Continuidad asistencial en el paciente crónico complejo: proceso enfermero y coordinación entre niveles asistenciales. Caso clínico

AUTORES

1. Lara María Cebollero Buisán. Enfermera Especialista en EFyC. SALUD Aragón. España.
2. Paula Cebollero Buisán. Enfermera Especialista en EFyC. SALUD Aragón.
3. Lorea GarcÍa Etayo. Enfermera. Osasunbidea. Navarra, España.
4. Rebeca Pérez Moreno. Enfermera Especialista en EFyC. SALUD Aragón. España.
5. Silvia Yanguas González. Enfermera Especialista en EFyC. Osasunbidea.
6. María Amparo Bujanda Roselló. Enfermera Especialista en EFyC. SALUD Aragón. España.

RESUMEN

Introducción: El paciente crónico complejo (PCC) presenta múltiples enfermedades crónicas concurrentes que condicionan una elevada utilización de los servicios sanitarios y requieren una adecuada coordinación entre los distintos niveles asistenciales. En este contexto, la enfermería familiar y comunitaria desempeña un papel estratégico en la gestión integral de estos pacientes; sin embargo, la ausencia de modelos estructurados de coordinación puede limitar la efectividad de las intervenciones enfermeras^1,2,4,5.

Objetivo: Describir el proceso enfermero aplicado a un paciente crónico complejo desde la perspectiva de la enfermería familiar y comunitaria, analizando las estrategias de coordinación entre niveles asistenciales empleadas para garantizar la continuidad de los cuidados.

Presentación del caso: Varón de 74 años con insuficiencia cardiaca crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, con múltiples ingresos hospitalarios durante el último año. Se describe el proceso enfermero, que incluye la valoración mediante los patrones funcionales de Marjory Gordon, la formulación de diagnósticos enfermeros NANDA-I, la planificación de resultados NOC e intervenciones NIC, así como la evaluación de los resultados obtenidos^6,7,8.

Discusión y conclusiones: La implantación de un modelo de coordinación liderado por la enfermera gestora de casos favoreció la reducción de los reingresos hospitalarios y mejoró la adherencia terapéutica del paciente. Además, la utilización conjunta del índice PROFUND y del método INTERMED favoreció la estratificación del riesgo y la planificación individualizada de los cuidados, reforzando la continuidad asistencial y la coordinación interdisciplinar^{3,4,5,9,10,11,12,13}.

PALABRAS CLAVE

Paciente crónico complejo, continuidad asistencial, enfermería comunitaria, proceso enfermero, coordinación sociosanitaria, gestión de casos.

ABSTRACT

Introduction: The complex chronic patient (CCP) presents with multiple concurrent chronic conditions that result in high healthcare service utilization and require adequate coordination across different levels of care. In this context, family and community nursing plays a strategic role in the comprehensive management of these patients; however, the absence of structured coordination models can limit the effectiveness of nursing interventions^1,2,3,4,5.

Objective: To describe the nursing process applied to a complex chronic patient from the perspective of family and community nursing, analyzing the coordination strategies between care levels used to ensure continuity of care.

Case presentation: A 74-year-old male with chronic heart failure, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), type 2 diabetes mellitus, and arterial hypertension, who had multiple hospital admissions over the past year. The nursing process is described, including assessment using Marjory Gordon’s functional health patterns, formulation of NANDA-I nursing diagnoses, planning of NOC outcomes and NIC interventions, and evaluation of the results obtained^6,7,8.

Discussion and conclusions: The implementation of a coordination model led by a nurse case manager helped reduce hospital readmissions and improved the patient’s therapeutic adherence. Furthermore, the combined use of the PROFUND index and the INTERMED method facilitated risk stratification and individualized care planning, thereby reinforcing continuity of care and interdisciplinary coordination^{3,4,5,9,10,11,12,13}.

KEY WORDS

Complex chronic patient, continuity of care, community nursing, nursing process, health and social care coordination, case management.

INTRODUCCIÓN

El progresivo envejecimiento de la población y el aumento de la esperanza de vida han favorecido un incremento sostenido de la prevalencia de las enfermedades crónicas, configurando uno de los principales retos para los sistemas sanitarios. La creciente multimorbilidad y la complejidad clínica de estos pacientes exigen modelos asistenciales centrados en la persona, orientados a garantizar la continuidad de los cuidados y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales^1,2.

El paciente crónico complejo (PCC) se caracteriza por la coexistencia de múltiples enfermedades crónicas, una elevada utilización de los servicios sanitarios, frecuentes ingresos hospitalarios, deterioro funcional progresivo y necesidades asistenciales de carácter sanitario y social. Este perfil clínico supone un importante consumo de recursos y requiere estrategias de atención específicas que permitan optimizar la planificación de los cuidados y mejorar los resultados en salud^1,2,3.

En este contexto, la enfermería familiar y comunitaria desempeña un papel fundamental en la atención al PCC. De forma particular, la enfermera gestora de casos (EGC) constituye un elemento clave para garantizar la continuidad asistencial, facilitar la coordinación entre los distintos profesionales y niveles asistenciales, promover la educación sanitaria y favorecer el autocuidado del paciente y su entorno familiar. La evidencia disponible respalda su contribución a la mejora de la calidad asistencial y a la optimización del uso de los recursos sanitarios^4,5.

El presente caso clínico describe el proceso enfermero aplicado a un paciente crónico complejo atendido en un centro de salud urbano, con especial énfasis en la coordinación entre niveles asistenciales y en la utilización de herramientas estandarizadas para la valoración de la complejidad y la planificación de los cuidados^3,9,11,12.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Motivo de inclusión en el programa de cronicidad:

Varón de 74 años, identificado como Sr. A. G. para preservar su confidencialidad, derivado al programa de atención al paciente crónico complejo de su centro de salud tras presentar un tercer ingreso hospitalario en el último año por descompensación de insuficiencia cardiaca. El médico de familia solicitó la valoración por la enfermera gestora de casos con el objetivo de elaborar un plan de cuidados individualizado y establecer un programa de seguimiento estrecho que favoreciera la continuidad asistencial y redujera el riesgo de nuevas descompensaciones^4,5.

Antecedentes personales y perfil clínico:

En el apartado anexos se describe a través de la tabla 1 las características clínicas y los antecedentes personales del paciente.

Valoración según los patrones funcionales de Marjory Gordon:

Se realizó una valoración enfermera integral tanto en el domicilio del paciente como en la consulta de enfermería del centro de salud, utilizando los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon. Se identificaron alteraciones en los siguientes patrones:

• Patrón 1. Percepción y manejo de la salud: conocimiento insuficiente sobre el autocuidado de la insuficiencia cardiaca. El paciente no realizaba un control diario del peso ni identificaba los principales signos y síntomas de descompensación.
• Patrón 2. Nutricional-metabólico: incumplimiento de la dieta hiposódica prescrita. Índice de masa corporal de 29,2 kg/m² y hemoglobina glicosilada (HbA1c) del 8,1 %, compatible con un control glucémico inadecuado y se constató una ingesta hídrica superior a la recomendada.
• Patrón 4. Actividad-ejercicio: disnea ante esfuerzos moderados (clase funcional III de la New York Heart Association [NYHA]), sedentarismo, dificultad para subir escaleras y riesgo aumentado de caídas.
• Patrón 5. Sueño-descanso: ortopnea que precisaba el uso de dos almohadas para dormir y despertares nocturnos frecuentes secundarios a nicturia.
• Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto: baja autoestima relacionada con la limitación funcional y la dependencia percibida. El paciente manifestaba sentirse «una carga» para su hijo.
• Patrón 10. Adaptación y tolerancia al estrés: duelo no resuelto tras el fallecimiento de su esposa, ocurrido 18 meses antes, acompañado de signos de aislamiento social.

Diagnósticos enfermeros NANDA-I, resultados NOC e intervenciones NIC

Los diagnósticos enfermeros, resultados NOC e intervenciones NIC se presentan en la tabla 2 (descrito en el apartado anexos).

Papel de la enfermera gestora de casos

La enfermera gestora de casos (EGC) asumió la coordinación del plan de cuidados del Sr. A. G., actuando como nexo entre los diferentes profesionales y recursos implicados en su atención: médico de familia, servicios de Cardiología y Neumología del hospital de referencia, trabajador social del centro de salud, Servicio de Ayuda a Domicilio (SAD) municipal y el hijo del paciente como cuidador principal informal^4,5.

Con el fin de garantizar la continuidad asistencial, se estableció un circuito de comunicación estructurado que comprendía una llamada telefónica semanal por parte de la EGC para el seguimiento del peso, la detección precoz de signos y síntomas de descompensación y la valoración de la adherencia terapéutica; una visita domiciliaria mensual; una consulta presencial bimestral en el centro de salud; un sistema de alerta al médico de familia en caso de asistencia a los servicios de urgencias hospitalarios y una coordinación semestral con el servicio de Cardiología mediante informe normalizado^1,4,5.

Herramientas de estratificación del riesgo:

La estratificación pronóstica se realizó mediante el índice PROFUND, con una puntuación de 9, correspondiente a una mortalidad estimada al año del 36 %, lo que permitió ajustar la intensidad del seguimiento y priorizar las intervenciones enfermeras³.

Se empleó el método INTERMED para valorar la complejidad biopsicosocial del paciente, facilitando la identificación de las necesidades biológicas, psicológicas y sociales que requerían una intervención coordinada entre los distintos niveles asistenciales^9,10,11,12.

Como complemento al plan de cuidados, se instauró un programa de autocontrol de la insuficiencia cardiaca basado en la monitorización domiciliaria diaria. El paciente recibió educación sanitaria para realizar el control del peso cada mañana, registrar la aparición de disnea y edemas y reconocer los criterios de alerta previamente establecidos, definidos como un incremento ponderal superior a 2 kg en 72 horas o el empeoramiento de la disnea.

Intervención sobre la complejidad social:

La valoración social, realizada de forma coordinada con el trabajador social del centro de salud, puso de manifiesto un importante aislamiento social, riesgo de sobrecarga del cuidador principal, dificultades de accesibilidad al domicilio debido a la existencia de barreras arquitectónicas y limitaciones económicas que dificultaban el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas.

A partir de esta valoración se implementaron diversas medidas de apoyo, entre ellas la incorporación al Servicio de Ayuda a Domicilio municipal durante tres días por semana para colaborar en la higiene personal y la preparación de comidas, la solicitud del servicio de teleasistencia, la valoración para su inclusión en un programa de voluntariado de Cruz Roja y el asesoramiento al cuidador principal sobre los recursos disponibles en el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia.

Evolución y resultados:

El seguimiento del paciente se prolongó durante 12 meses, periodo en el que se observó una evolución clínica favorable en los principales indicadores asistenciales y funcionales. Los resultados se presentan en la tabla 3.

Al finalizar el periodo de seguimiento se observó una mejoría en todas las variables evaluadas. Destacó la reducción del número de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca, de tres episodios durante el año previo a uno en los 12 meses posteriores al inicio de la intervención, con la consiguiente repercusión favorable tanto sobre la calidad de vida del paciente como sobre la utilización de recursos sanitarios.

El control metabólico mejoró de forma progresiva, evidenciado por el descenso de la HbA1c desde el 8,1 % hasta el 7,3 %. Esta evolución se relacionó con la intervención educativa desarrollada por la enfermera gestora de casos y con el apoyo proporcionado por el Servicio de Ayuda a Domicilio, que facilitó el seguimiento de las recomendaciones dietéticas y la preparación de una alimentación adaptada a las necesidades del paciente.

DISCUSIÓN

El presente caso clínico pone de manifiesto la importancia de un modelo de atención coordinado para el abordaje del paciente crónico complejo, en el que la enfermera gestora de casos desempeña un papel central en la planificación, coordinación y continuidad de los cuidados. La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud identifica la coordinación asistencial y la atención centrada en la persona como elementos esenciales para responder a las necesidades de este perfil de pacientes¹. Diversos trabajos desarrollados en el ámbito nacional respaldan la contribución de la enfermera gestora de casos a la mejora de la continuidad asistencial, la coordinación entre niveles y la optimización de la atención a las personas con enfermedades crónicas complejas^4,5.

La utilización de lenguajes estandarizados, mediante las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC, permitió estructurar el proceso enfermero, facilitar la comunicación entre los profesionales implicados y evaluar los resultados alcanzados mediante indicadores objetivables. En el caso presentado, la valoración integral basada en los patrones funcionales de Marjory Gordon favoreció la identificación no solo de los problemas clínicos, sino también de las necesidades funcionales, emocionales y sociales del paciente, lo que hizo posible diseñar un plan de cuidados individualizado y acorde con el modelo biopsicosocial que sustenta la atención primaria^6,7,8.

La incorporación del índice PROFUND y del método INTERMED aportó una valoración complementaria de la complejidad clínica y biopsicosocial, facilitando la priorización de las intervenciones y la planificación del seguimiento de acuerdo con las necesidades del paciente^{3,9,10,11,12,}.

Como principal limitación, debe señalarse que se trata de un único caso clínico, por lo que los resultados obtenidos no pueden extrapolarse a otros pacientes ni establecer relaciones causales. No obstante, la evolución observada resulta coherente con el modelo asistencial descrito en la literatura y pone de manifiesto la utilidad de la coordinación enfermera como estrategia para favorecer la continuidad de los cuidados en pacientes con elevada complejidad clínica y social^1,4,5.

CONCLUSIONES

1. La atención al paciente crónico complejo requiere un modelo asistencial centrado en la persona, sustentado en la coordinación entre niveles asistenciales y en la continuidad de los cuidados¹.
2. La valoración integral mediante los patrones funcionales de Marjory Gordon, junto con la aplicación del proceso enfermero y de las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC, facilita la identificación de necesidades y la planificación de cuidados individualizados^6,7,8.
3. La utilización conjunta del índice PROFUND y del método INTERMED aporta información útil para la estratificación del riesgo y la planificación del seguimiento en pacientes con elevada complejidad clínica y biopsicosocial^3,9,10,11,12.
4. En el caso presentado, las intervenciones dirigidas tanto a las necesidades clínicas como a los determinantes sociales de la salud contribuyeron a mejorar la continuidad asistencial y la evolución clínica del paciente.
5. La figura de la enfermera gestora de casos constituye un recurso de especial relevancia para favorecer la coordinación interdisciplinar y la atención integral de los pacientes con cronicidad compleja^1,4,5.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente caso clínico se elaboró respetando los principios de confidencialidad y anonimato establecidos en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales (Reglamento General de Protección de Datos, RGPD), así como en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

Los datos identificativos del paciente fueron anonimizados para preservar su privacidad. El paciente y su cuidador principal otorgaron su consentimiento informado para la elaboración y publicación del caso clínico con fines docentes y científicos.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Antecedentes personales y perfil clínico.

Tabla 2. Diagnósticos enfermeros NANDA-I, resultados NOC e intervenciones NIC.

Tabla 3. Evolución paciente.