Estrategias enfermeras para la prevención y la detección precoz del delirium en unidades de cuidados intensivos

AUTORES

1. Paula Consejo Gracia. Centro de Salud Ramón y Cajal, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
2. Candela Rivas Enrique. Servicio de Rayos, Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Zaragoza, España.
3. Carmen Vilarrubi Rovira. Servicio de Urgencias, Hospital de Barbastro, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
4. Adriana Serra Betrán. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
5. Lucía Clau Tena. Servicio de UCI, Hospital de Barbastro, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
6. Alaia Juaristi Etxabe. ⁠Servicio de Cirugía, Hospital de Barbastro, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.

RESUMEN

Introducción: el delirium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y fluctuante muy frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI), donde puede afectar hasta al 80% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica y se asocia a mayor mortalidad, estancias prolongadas y deterioro cognitivo a largo plazo. El personal de enfermería, por su presencia continua junto al paciente crítico, ocupa una posición privilegiada para su prevención y detección precoz.

Objetivo: analizar las principales estrategias enfermeras basadas en la evidencia disponible para la prevención y la detección precoz del delirium en el paciente crítico.

Metodología: se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura científica publicada en PubMed, CINAHL y Cochrane Library, así como de guías de práctica clínica de referencia, seleccionando revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías y estudios originales relevantes sobre el cribado y la prevención no farmacológica del delirium en UCI.

Resultados: las herramientas CAM-ICU e ICDSC constituyen los instrumentos validados de referencia para el cribado sistemático que realiza enfermería en cada turno. Las estrategias no farmacológicas, integradas habitualmente en el paquete de medidas ABCDEF, reducen la incidencia, la duración y la gravedad del delirium y mejoran otros resultados clínicos relevantes. La reorientación frecuente, el control ambiental del ciclo día-noche, la promoción del sueño, la movilización precoz y la implicación de la familia destacan como intervenciones enfermeras de bajo coste y alto impacto. La formación continuada es determinante para la correcta aplicación de las escalas de cribado.

Discusión-conclusiones: la enfermera de cuidados intensivos desempeña un papel central tanto en la vigilancia sistemática como en la implementación de medidas preventivas no farmacológicas del delirium. La incorporación de protocolos estandarizados, la formación continuada y el trabajo multidisciplinar son claves para reducir la carga asistencial y las secuelas asociadas a este síndrome.

PALABRAS CLAVE

Delirio, enfermería de cuidados críticos, unidades de cuidados intensivos, diagnóstico precoz, prevención de enfermedades, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Background: delirium is an acute and fluctuating neuropsychiatric syndrome that is highly prevalent in intensive care units (ICUs), affecting up to 80% of mechanically ventilated patients and being associated with higher mortality, longer stays and long-term cognitive impairment. Nursing staff, due to their continuous presence at the bedside, hold a privileged position for its prevention and early detection.

Objective: to analyse the main evidence-based nursing strategies for the prevention and early detection of delirium in critically ill patients.

Methods: a narrative review of the scientific literature published in PubMed, CINAHL and the Cochrane Library was carried out, together with key clinical practice guidelines, selecting systematic reviews, meta-analyses, guidelines and relevant original studies on screening and non-pharmacological prevention of ICU delirium.

Results: the CAM-ICU and ICDSC are the reference validated tools for systematic screening performed by nurses each shift. Non-pharmacological strategies, usually integrated into the ABCDEF bundle, reduce the incidence, duration and severity of delirium and improve other relevant clinical outcomes. Frequent reorientation, environmental control of the day-night cycle, sleep promotion, early mobilisation and family involvement stand out as low-cost, high-impact nursing interventions. Ongoing staff education is decisive for the correct application of screening scales.

Discussion-conclusions: the critical care nurse plays a central role both in systematic surveillance and in the implementation of non-pharmacological preventive measures for delirium. Standardised protocols, continuing education and multidisciplinary teamwork are key to reducing the care burden and the sequelae associated with this syndrome.

KEY WORDS

Delirium, critical care nursing, intensive care units, early diagnosis, disease prevention, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo, de inicio brusco y curso fluctuante, que cursa con alteración de la atención, la conciencia y la cognición¹. En el ámbito de las unidades de cuidados intensivos (UCI) constituye una de las disfunciones orgánicas agudas más frecuentes, con una incidencia que oscila entre el 45% y el 87% de los pacientes ingresados, alcanzando las cifras más elevadas entre quienes reciben ventilación mecánica invasiva².

A pesar de su elevada prevalencia, el delirium continúa siendo un síndrome infradiagnosticado: se estima que hasta un 72% de los episodios pasan desapercibidos cuando no se emplean herramientas de cribado validadas de forma sistemática ². Esta falta de detección tiene consecuencias clínicas relevantes, ya que el delirium se asocia de forma independiente a una mayor mortalidad hospitalaria, a estancias más prolongadas en UCI y en el hospital, a un mayor tiempo de ventilación mecánica y a un deterioro cognitivo a largo plazo que puede persistir meses o incluso años después del alta^3,4,5.

Frente a este escenario, el personal de enfermería ocupa una posición estratégica: su presencia continua junto al paciente crítico, turno tras turno, le permite detectar cambios sutiles en el nivel de conciencia y la atención mucho antes que otros miembros del equipo asistencial⁶. De hecho, se calcula que entre un 30% y un 40% de los casos de delirium podrían prevenirse mediante una intervención precoz y sistemática², lo que convierte a la enfermería de cuidados intensivos en un pilar fundamental tanto del cribado como de la aplicación de medidas preventivas no farmacológicas.

La presente revisión pretende reunir y analizar la evidencia disponible sobre las estrategias enfermeras, tanto de cribado como de prevención, orientadas a reducir la incidencia y el impacto del delirium en el paciente crítico.

OBJETIVOS

El objetivo general de este trabajo es analizar las principales estrategias enfermeras, basadas en la evidencia científica disponible, para la prevención y la detección precoz del delirium en las unidades de cuidados intensivos. Como objetivos específicos se plantean los siguientes: 1) describir los factores de riesgo modificables y no modificables del delirium en el paciente crítico; 2) revisar las herramientas de cribado validadas para su uso por parte de enfermería; 3) analizar las principales intervenciones no farmacológicas de prevención, integradas habitualmente en el paquete de medidas ABCDEF; y 4) valorar el papel de la formación continuada y del trabajo multidisciplinar en la mejora de los resultados relacionados con el delirium.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica publicada en las bases de datos PubMed, CINAHL y Cochrane Library, complementada con la consulta de guías de práctica clínica de referencia en el manejo del paciente crítico. Se emplearon los términos de búsqueda, en español e inglés, correspondientes a los descriptores DeCS/MeSH: delirium, intensive care units, nursing, early diagnosis, prevention, CAM-ICU e ICU liberation bundle, combinados mediante operadores booleanos. Se priorizó la inclusión de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios de implementación con relevancia directa para la práctica enfermera en adultos críticos, sin restricción estricta de fecha, aunque otorgando especial peso a la guía PADIS de 2018 y a la evidencia publicada con posterioridad. Se excluyeron los estudios centrados exclusivamente en población pediátrica o en el manejo exclusivamente farmacológico del delirium ya establecido, por quedar fuera del alcance enfermero que se pretende abordar en este trabajo.

RESULTADOS

Factores de riesgo y fisiopatología del delirium en UCI:

El delirium en el paciente crítico se explica habitualmente mediante un modelo multifactorial en el que interactúan factores predisponentes, no modificables, como la edad avanzada, el deterioro cognitivo previo o la comorbilidad, con factores precipitantes, muchos de ellos modificables por parte del equipo asistencial, como la sedación profunda, la ventilación mecánica prolongada, la sepsis, la inmovilidad, la privación de sueño y el dolor mal controlado ⁷. La identificación precoz de estos factores modificables por parte de enfermería, y su abordaje activo desde el ingreso, constituye la base de cualquier estrategia preventiva eficaz, ya que el manejo agresivo de la sedación y la inmovilidad se relaciona de forma consistente con un mayor riesgo de disfunción cerebral aguda⁸.

Herramientas de detección precoz:

El Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), validado originalmente por Ely et al.¹, evalúa cuatro características clave: el inicio agudo o curso fluctuante, la inatención, el pensamiento desorganizado y la alteración del nivel de conciencia. Su aplicación requiere entre dos y cinco minutos y presenta una sensibilidad y especificidad elevadas cuando es utilizado por personal de enfermería entrenado, incluso en pacientes sedados o ventilados. El Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)⁹ constituye la segunda herramienta validada de referencia, integrando la observación acumulada durante todo el turno en ocho ítems dicotómicos.

La guía de práctica clínica PADIS (Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility and Sleep Disruption), publicada en 2018 por la Society of Critical Care Medicine, recomienda de forma explícita la monitorización rutinaria del delirium mediante CAM-ICU o ICDSC al menos una vez por turno de enfermería y siempre que se observe un cambio en el nivel de conciencia del paciente¹⁰. No obstante, la adherencia a esta recomendación es variable en la práctica clínica real, condicionada por la sobrecarga asistencial, la falta de formación específica y el escaso conocimiento de la sintomatología hipoactiva del delirium, la forma clínica más frecuentemente infradiagnosticada^2,11. Los programas formativos estructurados dirigidos a enfermería, que combinan sesiones teóricas y entrenamiento práctico a pie de cama, han demostrado mejorar de forma significativa el conocimiento, la confianza y la precisión en la aplicación del CAM-ICU².

Estrategias enfermeras no farmacológicas de prevención: el paquete de medidas ABCDEF:

Las intervenciones no farmacológicas constituyen el eje central de la prevención enfermera del delirium y se encuentran habitualmente integradas en el denominado paquete ABCDEF, también conocido como ICU Liberation Bundle ¹². Este paquete de medidas, resumido en la Tabla 2 (véase anexos), agrupa seis componentes: A) evaluación, prevención y tratamiento sistemático del dolor; B) coordinación de pruebas de despertar espontáneo y de respiración espontánea; C) elección adecuada de analgesia y sedación, priorizando fármacos no benzodiazepínicos; D) evaluación, prevención y manejo del delirium mediante cribado sistemático; E) movilización precoz; y F) participación activa de la familia en el cuidado¹².

Diversos estudios de implementación han demostrado que un mayor grado de cumplimiento del paquete ABCDEF se asocia de forma dosis-dependiente a una reducción de la incidencia y la duración del delirium, así como a una mayor supervivencia y a un menor tiempo de ventilación mecánica^13,14,15. El estudio de colaboración multicéntrica del ICU Liberation Collaborative, realizado sobre más de 15.000 pacientes adultos, encontró una relación consistente entre el cumplimiento completo del paquete de medidas y la mejora de resultados clínicos relevantes, incluida una menor probabilidad de coma y de delirium¹⁶. En el contexto español, un estudio de cohortes de ámbito nacional confirmó igualmente que la aplicación, aunque parcial, de los componentes del paquete ABCDE se traduce en estancias más cortas y en una reducción del uso de benzodiazepinas¹⁷.

Dentro de estas intervenciones, la movilización precoz destaca como una de las medidas enfermeras con mayor respaldo científico: una revisión sistemática con metaanálisis reciente confirmó que la movilización iniciada de forma temprana reduce tanto la incidencia como la duración del delirium en el paciente crítico¹⁸. Del mismo modo, las intervenciones dirigidas a preservar el ciclo sueño-vigilia, como la reducción del ruido y la luz nocturna, la agrupación de cuidados o el uso de tapones auditivos, contribuyen a disminuir la privación de sueño, un factor precipitante bien reconocido de disfunción cerebral aguda^19,20. La eficacia de los abordajes multicomponentes no farmacológicos, que combinan reorientación frecuente, estimulación cognitiva, movilización y normalización del entorno, cuenta con un respaldo consolidado desde los trabajos pioneros del Hospital Elder Life Program²¹ hasta metaanálisis más recientes que confirman su eficacia también en el ámbito de cuidados intensivos^22,23.

Formación y empoderamiento del personal de enfermería:

La correcta implementación de las estrategias descritas depende en gran medida del nivel de conocimiento, confianza y empoderamiento del personal de enfermería. Diversos estudios señalan que, pese a reconocer la importancia del cribado sistemático, un porcentaje relevante de enfermeras percibe barreras significativas para su aplicación, entre las que destacan la falta de formación específica, la elevada carga de trabajo y la ausencia de protocolos institucionales estandarizados¹¹. Los programas de formación continuada, especialmente aquellos que combinan teoría con práctica supervisada a pie de cama, han demostrado mejorar de forma sostenida tanto el conocimiento como la precisión diagnóstica del personal², lo que respalda la necesidad de incorporar contenidos específicos sobre delirium en los planes de formación continuada de las unidades de críticos, en línea con las recomendaciones de guías nacionales como la del National Institute for Health and Care Excellence²⁴.

Participación de la familia en la prevención:

La implicación familiar constituye el sexto componente del paquete ABCDEF y ha demostrado un impacto propio en la reducción del delirium. Un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que evaluó la flexibilización de los horarios de visita familiar en UCI encontró una menor incidencia de delirium en el grupo de intervención, además de una mejora en la percepción de la calidad asistencial por parte de los familiares²⁵. La enfermería desempeña un papel clave en la formación de los familiares como agentes activos de reorientación, acompañamiento y estimulación cognitiva del paciente.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión confirman que la enfermería de cuidados intensivos ocupa una posición central, tanto en la vigilancia sistemática del delirium mediante herramientas validadas como el CAM-ICU o el ICDSC, como en la implementación activa de las medidas preventivas no farmacológicas que conforman el paquete ABCDEF. La evidencia disponible es especialmente sólida en lo relativo al cribado sistemático y a la movilización precoz, mientras que otras intervenciones, como el control ambiental o la promoción del sueño, cuentan con un respaldo más heterogéneo, en parte por la dificultad metodológica de aislar el efecto de cada componente dentro de estrategias multicomponentes²².

Un hallazgo recurrente en la literatura es la brecha existente entre la evidencia disponible y su aplicación real en la práctica clínica, condicionada por barreras organizativas como la sobrecarga asistencial, la falta de protocolos institucionales y el déficit de formación específica¹¹. Esto refuerza la necesidad de que las instituciones sanitarias inviertan en programas formativos estructurados y en la estandarización de protocolos de cribado, integrando el registro sistemático del delirium en la valoración enfermera de cada turno, de forma análoga a otras constantes vitales.

Como limitaciones de este trabajo cabe señalar su carácter de revisión narrativa, y no sistemática, lo que conlleva un mayor riesgo de sesgo de selección en la literatura incluida. Asimismo, gran parte de la evidencia sobre el paquete ABCDEF procede de estudios de implementación de tipo cuasi-experimental o de cohortes, con una representación todavía limitada de ensayos clínicos aleatorizados que permitan aislar el efecto específico de cada componente sobre la incidencia del delirium.

CONCLUSIONES

El delirium constituye un síndrome frecuente y grave en el paciente crítico, en cuya prevención y detección precoz la enfermería desempeña un papel determinante. El cribado sistemático mediante herramientas validadas como el CAM-ICU o el ICDSC, aplicado en cada turno, permite reducir de forma sustancial el infradiagnóstico. Por su parte, la aplicación consistente de las medidas no farmacológicas integradas en el paquete ABCDEF (manejo del dolor, optimización de la sedación, cribado sistemático, movilización precoz y participación familiar) ha demostrado reducir la incidencia y la duración del delirium, así como mejorar otros resultados clínicos relevantes. La formación continuada del personal de enfermería y la estandarización de protocolos institucionales resultan claves para cerrar la brecha entre la evidencia disponible y la práctica clínica diaria, por lo que deberían constituir una prioridad estratégica en las unidades de cuidados intensivos.

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ANEXOS

Tabla 1. Comparación entre las principales herramientas enfermeras de cribado del delirium en UCI.

Tabla 2. Componentes del paquete de medidas ABCDEF y principales acciones enfermeras asociadas.