Proceso de atención de enfermería: politraumatismo

AUTORES

1. Clara Sánchez Pardo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Clara Monreal Abad. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Basurto. Bizkaia.
3. Andrea Acín García. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
4. Cristina Lorite López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
5. Marina Herrera Torres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Carmen María Morollón Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. 

 

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de 36 años que sufre un politraumatismo tras un accidente de parapente. Presenta fracturas abiertas en ambas extremidades inferiores y se le realiza una intervención quirúrgica de urgencia en la que se colocan fijadores externos.

En el presente documento se va a desarrollar un proceso de atención de enfermería ante un paciente politraumatizado. Se realizará un análisis de los datos y una valoración en función de los patrones de Marjory Gordon. Analizaremos los cuidados pre y post quirúrgicos y tras la obtención de información, se propondrá un plan de cuidados a partir de la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, fractura abierta. fijador externo. cuidados de enfermería.

ABSTRACT

We present the case of a 36-year-old female patient who suffers a polytrauma following a paragliding accident. She presents open fractures in both lower extremities and undergoes emergency surgery in which external fixators are placed.

In this document a nursing care process for a polytraumatized patient will be developed. An analysis of the data and an assessment according to Marjory Gordon’s patterns will be performed. We will analyze the pre- and post-surgical care and after obtaining information, a care plan will be proposed based on the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Multiple trauma, fractures, open. external fixators. nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 36 años que acude al Servicio de Urgencias tras politraumatismo. Al parecer estaba practicando parapente y un fuerte viento le precipitó contra una superficie rocosa impactando con los pies; cayó al suelo, pero pudo avisar a los servicios de emergencia.

A la llegada de los servicios de emergencia se puso en práctica el protocolo ABCDE:

• A: Asegurar la vía aérea. Realizan maniobra de tracción mandibular y colocan collarín cervical.
• B: Asegurar una correcta ventilación. Inician oxigenoterapia con bolsa reservorio.
• C: Control de la circulación. Hemorragia en ambas extremidades inferiores, parecen fracturas abiertas. Colocan torniquete y se monitoriza al accidentado TA: 85/46 mmHg, FC: 60 lpm, Sat 89%. Se canalizan dos vías periféricas en EESS de calibre 18G para iniciar reposición de volemia.
• D: Valoración neurológica. Escala de Glasgow: 14. Respuesta ocular espontánea, respuesta verbal confusa, obedece órdenes.
• E: Exponer al paciente para controlar lesiones y evitar hipotermia. Se observan varios golpes, pero no parecen importantes. Se palpan pulsos periféricos y se inmoviliza al paciente.

 

Fue trasladado en el helicóptero del 112 y transportado al hospital más cercano. A su llegada a urgencias, consciente y orientado, agitado y respira con dificultad. Se avisa a su mujer y se prepara para intervenir de urgencia en la que acabarán colocando un fijador externo en cada extremidad.

DATOS DEL PACIENTE:

Varón de 36 años casado que reside en Zaragoza.

ANTECEDENTES PERSONALES

NAMC (No presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha)

Fractura de radio derecho en 2005.

MEDICACIÓN HABITUAL

El paciente no precisa ninguna medicación habitual.

EXPLORACIÓN GENERAL:

A su llegada al hospital se realiza una exploración completa

• Constantes Vitales: TA: 109/81 mmHg, FC: 65 lpm, Sat. 96% con oxigenoterapia.
• Exploración física: El paciente está consciente y orientada en las tres esferas. Presenta fracturas abiertas en ambas EEII, además de lesiones en brazos y abdomen. Pulsos palpables.

 

Se realizan radiografía, TAC a diferentes niveles y analítica sanguínea.

 

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES BAJO LA PERSPECTIVA DE MARJORY GORDON

A su llegada a urgencias, identificamos al paciente y realizamos una breve valoración a partir de los patrones funcionales de Marjory Gordon:

Patrón Percepción-mantenimiento de la salud: Se trata de un hombre de 36 años que no presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Su único antecedente de interés es una fractura de radio derecho que produjo en 2005. Mantiene una vida saludable y activa, realiza deporte a diario y mantiene una correcta alimentación. No fuma y no consume sustancias nocivas. Bebedor de alcohol puntualmente en momentos sociales

El paciente es consciente de la gravedad de su situación y entiende a que está expuesto.

Patrón nutricional y metabólico: El paciente no presenta alergias alimentarias y mantiene una dieta basal mediterránea. Su apetito esta conservado y mantiene una correcta hidratación de 2l en su día a día. No presenta problemas de masticación, deglución o digestivos.

Desde el accidente se ha iniciado la terapia de reposición de líquidos mediante suero fisiológico y Ringer Lactato.

Patrón de eliminación: Para evitar complicaciones, se colocará una sonda vesical temporal durante la intervención. La eliminación intestinal puede verse afectada durante el ingreso y recuperación.

Patrón actividad-ejercicio: El paciente presenta gran energía física, pero va a necesitar ayuda para realizar las AVD hasta que logre su recuperación. Paciente inmovilizado. Movilización en bloque tanto antes como después de la intervención. Se le coloca en una cama articulada con colchón antiescaras.

Patrón de sueño-descanso: El sueño puede verse afectado por el dolor y por la inmovilización del paciente por lo que se pautará la medicación necesaria.

Patrón cognitivo-perceptual: El paciente está consciente y orientado en las tres esferas. No ha sufrido daño neurológico en el accidente. Es capaz de tomar decisiones y no presenta problemas de lenguaje, aprendizaje y memoria. Utiliza gafas por miopía y no presenta problemas en el oído ni en el habla.

Presenta dolor localizado por lo que se pautó analgesia para controlarlo.

Patrón autopercepción-autoconcepto: Este patrón puede verse alterado en función de la apariencia física del paciente tras la intervención y recuperación.

Patrón de rol-relaciones: El paciente mantiene muy buenas relaciones de amistad y familia, sabe desenvolverse a nivel social. Tiene varios amigos que practican el mismo deporte y conoce experiencias de accidentes previos. Vive con su mujer, con la que mantiene buena relación. Acude al hospital tras enterarse del accidente.

Patrón sexualidad-reproducción: El paciente mantiene relaciones sexuales seguras con su pareja. No tiene hijos.

Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés: No ha habido cabios importantes en su vida, pero tras el accidente le preocupa su posición labora, ya que no sabe cuánto tiempo va a estar incapacitado. Su mujer es un gran apoyo para el e intentará sobrellevar la situación con su ayuda.

Patrón valores y creencias: El paciente es ateo.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

Se conoce como paciente politraumatizado a aquel que presenta dos o más lesiones traumáticas o solo una que pone en peligro su vida o presenta riesgo de padecer una secuela grave. El Traumatismo craneoencefálico TCE es el más frecuente y en la mayoría de los casos está asociado a lesiones en otras partes del cuerpo, pero no forma parte de todos los casos ¹.

En este caso se produjeron 2 traumatismos graves, la fractura abierta de la tibia y peroné de ambas extremidades inferiores. Y en la intervención se colocaron un fijador externo en cada extremidad.

PREPARACIÓN QUIRÚRGICA:

• Comprobación de consentimientos informados y firmados.
• Revisión de historia clínica, antecedentes y alegrías.
• Comprobación de vía periférica apta para quirófano de traumatología: 18G en mano derecha. (varía en función del quirófano).
• Analítica sanguínea pertinente y pruebas cruzadas.
• ECG de control.
• Comprobación de signos vitales.

 

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: COLOCACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS:

En la intervención quirúrgica se colocarán fijadores externos en ambas extremidades.

La fijación externa es un método para tratar diferentes tipos de fracturas y se lleva a cabo mediante la colocación de agujas o clavos en zonas periféricas a los segmentos de rotura. Los elementos se conectan mediante barras de forma que se permiten funciones y mecanismos que contribuyen al tratamiento del traumatismo. Esta intervención es una de las más utilizadas en ortopedia y traumatología, pero se dan muchas complicaciones por su uso, entre las más habituales destacamos rigidez articular, infección, desviaciones angulares, artrosis, inestabilidad articular, síndrome compartimental y complicaciones neurovasculares².

La intervención se realizó bajo anestesia general y se colocó un sondaje vesical temporal de 18Fr.

No hubo complicaciones durante el procedimiento.

CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS:

Tras la finalización de la intervención se trasladó al paciente a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). El paciente permaneció monitorizado hasta ser dado de alta por el anestesista.

A su llegada a la planta de traumatología el paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador, hemodinámicamente estable. Dolor controlado con pauta de analgesia.

Comenzará la ingesta de líquidos a las 6 horas de la intervención.

Mantener la inmovilización del paciente y la movilización en bloque hasta la extracción de los fijadores externos y evolución del paciente.

Se llevará un correcto cuidado de los tornillos de fijación para evitar infecciones o complicaciones. Mantendremos la máxima asepsia durante la intervención.

Emplearemos: guantes, solución desinfectante de manos, suero fisiológico estéril, bastoncillos, clorhexidina, gasas estériles, esponjas y tijeras.

• Paso 1: El lavado de manos correcto, este paso es fundamental para evitar infecciones.
• Paso 2: Retirar las gasas previas (a veces es necesaria la utilización de suero), volver a lavar las manos y colocar guantes.
• Paso 3: movilizar la piel que rodea los tornillos para facilitar el drenaje del líquido hacia el exterior (en el caso que se pueda)
• Paso 4: humedecer un bastoncillo con suero fisiológico y realizar círculos desde el tornillo hasta el exterior. Retirar cualquier costra que se haya podido formar. Utilizar un bastoncillo para cada tornillo o lo que sean necesarios. Secar la zona con un bastoncillo limpio.
• Paso 5: Impregnar un bastoncillo con clorhexidina y aplicar la solución desinfectante alrededor de la zona de la piel de inserción. Limpiar a lo largo de cada tornillo con un bastoncillo limpio. Se puede limpiar el fijador externo con la solución desinfectante o con agua y jabón, pero nunca utilizar detergentes con iones fluoruro, cloruro, bromuro, ioduro o hidroxilo ya que podrían dañar la integridad de este.
• Paso 6: Doblar una gasa por la mitad y hacer un corte hasta llegar a la mitad de esta. Repetirlo en función del número de tornillos.
• Paso 7: Colocar una gasa alrededor de cada tornillo.
• Paso 8: Colocar un trozo de esponja encima de la gasa de forma que comprima suavemente la piel con el fin de disminuir el movimiento de ésta y el tornillo.
• Paso 9: depositar todo el material utilizado en una bolsa de desechos. Al terminar la intervención lavar las manos de nuevo³.

 

Repetir este proceso cada 24h o si es necesario por riesgo de contaminación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NOC

IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

 [00027] Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida activa del volumen de líquidos

NOC: [0413] Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

• Pérdida de sangre visible.

 

NIC: [4180]: Manejo de la hipovolemia.

Indicaciones:

• Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
• Administrar soluciones isotónicas i.v. prescritas (p. ej., suero salino fisiológico o solución de Ringer lactato) para la rehidratación extracelular a un flujo apropiado, según corresponda.
• Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardíaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e IC, según disponibilidad.

 

NIC: [4028]: Disminución de la hemorragia: heridas

Indicaciones:

• Colocar la extremidad afectada en una posición elevada.
• Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
• Monitorizar los pulsos distales al sitio de la hemorragia.

 

NIC: [6680]: Monitorización de signos vitales.

Indicaciones:

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

 

 [00030] Deterioro del intercambio de gases relacionado con alteración de ritmo respiratorio

NOC: [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Indicadores:

• Disnea de reposo.
• Saturación de O².

 

NIC: [3320]: Oxigenoterapia

Indicaciones:

• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.

 

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

• Frecuencia respiratoria.
• Profundidad de la respiración.
• Retracción torácica.

 

NIC: [3390]: Ayuda a la ventilación.

Indicaciones:

• Mantener una vía aérea permeable.
• Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

 

 [00015] Riesgo de estreñimiento relacionado con alteración de la rutina general.

NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

• Estreñimiento.

 

NIC: [2300]: Administración de mediación.

Indicadores:

• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.

 

 [00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con la restricción de la movilidad prescrita.

NOC: [0208] Movilidad.

Indicadores:

• Integridad ósea de la extremidad inferior.

 

NIC: [740]: Cuidados del paciente encamado.

Indicaciones:

• Explicar las razones del reposo en cama.
• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Subir las barandillas, según corresponda.
• Ayudar con las actividades de la vida diaria.
• Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
• Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).

 

 [00198] Trastorno del patrón de sueño relacionado con inmovilización y dificultad para mantener el estado de sueño.

NOC: [0208] Sueño.

Indicadores:

• Dolor.

 

NIC: [2300]: Administración de medicación.

Indicaciones:

• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.

 

NOC: [0003] Descanso.

Indicadores:

• Calidad de descanso.

 

NIC: [5960]: Facilitar la medicación

Indicaciones:

• Sugerir grupos de meditación en los que el paciente pueda recibir apoyo e instrucción adicional en meditación.

 

 [00132] Dolor agudo.

NOC: [1605] Control del dolor.

Indicadores:

• Refiere dolor.

 

NIC: [2300]: Administración de medicación.

Indicaciones:

• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.

 

 [00132] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con sangrado.

NOC: [11025] Cuidado de la herida por primera intención.

Indicadores:

• Secreción sanguinolenta de la herida.

 

NIC: [2900]: asistencia quirúrgica

Indicaciones:

• Preparación quirúrgica previa y posterior a la intervención.

 

NIC: [36605] Cuidado de las heridas.

Indicadores:

• Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
• Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
• Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Figueroa-Uribe, A. F., Hernández-Ramírez, J., Mendoza-Besares, G., Bocanegra-Cedillo, I. E., Vela-Díaz, M. F., & Razo, J. O. Abordaje de control de daños y reanimación reducida del paciente pediátrico politraumatizado en urgencias. Revista de la Facultad de Medicina Humana [Internet]. [citado 1 mayo de 2024];21(3), 631-644. Disponible en http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2308-05312021000300631
2. Ortiz, W. A. A., Sosa, J. I. B., Cubillos, M. C. C., Ramírez, L. T. M., & Cortés, L. C. P. Complicaciones derivadas del uso de fijadores externos. Revisión de la literatura. Revista Salud Bosque [Internet]. 2020 [citado 1 mayo de 2024] 10(2). Disponible en https://revistas.unbosque.edu.co/index.php/RSB/article/view/3073/2846
3. Downey, F. J. Guía para pacientes: Cuidado de los tornillos fijadores. MBA Surgical Empowerment [Internet]. 2019 [citado 1 mayo de 2024]. Disponible en https://www.mba.eu/blog/wp-content/uploads/2019/10/Cuidados_Tornillos_Fijadores_Externos.pdf
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 20 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/