AUTORES
- Julián Crespo Sarvisé. Enfermero Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
- Laura Gazol Borraz. Enfermera Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
- Héctor Gil Gómez. Enfermero Residencia para Personas Mayores Ciudad de Huesca. Huesca, España.
- María Trinidad Rincón Carmona. Enfermera Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
- David Malo Mir. Graduado en enfermería. Huesca, España.
- Luis Manuel Montull Cereceda. Enfermero Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
RESUMEN
Paciente de 67 años con sobrepeso, hipertensión, dislipemia y valvulopatía mitral, ingresó desde urgencias el 15 de octubre de 2024 tras sufrir una reagudización grave de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), llegando con disnea severa y una saturación de oxígeno del 80%. Tras seis días de estabilización en observación, fue trasladada a la sexta planta.
Actualmente se encuentra orientada, eupneica en reposo y con una saturación del 97% gracias a oxigenoterapia domiciliaria por gafas nasales a 2 L/min, aunque presenta intolerancia a la actividad y desatura al retirar el oxígeno. Aunque mantiene independencia en su patrón de eliminación y descanso, presenta un deterioro de la movilidad física derivado del reposo y su compromiso respiratorio, requiriendo supervisión para deambular y suplencia parcial en el vestido, higiene y movilización. Además, mantiene hábitos alimentarios inadecuados basados en productos precocinados y desconoce la nueva medicación prescrita (broncodilatadores y corticoides).
El plan de cuidados estructurado bajo el modelo de Virginia Henderson identifica diagnósticos de autonomía (movilización, vestido e higiene) y tres diagnósticos de independencia: sobrepeso, conocimientos deficientes sobre los fármacos y deterioro de la movilidad física. Las intervenciones de enfermería se centran en el entrenamiento en hábitos saludables para reducir el IMC, la enseñanza farmacológica y la ayuda a la ventilación mediante técnicas respiratorias y el uso del espirómetro de incentivo. Asimismo, se establecen actividades de colaboración para controlar sus patologías crónicas y medidas de prevención ante complicaciones potenciales como la flebitis por el catéter venoso periférico, ulceraciones nasales por las gafas de oxígeno o trombos derivados de su valvulopatía. En la última evaluación se inició con éxito la educación sanitaria, mostrando la paciente buena disposición hacia la movilidad y el aprendizaje respiratorio.
Evaluación en enfermería, patología.
A 67-year-old female patient with overweight, hypertension, dyslipidemia, and mitral valvular disease, was admitted from the emergency department on October 15, 2024, after suffering a severe exacerbation of her chronic obstructive pulmonary disease (COPD), arriving with severe dysnea and an oxygen saturation of 80%. After six days of stabilization in observation, she was transferred to the sixth floor.
Currently, she is oriented, eupneic at rest, and has a saturation of 97% thanks to home oxygen therapy via nasal prongs at 2 L/min, although she presents activity intolerance and desaturates upon oxygen removal. Although she maintains independence in her elimination and rest patterns, she presents an impairment of physical mobility derived from rest and her respiratory compromise, requiring supervision for ambulation and partial assistance in dressing, hygiene, and mobilization. Furthermore, she maintains inadequate eating habits based on pre-cooked products and is unfamiliar with the newly prescribed medication (bronchodilators and corticosteroids).
The care plan structured under the Virginia Henderson model identifies autonomy diagnoses (mobilization, dressing, and hygiene) and three independence diagnoses: overweight, deficient knowledge regarding the drugs, and impaired physical mobility. Nursing interventions focus on health coaching for healthy habits to reduce BMI, pharmacological teaching, and ventilation assistance through respiratory techniques and the use of the incentive spirometer. Likewise, collaborative activities are established to control her chronic pathologies, along with prevention measures for potential complications such as phlebitis due to the peripheral venous catheter, nasal ulcerations due to the oxygen prongs, or thrombi derived from her valvular disease. In the last evaluation, health education was successfully initiated, with the patient showing good willingness toward mobility and respiratory learning.
Nursing assessment, pathology.
- UNIDAD DE ENFERMERÍA: 6º planta.
- Fecha de ingreso: 15/10/2024. Hora: 10:00 a.m.
- Procedente de: Urgencias.
- Fecha de valoración: 15/10/2024 Hora: 10:30 a.m.
- Edad: 67 años.
- Estado civil: soltera.
- Domicilio: Calle Lanuza 6,2ºA.
- Persona con la que convive: su hermana melliza.
- Profesión: Peluquera.
- Situación laboral: activa y ocupada.
- Persona que proporciona la información: la propia paciente.
- Persona de contacto: María José Dena Palomar.
- Teléfono: 638 78 56 47.
- Cuidador habitual: María José Dena Palomar.
- Teléfono: 638 78 56 47.
LEY ORGÁNICA 3/2018 DE 5 DE DICIEMBRE, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales. Artículo 5: deber de la confidencialidad.
En base a esta ley orgánica, los datos demográficos expuestos son ficticios y no coinciden con los correspondientes al paciente real.
Síndrome de reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave.
Motivo del ingreso (en palabras del paciente):
“No me podía mover de la cama porque sentía mucha dificultad para respirar”.
ALERGIAS conocidas:
Picadura de avispa.
(Enero de 2024) Exfumadora, anteriormente fumaba 20 cigarrillos al día desde los 15 años.
(20/12/2023) EPOC GOLD E.
(23/05/2022) Infección vírica (Influenza A).
(18/09/2021) Dislipemia.
(05/03/2021) Hipertensión arterial (HTA).
(28/02/2019) Valvulopatía mitral reumática.
-Demilos 600 mg/1000 UI.
-Sintrom 4 mg (Comprimidos).
-Simvastatina 20 mg.
-Paracetamol 1 gramo.
-Lanirapid(Digoxina) 0,1 mg.
-Optovite B12 1000 microgramos(mcg).
-Forsteo 20 mcg/80 mcl.
-Seguril 40 mg.
-Serc 16 mg.
-Spiolto respimat 2,5 mcg/2,5 mcg.
Paciente que acude a urgencias con un cuadro de síndrome de reagudización de EPOC grave, con una saturación de oxígeno de 80% y disnea severa.
-Bromuro de ipratropio 500 mcg.
-Salbutamol 2,5 mg.
-Seguril 40 mg.
-Empagliflozina 10 mg.
-Metildigoxina 0,1 mg.
Simvastatina 20 mg.
-Betahistina 8 mg.
-Acetilcisteína 200 mg.
-Paracetamol 1000 mcg.
-Budesonida 0,5 mg/ml (2 ml).
-Omeprazol 20 mg.
-Acenocumarol 4 mg.
-Diltiazem 200 mg.
-Prednisona 30 mg.
-Forsteo 20 mcg/80 mcl.
-Demilos 600 mg/1000 UI.
VALORACIÓN FÍSICA
· CONSTANTES VITALES (15/10/2024 a las 10:30 a.m.).
-TA:133/91 mmHg (En decúbito supino en el brazo izquierdo).
-Patrón cardíaco: frecuencia cardíaca (FC) de 92 ppm, ritmo constante, regular y fácilmente palpable (Pulso radial izquierdo).
-Patrón respiratorio: frecuencia respiratoria (FR) de 19 rpm, respiración natural, rítmica, sin esfuerzo, normofonesis eupneica conversacional y se mantiene eupneica en reposo (Sedestación).
-Tª axilar izquierda: 36,9 º C.
-Saturación O2: 97% con 2 litros de 02.
· EXPLORACIÓN FÍSICA (15/10/2024 a las 10:30 a.m.):
Peso: 63,5 kg.
Talla: 157 cm.
IMC:25,76(Sobrepeso).
Conciencia, orientación: La paciente está orientada en tiempo y espacio.
Estado de la piel: bueno e íntegro.
Glucemia capilar (12:30 a.m.): 112(No precisa pauta de insulina)
Oxigenoterapia: Sí: 2 L/mint.
Portadora de venoclisis en antebrazo derecho, insertada el 14/10/2024, calibre 22G, sin signos de inflamación ni infección)
Resultados relevantes de pruebas diagnósticas:
-(08/10/2024) Electrocardiograma (ECG): 96 lpm sin alteraciones en la repolarización.
-(08/10/2024) Analítica de sangre (AS): perfil hepático normal, iones normales, sin resultados alarmantes.
-(08/10/2024) Sedimento de orina: glucosa positiva y nitritos negativos.
-(09/10/2024) Radiografía (Rx) de tórax: aumento considerable de la densidad de la base izquierda retrocardiaco.
-(11/10/2024) Cultivo de esputo: negativo, flora orofaríngea normal.
- NORTON :19(Riesgo mínimo/Sin riesgo de desarrollar úlceras por presión)2.
- BARTHEL:75(La paciente presenta dificultades para realizar las actividades básicas de la vida diaria,es capaz de realizar cuidados personales pero no puede realizar actividades normales ni trabajar)3.
- EVA: 0: (La paciente afirma no sentir dolor)4.
- Downton: 3 (Riesgo de caídas elevado)5.
- MUST: 0 (Riesgo bajo de malnutrición)6.
- Bristol 4: tipo 4(Normal, como una salchicha o serpiente, lisa y blanda)7.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente que acude a urgencias el día 08/10/2024 en ambulancia tras sufrir un episodio grave de disnea incapacitante que impedía que pudiese moverse la cama.
A su llegada al centro hospitalario se le toman las constantes, presentando una TA normal (135/86), leve taquicardia (102 ppm), normotermia (36,4ºC), leve taquipnea (25 rpm) y saturación de O2 del 90% tras serle administrado O2 a 2 L/min durante el trayecto en ambulancia.
Al llevar a cabo las auscultaciones pertinentes, el médico de guardia confirma la existencia de tonos arrítmicos sin soplos en la auscultación cardíaca, y sonidos sibilantes dispersos bilaterales en la auscultación pulmonar.
La exploración física inicial indica : abdomen blando, ausencia de dolor durante la palpación, inexistencia de masas y megalias, peristaltismo conservado y no tiene edema en las extremidades inferiores (EEII).
Tras un periodo de estabilización y observación de 6 días, es derivada a la sexta planta del Hospital Universitario San Jorge el día 15/10/2024 a las 10:00 a.m.
A su llegada a planta la enfermera responsable acude a su habitación para realizar la entrevista.
Es una paciente de 67 años que convive con su hermana en el domicilio familiar, comenta que ya sufrió un episodio de EPOC hace un año y que a raíz del mismo dejó de fumar.
Mantiene la orientación temporoespacial y es capaz de responder a todas las preguntas.
La paciente presenta un buen patrón respiratorio: respiraciones constantes y rítmica, natural,sin esfuerzo, no se aprecian secreciones ni manifiesta disnea. Precisa de gafas de oxigenoterapia con un flujo de 2 L/min con las cuales mantiene una saturación de O2 del 97%, su frecuencia respiratoria es de 19 rpm.
A su llegada a urgencias, la paciente era incapaz de desplazarse al baño sin que sufriera disnea en el trayecto, actualmente es capaz de ir al servicio usando las gafas nasales sin sufrir dificultad respiratoria (Utiliza alargadera para poder ir y al conectarla, el flujo de O2 es aumentado a 3 L/min).
Tras su ingreso, han desaparecido los ruidos sibilantes previamente existentes.
Al retirar las gafas las nasales, sufre disnea en sedestación, su frecuencia respiratoria aumenta hasta 23 rpm y su saturación baja hasta el 90%, por lo que las gafas son imprescindibles por el momento.
Queda pendiente la realización de una Rx de tórax para controlar la densidad de la base izquierda retrocardiaca.
La paciente comenta que no suele llevar una dieta equilibrada en su domicilio, habitualmente consume alimentos precocinados que no implican mucho tiempo de preparación, como pueden ser costillas de cerdo a la barbacoa, pollo envasado y conservado en aceite y lasaña precocida entre otros.
Es preguntada por su dieta semanal aproximada, y dice que suele comer 1 ración de verdura al día y ninguna de fruta porque no le gusta, suele tomar al menos una ración de pan por comida.
Las legumbres tampoco son de su agrado, pero intenta comer al menos una ración semanal.
No come pescado más que en ocasiones puntuales, la fuente principal de proteína en su dieta son las carnes rojas y blancas, comenta que come huevos 2 veces por semana,su postre habitual es un yogur natural.
Utiliza aceite de oliva para cocinar y suele tomar embutidos aproximadamente tres veces por semana. Su ingesta hídrica oscila entre 1,5 y 2 litros de agua al día, lo que equivale a unos 6-8 vasos.
Por lo que comenta, es su hermana la que cocina y cuando no hay comida casera en la nevera, opta por consumir alimentos precocinados y envasados.Normalmente una de las comidas del día es precocinada.
La paciente presenta hipertensión y dislipemia desde hace varios años y un leve sobrepeso confirmado por su IMC>25.
En la planta se solicita una dieta diabética sin sal y sin grasa, es capaz de comer por sí misma.
La paciente mantiene un patrón de deposición diario, Bristol 4 , sin moco y/o sangre en heces; orina unas 4-7 veces al día gracias a la toma de medicamentos diuréticos. Dice que en su domicilio suele tener un patrón similar al actual.
Antes de su ingreso, iba diariamente a trabajar sin problema alguno. Actualmente,la paciente puede moverse pero su dificultad respiratoria le impide realizar esfuerzos. Presenta un visible deterioro de la movilidad física derivado del reposo absoluto prescrito anteriormente y del compromiso respiratorio sufrido. Aunque no precise de elementos de apoyo, es necesario que al moverse esté supervisada por un familiar y/o profesional sanitario.
En consecuencia, no es independiente en la realización de las actividades básicas de la vida diaria(ABVD) ni es capaz de realizar ejercicio físico, por el momento.
Comenta que suele tener un sueño reparador y no le cuesta mucho tiempo conciliar el sueño; duerme unas 7 horas diarias y en ocasiones tiene despertares nocturnos no muy prolongados, inducidos por disnea.
Dice que en urgencias pudo descansar sin problema y la noche del 15/10/2024 concilió el sueño rápidamente y no se despertó en toda la noche.
Es capaz de elegir la ropa diariamente y puede vestirse y desvestirse fácilmente, aunque en ocasiones tiene ciertas dificultades para ponerse la ropa de las extremidades inferiores.
Dice ser friolera y solicita una manta adicional.
La paciente tiene un aspecto pulcro y aseado, se suele duchar 4 veces por semana. No presenta heridas en ninguna zona del sistema tegumentario, manteniendo la continuidad del mismo, buen aspecto de uñas y faneras.
No presenta secreciones y el cultivo de esputo negativo confirma la no proliferación bacteriana.
En la planta hospitalaria se realiza la higiene de la paciente según protocolo.
La paciente en su domicilio toma toda la medicación prescrita, al igual que en la planta.
No se ha desorientado hasta el momento y no presenta afecciones psíquicas ni déficits sensoriales, mantiene sus capacidades motrices desde su ingreso.
Presenta un catéter venoso periférico en el antebrazo derecho de calibre 22 G, insertado el día 14/10/2024, sin signos de inflamación y/o infección.
La paciente dice no conocer parte de la medicación prescrita en planta.
Tiene la pauta de vacunación completa.
Ella es plenamente capaz de comunicarse con los demás,no presenta alteraciones en la comprensión del lenguaje ni en su producción.
Dice tener buena relación con sus familiares y amigas, es educada y cordial con el personal sanitario.
Este segundo episodio de EPOC le preocupa aunque está esperanzada y confía en su pronta recuperación. Es creyente no practicante por lo que descarta que acuda el cura a visitarla.
Sigue trabajando como peluquera, el año que viene se jubila y dice que tiene ganas de tener más tiempo libre para hacer actividades lúdicas. Actualmente está de baja hasta que consiga su plena recuperación.
Tiene un amplio círculo de amistades con el que se reúne varias veces durante la semana.
Suelen ir al bingo y meriendan ahí. Su relación con la familia es buena, resaltando la cercanía que tiene con su hermana.
A la paciente le encanta leer, en casa tiene una amplia colección que mes a mes va aumentando.
Lee todos los días antes de irse a dormir tanto en su domicilio, como en el centro hospitalario;también le gusta ver deporte, sobre todo la liga español de fútbol.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
RESPIRAR NORMALMENTE:
Manifestaciones de independencia: exfumadora, han desaparecido las sibilancias y no presenta secreciones.
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: ha sido ingresa por síndrome de EPOC reagudizado y lleva O2 a 2 L/min, al retirar las gafas nasales desatura, comienza disnea y taquipnea.
COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
Manifestaciones de independencia: ingesta hídrica adecuada(1,5-2 L de agua al día).
Manifestaciones de dependencia: no lleva una dieta equilibrada, consume muchos alimentos precocinados, presenta HTA, dislipemia y sobrepeso manifestado por su IMC.
Datos a considerar: suele tomar un yogur como postre y es autónoma.
ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:
Manifestaciones de independencia: presenta un patrón de deposición diario, mantiene su patrón miccional de entre 4 y 7 veces diarias.
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: toma medicamentos diuréticos para facilitar y aumentar la diuresis.
MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:
Manifestaciones de independencia: puede desplazarse al baño y caminar por la habitación.
Manifestaciones de dependencia: deterioro de la movilidad física.
Datos a considerar: no utiliza elementos de apoyo pero debe ser supervisada,no es autónoma.
DORMIR Y DESCANSAR:
Manifestaciones de independencia: tiene un sueño reparador y duerme unas 7 horas diarias.
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: en ocasiones la disnea le induce despertares nocturnos.
ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
Manifestaciones de independencia: elige la ropa que quiere ponerse día a día.
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: ponerse las prendas de las EEII se le hace complicado, suplencia parcial.
MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:
Manifestaciones de independencia: mantiene la normotermia.
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: es friolera, por lo que se le da una manta adicional por si tiene frío.
MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Manifestaciones de independencia: tiene un aspecto pulcro y aseado, se suele duchar 4 veces por semana y no presenta heridas en ninguna área del sistema tegumentario
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: precisa ayuda para su higiene diaria dado su estado de salud.
EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:
Manifestaciones de independencia: toma la medicación prescrita por el facultativo, tiene la pauta de vacunación completa.
Manifestaciones de dependencia: no conoce la nueva medicación pautada.
Datos a considerar: la paciente es portadora de CVP y de gafas nasales, no presenta déficits sensoriales ni tampoco sintomatología psiquiátrica, está orientada en tiempo y espacio.
COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, , TEMORES U OPINIONES:
Manifestaciones de independencia: habla diariamente con familiares, amigos y personal sanitario.
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: no presenta alteraciones en la comprensión y/o expresión del lenguaje.
VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:
Manifestaciones de independencia: es creyente no practicante y aunque la situación le preocupa, confía en su recuperación.
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: no quiere que vaya a visitarla el cura.
OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:
Manifestaciones de independencia: trabaja como peluquera.
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: el año que viene se jubila.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Manifestaciones de independencia: se reúne con sus amigas para ir al bingo de forma recurrente.
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: desea jubilarse para tener más a tiempo a invertir en ocio.
APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:
Manifestaciones de independencia:lee todos los días antes de irse a dormir y le gusta ver deporte en la televisión.
Manifestaciones de dependencia: no se observan por el momento.
Datos a considerar: su deporte favorito para ver en su tiempo libre es el fútbol.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
Es una paciente de 67 años que acude a urgencias a causa de un síndrome de EPOC reagudizado. Al llegar al centro sanitario tiene una saturación de O2 del 90% y una FC de 102 ppm. Se le realizan varias pruebas diagnósticas en las que se detecta glucosuria y un aumento de la densidad de la base izquierda retrocardiaca.
Tras su estabilización y observación, es ingresada en la sexta planta.
La paciente presenta sobrepeso, HTA y dislipemia, para las dos últimas toma medicación aunque no consta que tenga conocimientos y/o indicaciones sobre cómo tratar dichas afecciones, por lo que nos centraremos en darle herramientas para que trabaje en mejorar su situación.
La paciente es portadora de un CVP de calibre 22 G en el antebrazo derecho, el cual tiene buen aspecto y no presenta signos de infección. Utiliza gafas de oxigenoterapia durante todo el día.
Las acciones del personal enfermero van a ir destinadas a prevenir complicaciones, como son la infección en el caso del CVP y el desarrollo de UPP en el caso de las gafas nasales.
Dada su situación de salud, la paciente ha dejado de ser autónoma en varias ABVD como son la movilidad,vestirse y desvestirse y la higiene personal. En consecuencia, precisa de suplencia parcial en todas ellas por lo que se seguirá el protocolo vigente para llevar a cabo las ayudas anteriormente nombradas.
Al llegar a la planta, le han prescrito varios medicamentos que anteriormente no tomaba, por lo que no conoce el propósito de los mismo, es deber del equipo de enfermería informarle acerca del uso de los fármacos, sus efectos adversos, posología etc.
Actualmente sufre un leve sobrepeso, por lo que durante su estancia se le darán indicaciones y consejos para mejorar su alimentación y su actividad física.
Desde su ingreso hospitalario, la paciente sufre deterioro físico a consecuencia del agravamiento de su situación respiratoria, sumado al reposo absoluto que ha inducido mayor debilidad en sus EEII.
FORMULACIÓN DE PROBLEMAS:
-Necesidad 4: moverse y mantener posturas adecuadas.
-Necesidad 6: Escoger ropa adecuada:vestirse y desvestirse.
-Necesidad 8: Higiene y cuidado de la piel,mucosas y faneras.
Diagnósticos de independencia:
1-[00233] Sobrepeso r/c patrones anormales de la conducta alimentaria (©,fp) m/p IMC>25 e HTA.
2-[00126]Conocimientos deficientes r/c desinformación(fp,©) m/p desconocimiento de la nueva medicación prescrita.
3.[00085] Deterioro de la movilidad física r/c enlentecimiento del movimiento y disminución de la tolerancia a la actividad(ff,fp) m/p debilidad física al realizar pequeños esfuerzos y compromiso respiratorio.(1)
1-Hipertensión arterial s/a sobrepeso y consumo excesivo de sal.
2-Dislipemia s/a consumo excesivo de grasa y colesterol en su dieta habitual.
3-Síndrome de EPOC reagudizado s/a consumo prolongado de tabaco.
1-Flebitis, extravasación, acodamiento.obstrucción y/o desalojo s/a CVP.
2-Ulceración nasal s/a tratamiento de oxigenoterapia con gafas nasales.
3-Hipertensión pulmonar y/o coágulos sanguíneos s/a valvulopatía mitral reumática.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:
- Necesidad 4: moverse y mantener posturas adecuadas.
- Diagnóstico: movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial.
- Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada a la fuerza y tono muscular.
- Intervención: ayuda para moverse,adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
- Necesidad 6: escoger ropa adecuada:vestirse y desvestirse.
- Diagnóstico:vestido y arreglo personal:suplencia parcial.
- Objetivo: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
- Intervención:ayuda para vestirse y acicalarse.
- Necesidad 8: mantener la higiene corporal e integridad de la piel.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:
- [00233] Sobrepeso r/c patrones anormales de la conducta alimentaria (©,fp) m/p IMC>25 e hipertensión arterial.
Definición: problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo 1.
Dominio: 2 nutrición.
Clase: 1 ingestión.
- Resultado NOC:[1855] Conocimientos: estilo de vida saludable.
- Indicadores:
- [185522] Estrategias para prevenir la enfermedad.
- [185516] Beneficios del ejercicio regular.
- [185504] Estrategias para mantener una dieta saludable.
- Indicadores:
- Resultados NIC: [5305] Entrenamiento en salud1.
- Actividades:
- Crear una relación interpersonal que promueva la confianza y la intimidad.
- Ayudar a tener en cuenta sus fortalezas y recursos disponibles.
- Involucrar en la formulación de objetivos específicos, medibles, realistas y de duración determinada.
- Ayudar a establecer una dieta realmente equilibrada y un plan básico de ejercicios para principiantes promoviendo el hábito.
- Solicitar a su compromiso con el plan y la toma de medidas para seguir adelante con los objetivos fijados.
- Documentar el progreso y el logro de los objetivos del entrenamiento.
- Actividades:
- Objetivo final: En un plazo de dos meses habrá alcanzado un IMC <25, en proporción a su talla y peso ideal.
- Objetivos específicos:
- Explicará verbalmente la relación de la hipertensión arterial, el sobrepeso y la dislipemia a su enfermera de cabecera, dos semanas después de su alta hospitalaria.
- Adaptará su dieta para hacerla más variada y rica en alimentos de alta densidad nutricional. A evaluar en un mes tras su alta.
- Realizará ejercicios de movilidad adaptados a sus capacidades 2 veces por semana , 1 mes después de su alta.
- Objetivos específicos:
- [00126]Conocimientos deficientes r/c desinformación(fp,©) m/p desconocimiento de la nueva medicación prescrita1.
Definición: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.
Dominio: 5 Percepción/Cognición.
Clase: 4 Cognición.
- Resultado NOC:[1808] Conocimiento: medicación1.
- Indicadores:
- [180810] Uso correcto de la medicación prescrita.
- [180820] Efectos adversos de la medicación.
- [180819] Efectos terapéuticos de la medicación.
- Indicadores:
- Resultados NIC:[5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.
- Actividades:
- Informar del propósito y acción de cada medicamento.
- Instruir a la paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
- Informar tanto del nombre genérico como del nombre comercial de los medicamentos.
- Reconocer el conocimiento de la paciente sobre su medicación.
- Enseñar a las precauciones que debe tomar, previos a la ingestión de su medicación.
- Instruir a la paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
- Actividades:
- Objetivo final: Identificará todos los nuevos fármacos prescritos y explicará su uso a una enfermera de la planta,antes de que se vaya de alta.
- Objetivos específicos:
- Clasificará todos los medicamentos según su función dos días antes de su alta.
- Indicará las precauciones que hay que tomar antes de consumir alguno de los fármacos que tiene pautados. A evaluar en 4 días.
- Precisará el nombre comercial de al menos dos de los nuevos fármacos pautados a la enfermera de turno. A evaluar en 4 días.
- Explicará brevemente a la enfermera de turno el uso de, como mínimo, 3 de los nuevos fármacos prescritos. A evaluar en 4 días.
- Objetivos específicos:
- [00085] Deterioro de la movilidad física r/c enlentecimiento del movimiento y disminución de la tolerancia a la actividad(ff,fp) m/p debilidad física al realizar pequeños esfuerzos y compromiso respiratorio 1.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Dominio: 4 Actividad/Reposo.
Clase: 2 Actividad/Ejercicio.
- Resultados NOC:[0415] Estado respiratorio 1.
- Indicadores:
- [41501] Frecuencia respiratoria.
- [41508] Saturación de oxígeno.
- [41514] Disnea de reposo.
- Indicadores:
- Resultados NIC:[3390] Ayuda a la ventilación 1.
- Actividades:
- Colocar de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios.
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación.
- Ayudar a la paciente usando el espirómetro de incentivo.
- Deambular de 2 a 5 veces al día por la habitación.
- Enseñar técnicas de respiración con los labios fruncidos.
- Enseñar técnicas de respiración diafragmática, torácica y clavicular.
- Actividades:
- Objetivo final: Podrá realizar un paseo por la habitación sin necesitar las gafas de oxígeno y manteniendo su patrón respiratorio dentro de los límites de la normalidad.
A evaluar el día del alta.
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- Objetivos específicos:
- La paciente explicará la utilidad del espirómetro incentivado.A evaluar en 5 días.
- Realizará correctamente la respiración abdominal,torácica y clavicular.A evaluar el día del alta.
- Sabrá realizar la respiración con los labios fruncidos. A evaluar en 5 días.
- Podrá deambular por la habitación 4 veces al día. A evaluar el día antes del alta.
- Objetivos específicos:
1-Hipertensión arterial s/a sobrepeso y consumo excesivo de sal1.
- Objetivo: Mantendrá o disminuirá las cifras de tensión arterial (TA)previas a su ingreso.
- Actividades:
- Tomar las constantes vitales por turno.
- Realizar la toma de la TA en la misma posición.
- Aportar conocimientos a la paciente acerca del consumo de sal y su repercusión en las cifras de TA.
- Incentivar a llevar una dieta más equilibrada, variada y saludable.
- Explicar los beneficios de la actividad física a nivel cardíaco y metabólico.
- Actividades:
2-Dislipemia s/a consumo excesivo de grasa y colesterol en su dieta habitual1.
- Objetivo: Consumirá una dieta con restricción de grasas.
- Actividades:
- Promover el consumo de grasas insaturadas.
- Informar acerca de técnicas de cocinado saludable, como hervir o hacer al vapor los alimentos.
- Aportar información acerca de recetas sencillas con alimentos de gran densidad nutricional.
- Aclarar que una dieta está personalizada y los alimentos que se incluyan serán a su gusto.
- Recomendar un nutricionista para que él adapte el consumo calórico y lipídico a las características propias.
- Actividades:
3-Síndrome de EPOC reagudizado s/a consumo prolongado de tabaco1.
- Objetivos: Mantendrá su negativa al consumo de tabaco.
- Actividades:
- Reforzar positivamente la actitud.
- Recomendar técnicas para disminuir las ganas de fumar.
- Promover la actividad física para recuperar parte de la capacidad pulmonar perdida.
- Actividades:
1-Flebitis, extravasación, acodamiento. obstrucción y/o desalojo s/a CVP1.
- Objetivo: Instaurar medidas de prevención y detección precoz de flebitis,extravasación, acodamiento,desalojo y obstrucción.
- Actividades:
- Realizar inspecciones diarias del estado del punto de punción del CVP.
- Llevar a cabo lavados con suero fisiológico al 0,9% al menos una vez al día.
- Cambiar el apósito siempre y cuando impida la visualización del punto de punción y/o de la zona adyacente.
- Revisar el equipo de gotero y su correcto flujo.
- Salinizar el CVP antes de empezar y tras terminar la infusión intermitente de sueroterapia.
- Retirar el CVP al detectar signos de infección(dolor,eritema,edema).
- Actividades:
2-Ulceración nasal s/a tratamiento de oxigenoterapia con gafas nasales1.
- Objetivo: instaurar medidas de prevención y detección precoz de úlceras por presión en narinas y tejido blando supra cigomático.
- Actividades:
- Revisar diariamente la zona nasal en busca de eritema y/o signos de ulceración.
- Cambiar la posición de las gafas nasales para variar la zona dónde se produce la presión contínua.
- Limitar el uso de las gafas nasales para aliviar la presión, siempre que no esté contraindicado
- Actividades:
3-Hipertensión pulmonar y/o coágulos sanguíneos s/a valvulopatía mitral reumática1.
- Objetivo: instaurar medidas de prevención y detección precoz de trombos y de hipertensión pulmonar.
- Actividades:
- Revisar diariamente el tratamiento anticoagulante y corroborar su dosificación.
- Explicar los síntomas de alarma de la hipertensión pulmonar.
- Indicar que notifique la sensación de dolor o presión en el pecho.
- Identificar la presencia de fatiga y/o disnea.
- Advertir de que notifique la existencia de palpitaciones.
- Actividades:
EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES
Se realiza la evaluación el día 16/10/2024.
Hoy tras terminar la ronda habitual, el equipo de enfermería va a dialogar con la paciente.
Ayer ya se presentó y se le realizó la entrevista pertinente, se empieza a llevar a cabo el plan de cuidados establecido.
Se le recomienda a la paciente realizar una lista con alimentos de su agrado que se puedan consumir diariamente, tras esto se hace un cribado seleccionando los alimentos realmente saludables que había escrito.
Se le sugiere adherirse a una dieta hiposódica y sin grasas saturadas para resolver o mermar parte de sus afecciones, a lo que por el momento se mantiene reticente diciendo “No me gustan las dietas estrictas”.
Se le propone realizar ejercicios básicos de movilidad articular e intentar llevar una dieta más equilibrada y variada, a lo que ella accede.
Posteriormente, es preguntada acerca de sus dudas respecto a la nueva medicación.
Tras conocerlas, el equipo de enfermería le explica el nombre, uso y efectos secundarios del bromuro de ipratropio, salbutamol, budesonida y acetilcisteína en sobres.
Ella dice haberlo entendido correctamente, por lo que mañana se le preguntará sobre dichos fármacos y se descartará la existencia de más dudas, de haberlas, se procurará resolverlas.
Tras finalizar la explicación de la nueva medicación, se sigue contándole qué es y cómo funciona el espirómetro incentivado y también cómo se realiza una buena respiración torácica.
Ella lo comprende y aprueba ambas ideas, está de acuerdo en empezar a dar paseos por la habitación siempre y cuando se encuentre bien.
En los próximos días se le explicará el resto de los tipos de respiración.
Se ha realizado la revisión diaria de su CVP, ha sido salinizado y desinfectado.
Las gafas nasales no han ocasionado molestias, dolor o eritema, la vía aérea se mantiene permeable, sin episodios de desaturación ni de alteración de la frecuencia. No se aprecia mucosidad.
No hay cambios en la puntuación de sus escalas ya que no ha variado su estado de salud desde ayer.
El resto de las actividades 1y objetivos incorporados al plan de cuidados individualizado, serán realizados durante su estancia en la sexta planta por el equipo de enfermería y seguidos por la enfermera de su centro de salud.
BIBLIOGRAFÍA
- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [consultado el 19/07/2026].Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
- samiuc.es[Internet]. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias; [22/02/2018;24/10/2024]Escala Norton: Probabilidad de úlceras por presión. Disponible en: https://www.samiuc.es/escala-norton-probabilidad-ulceras-presion/
- Cid-Ruzafa Javier, Damián-Moreno Javier. Valoración de la discapacidad física: el indice de Barthel. Rev. Esp. Salud Publica [Internet]. 1997 Mar [citado 2024 Oct 24] ; 71( 2 ): 127-137. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271997000200004&lng=es.
- Pardo C., Muñoz T., Chamorro C.. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva [Internet]. 2006 Nov [citado 2024 Mayo 01] ; 30( 8 ): 379-385. Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800004&lng=es.
- essaeformacion.com.[Internet].Gema Zamorano[24/10/2024]. ESSAE formación;Escala Downton: Riesgo de caídas.Disponible en: https://essaeformacion.com/escala-downton-riesgo-caidas
- bapen.must.uk[Internet]. British Association for Parenteral and Enteral Nutrition.2004; [Septiembre del 2010;24/10/2024].images/pdfs/must/spanish/must-toolkit. Disponible en: https://www.bapen.org.uk/images/pdfs/must/spanish/must-toolkit.pdf
- Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Guía de médicos [Internet]. SEGHNP; 2017 [23/10/2024].Disponible en: https://www.seghnp.org/sites/default/files/2017-05/GUIADEMEDICOS.pdf
