico de microangiopatía trombótica probablemente secundaria a SHUa (Tabla 2), iniciándose tratamiento con eculizumab el 27/03/2026, tras vacunación antimeningocócica y profilaxis antibiótica con ciprofloxacino.

La evolución inicial fue favorable, con recuperación progresiva de la función renal (Tabla 1), normalización de plaquetas y estabilidad hemodinámica, permitiendo traslado a planta.

Posteriormente, la paciente presentó episodio de tiritona sin fiebre elevada, asociado a elevación marcada de proteína C reactiva y procalcitonina, junto con leucopenia, neutropenia y linfopenia.

Dado el contexto de inmunosupresión y factores de riesgo (Anexo 3), se amplió cobertura antibiótica a meropenem y daptomicina. El estudio hematológico descartó patología primaria, orientando hacia neutropenia infecciosa o farmacológica, iniciándose tratamiento con filgrastim.

En la evolución posterior se observa mejoría clínica, con recuperación progresiva de la función renal y estabilidad hematológica.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de SHUa requiere un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes con MAT sin déficit de ADAMTS13. La identificación precoz permite iniciar tratamiento con eculizumab, que actúa bloqueando la formación del complejo de ataque a membrana, previniendo el daño endotelial⁴.

En este caso, la presencia de fracaso renal agudo grave con diuresis conservada, trombocitopenia y esquistocitos fue altamente sugestiva de MAT. La exclusión de PTT fue clave para evitar retrasos terapéuticos.

El uso de eculizumab, aunque eficaz, conlleva un incremento del riesgo de infecciones, particularmente por microorganismos encapsulados⁵. En nuestra paciente, la aparición de elevación de reactantes de fase aguda junto con citopenias sugirió un proceso infeccioso intercurrente.

La neutropenia observada probablemente tuvo un origen multifactorial, incluyendo infección y posible contribución farmacológica. La rápida instauración de antibioterapia de amplio espectro y factores estimulantes de colonias permitió una evolución favorable.

Este caso pone de manifiesto la necesidad de un manejo multidisciplinar y vigilancia estrecha en pacientes con SHUa tratados con inhibidores del complemento.

CONCLUSIONES

• El SHUa es una entidad grave que puede presentarse como fracaso renal agudo severo.
• El tratamiento precoz con eculizumab mejora significativamente el pronóstico, aunque requiere vacunación y monitorización estrecha por el riesgo de infecciones.
• El reconocimiento de complicaciones hematológicas e infecciosas es fundamental para optimizar el manejo clínico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic–uremic syndrome. N Engl J Med.
2. Loirat C, Frémeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet J Rare Dis.
3. George JN. Thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med.
4. Legendre CM, et al. Eculizumab in atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med.
5. Zuber J, et al. Use of eculizumab for atypical hemolytic uremic syndrome.

ANEXOS

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de microangiopatía trombótica.

Tabla 2. Tratamiento administrado durante el ingreso.

Anexo 1. Criterios diagnósticos de microangiopatía trombótica:

• Anemia hemolítica microangiopática
• Presencia de esquistocitos en frotis
• Elevación de LDH
• Disminución de haptoglobina
• Trombocitopenia
• Afectación orgánica (principalmente renal)

Anexo 2. Esquema de tratamiento con eculizumab en SHUa:

• Vacunación antimeningocócica previa
• Profilaxis antibiótica: quinolonas
• Dosis inicial: 900 mg semanal (inducción)
• Dosis de mantenimiento posterior
• Monitorización de función renal y hematológica

Anexo 3. Factores de riesgo de infección en el paciente:

• Tratamiento con eculizumab (inhibición del complemento)
• Ingreso en UCI
• Presencia de catéter venoso central
• Sondaje vesical
• Tratamiento antibiótico previo
• Estado de inmunosupresión