Enfermería

Plan de cuidados individualizado en atención primaria de un paciente crónico complejo

13 septiembre 2026

AUTORES

Alba Jarque Fuertes. Enfermera del Hospital Obispo Polanco Teruel.
Candela Abril Rubio. Enfermera del CS. Calamocha. Teruel.
Benjamin Civera Domingo. Enfermero del Hospital Obispo Polanco Teruel.
Sara Lázaro Mora. Enfermera del Hospital Obispo Polanco Teruel.
Natala Vega Doñate Torán. Enfermera del Hospital Obispo Polanco Teruel.

RESUMEN

La atención primaria desempeña un papel fundamental en el seguimiento integral del paciente crónico complejo e inmunodeprimido en la comunidad. Este trabajo presenta un plan de cuidados estandarizado bajo el modelo de Virginia Henderson aplicado a un varón de 69 años, con antecedentes de trasplante pulmonar y EPOC severo, que presenta una lesión por presión perianal agravada por diarreas secundarias a tratamiento inmunosupresor. Se abordan diagnósticos NANDA prioritarios como el patrón respiratorio ineficaz, la fatiga, la disminución de la tolerancia a la actividad y el deterioro de la integridad cutánea. Mediante la monitorización respiratoria, el manejo avanzado de heridas complejas y la educación para la salud, se logró una notable mejoría clínica y tisular de la lesión.

PALABRAS CLAVE

Atención primaria, trasplante pulmonar, úlcera por presión, inmunosupresión.

ABSTRACT

Primary care plays a fundamental role in the comprehensive monitoring of complex chronic and immunosuppressed patients in the community. This paper presents a standardized care plan under Virginia Henderson’s model applied to a 69-year-old male with a history of lung transplantation and severe COPD, presenting with a perianal pressure injury aggravated by diarrhea secondary to immunosuppressive therapy. Priority NANDA diagnoses are addressed, including ineffective breathing pattern, fatigue, activity intolerance, and impaired skin integrity. Through respiratory monitoring, advanced wound management, and health education, significant clinical and tissue improvement of the lesion was achieved.

KEY WORDS

Primary care, lung transplantation, pressure ulcer, immunosuppression.

INTRODUCCIÓN

El ámbito de la atención primaria de salud constituye el pilar básico para la continuidad asistencial y el abordaje integral de los pacientes crónicos complejos en la comunidad¹. La figura de la enfermera comunitaria es esencial en la valoración continuada, la prevención de complicaciones y la educación sanitaria, especialmente en pacientes frágiles o inmunodeprimidos con patologías crónicas respiratorias avanzadas, como aquellos con EPOC severa y antecedentes de trasplante pulmonar².

Estos pacientes requieren un seguimiento estrecho debido a la alta complejidad farmacológica y al riesgo elevado de infecciones y alteraciones cutáneas secundarias³.

En este contexto clínico, la aparición de lesiones tisulares complejas, como las úlceras por presión perianales agravadas por episodios recurrentes de diarrea y humedad en pacientes inmunodeprimidos bajo tratamiento con fármacos antirrechazo, representa un desafío asistencial significativo⁴. La aplicación de la metodología enfermera mediante planes de cuidados individualizados, fundamentados en el modelo de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NOC y NIC, permite estructurar intervenciones dirigidas al manejo avanzado de heridas, el control respiratorio y la mejora de la calidad de vida del paciente en su entorno domiciliario¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 69 años, que acude a su médica de atención primaria el 23/09/2024 por lesión de 2,5 cm en zona perianal derecha causada por humedad y diarrea, y presencia de hemorroides.

ANTECEDENTES DE INTERÉS:

No RAM conocidas, pero presenta intolerancia al salbutamol, atrovent y pulmicort.
Ex fumador hace 10 años aproximadamente (50 cig/día) y Ex consumidor perjudicial de alcohol desde los 55 años.
EPOC agudizador con efisema severo + bronquiectasias, trasplante pulmonar.
Insuficiencia respiratoria parcial crónica.
Hipoacusia crónica.
IQ: Faquetomía bilateral

MEDICACIÓN ACTUAL: Tacrolimus 1mg (4mg / 12 h), Valganciclovir 450 mg (900mg en Desayuno), Colistimetato 1MUI (1MUI / 12h), Amfotericina B Liposomal 50mg (25mg a las 9h cada 48h), Micofenolato Mofetil 250mg (250mg en D y C), Prednisona 30mg (1 com /24h), Atorvastatina/Ezetimiba 20mg/10mg (1 com /24h), Bisoprolol 2,5mg (1 com /24h), Azitromicina 500mg (3 com / 7 días), Pantoprazol 40mg (1 com / 24h), Gabapentina 300mg (1-1-1 cap / 24h), Cadelius D 600mg/1000 UI (1 com / 24h), Fortasec (1 com / 24h), Septrin 80/400mg (6 com / 7 días), Dermofix 2% 30g polvo (2 veces al día), Paracetamol 1g (1-1-1 com / 24h).

Paciente realiza su vida diaria con mascarilla al ser inmunodeprimido, por lo que se toman precauciones, como llevar el personal sanitario en contacto con él, mascarilla. Presenta una UPP de 2º grado con tejido fibrinoso / esfaceloso. Se realiza cura diaria con: suero fisiológico, iodosorb y allevyn. Se aconseja mantener la zona seca.

VALORACIÓN ENFERMERÍA (VIRGINIA HENDERSON)

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE

Suele presentar buenas saturaciones basales en torno 96-98% y frecuencias respiratorias de 12 rpm aproximadamente. Ex fumador desde hace 10 años. Presenta EPOC agudizador y bronquiectasias. Ha sido intervenido de trasplante pulmonar. Emplea BIPAP por las noches.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Es autónomo para alimentarse y prepararse la comida, con dieta basal e ingesta adecuada de líquidos. No padece disfagia. Ex consumidor de alcohol. Peso: 73 kg – IMC: 24,68 kg/m²

Escala MNA: en los últimos 3 meses ha comido igual, no ha habido una pérdida reciente de peso, sale del domicilio, no ha sufrido en los últimos 3 meses situaciones de estrés ni problemas psicológicos (Estado nutricional normal).

NECESIDAD DE ELIMINAR NORMALMENTE POR TODAS LAS VÍAS

Es autónomo en la eliminación. No portador de pañal, deposiciones y orina normales. Actualmente siente molestias al defecar al tener la zona con hemorroides y una úlcera. Suele tener episodios repetidos de diarreas.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Es autónomo para moverse y no necesita ninguna ayuda para ello. Refiere no poder caminar largas distancias por su condición, ya que se siente muy fatigado. No presenta barreras ambientales en domicilio.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR ADECUADAMENTE

El paciente refiere descansar mal estas últimas noches debido a su actual condición. No toma medicación para conciliar el sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y ELEGIR LA ROPA ADECUADA

Es autónomo para vestirse. Uso de ropa adecuada.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Normotermia y sensación térmica habitual normal.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Autónomo para la higiene. Estado de la piel, mucosas y dientes íntegro, excepto la zona actual del glúteo derecho y ano.

Escala Norton: estado físico general (mediano), estado mental (alerta), movilidad (total), actividad (ambulante), incontinencia (ninguna) – Riesgo mínimo/sin riesgo.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR PERSONAS

Paciente consciente y orientado, presenta buena adherencia a su tratamiento farmacológico.

Escala Downton: caídas previas (no), déficits sensoriales (alteraciones auditivas), estado mental (orientado) y marcha (normal) – (Riesgo de caídas normal).

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN Y RELACIONES

Presenta alteraciones auditivas. No tiene problemas para comunicarse. Cuenta con una red de apoyo familiar adecuada.

NECESIDAD DE CREENCIAS

No está alterada esta necesidad

NECESIDAD DE OCUPARSE DE LA PROPIA REALIDAD

Se encuentra jubilado.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Pasa mucho tiempo con su familia (su mujer y 2 hijos).

NECESIDAD DE APRENDER A SATISFACER LA CURIOSIDAD

Precisa información para sus autocuidados.

LISTADO DE PROBLEMAS DEL PACIENTE:

Patrón respiratorio ineficaz
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Diarrea
Fatiga
Disminución de la tolerancia a la actividad
Deterioro de la integridad cutánea
Lesión por presión en el adulto
Dolor agudo

MODELO ÁREA:

Véase en anexos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p hipoventilación.
[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones m/p tos ineficaz.
[00093] Fatiga r/c pérdida de la condición física m/p expresa cansancio.
[00298] Disminución de la tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p debilidad generalizada.
[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c conocimiento inadecuado sobre la protección de la integridad tisular m/p piel desgastada
[00312] Lesión por presión en el adulto r/c humedad excesiva m/p úlcera cubierta por esfacelo.

DESARROLLO NOC/NIC:

[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p hipoventilación.

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

[40301] Frecuencia respiratoria (Escala 02).
[40303] Profundidad de la respiración (Escala 02).
[40313] Disnea de esfuerzo (Escala 14).

NIC: [3140] Manejo de la vía aérea.

Actividades:

Enseñar a toser de manera efectiva.
Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Eliminar las secreciones fomentando la tos.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.

NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

[41007] Ruidos respiratorios patológicos (Escala 14).
[41012] Capacidad de eliminar secreciones (Escala 02).
[41021] Respiraciones agónicas (Escala 14).

NIC: [6650] Vigilancia.

Actividades:

Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.
Proporcionar un entorno adecuado para lograr los resultados deseados del paciente.

[00093] Fatiga r/c pérdida de la condición física m/p expresa cansancio.

NOC: [2002] Bienestar personal.

Indicadores:

[200201] Realización de las actividades de la vida diaria (Escala 18).
[200202] Salud psicológica (Escala 18).
[200213] Capacidad para controlar actividades (Escala 18).

NIC: [0200] Fomento del ejercicio.

Actividades:

Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
Explorar los obstáculos para el ejercicio.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Realizar los ejercicios con la persona, según corresponda.

NOC: [0005] Tolerancia de la actividad.

Indicadores:

[503] Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad (Escala 01).
[508] Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad (Escala 01).
[519] Tolerancia a la caminata (Escala 01).

NIC: [4410] Establecimiento de objetivos comunes.

Actividades:

Ayudar al paciente y a sus allegados a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de sus papeles.
Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
Valorar el nivel de funcionamiento actual del paciente con respecto a cada objetivo.
Explorar con el paciente distintas formas para conseguir los mejores objetivos.

[00312] Lesión por presión en el adulto r/c humedad excesiva m/p úlcera cubierta por esfacelo.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

[110101] Temperatura de la piel (Escala 01).
[110105] Pigmentación anormal (Escala 14).
[110115] Lesiones cutáneas (Escala 14).

NIC: [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.

Actividades:

Enseñar al paciente /allegados la rutina de eliminación.
Instaurar idas al baño, según corresponda y sea necesario.
Controlar la integridad cutánea del paciente.

NIC: [6550] Protección contra las infecciones.

Actividades:

Obtener muestras para cultivo.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.

NIC: [1750] Cuidados perineales.

Actividades:

Mantener el periné seco.
Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.
Aplicar una barrera protectora (óxido de zinc).
Instruir al paciente o a los allegados, si es adecuado, sobre la inspección del periné para detectar signos patológicos.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Diarrea secundaria a inmunosupresores (micofenolato).

NIC: [2380] Manejo de la medicación:

Actividades:

Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Vigilar los niveles séricos.
Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.

NIC: [3590] Vigilancia de la piel:

Actividades:

Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Observar si hay excesiva humedad en la piel.
Instruir al familiar acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.

Dolor agudo secundario a úlcera por presión:

NIC: [2300] Administración de medicación:

Actividades:

Recomendar los medicamentos, de acuerdo con la autoridad prescriptora.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos.

NIC: [5310] Dar esperanza:

Actividades:

Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estado temporal.
Ayudar al paciente a diseñar y revisar las metas relacionadas con el objeto de esperanza.
Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.
Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo su enfermedad solo como una faceta de la persona.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

TIPOS DE ESCALA:

ESCALA 01: GRADO DE DETERIORO DE LA SALUD O EL BIENESTAR:

1. Gravemente comprometido.
2. Sustancialmente comprometido.
3. Moderadamente comprometido.
4. Levemente comprometido.
5. No comprometido.

ESCALA 02: GRADO DE DESVIACIÓN DE UNA NORMA O ESTÁNDAR ESTABLECIDO:

1. Desviación grave del rango normal.
2. Desviación sustancial del rango normal.
3. Desviación moderada del rango normal.
4. Desviación leve del rango normal.
5. Sin desviación del rango normal.

ESCALA 14: GRADO DE UN ESTADO O RESPUESTA NEGATIVO O ADVERSO:

1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

ESCALA 18: GRADO DE PERCEPCIÓN DE EXPECTATIVAS POSITIVAS:

1. No del todo satisfecho.
2. Algo satisfecho.
3. Moderadamente satisfecho.
4. Muy satisfecho.
5. Completamente satisfecho.

CONCLUSIÓN

El trabajo describe un plan de cuidados para un paciente crónico complejo de 69 años (con EPOC y trasplante pulmonar) que presenta una úlcera por presión perianal agravada por su medicación inmunosupresora. Tras adaptar el protocolo de curas utilizando el modelo de Virginia Henderson y la taxonomía enfermera, se logró una notable mejoría de la lesión en cuatro semanas. En conclusión, el caso subraya el papel fundamental de la enfermería de atención primaria en el éxito del tratamiento de heridas complejas y el seguimiento integral de pacientes frágiles en su domicilio.

BIBLIOGRAFÍA

Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. Oxford University Press; 2020.
Alonso-Coello P, et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Arch Bronconeumol. 2021;57(5):340-9.
Valverde-Moreno M, et al. Cuidados de enfermería en el paciente trasplantado pulmonar en seguimiento domiciliario. Enferm Clin. 2022;32(4):215-22.
Soldevilla-Agreda JJ, et al. II Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España. Gerokomos. 2023;34(1):12-24.

ANEXOS

MODELO DE ÁREA:

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:

DIAGNÓSTICOS	NOC	INDICADORES	SEMANAS
			1º	3º	4º
[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p hipoventilación.	[0403] Estado respiratorio: ventilación	[40301] Frecuencia respiratoria	2	3	4
		[40303] Profundidad de la respiración	2	2	3
		[40313] Disnea de esfuerzo	2	3	4
	[0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias	[41007] Ruidos respiratorios patológicos	2	3	3
		[41012] Capacidad de eliminar secreciones	2	4	4
		[41021] Respiraciones agónicas	3	4	4
[00093] Fatiga r/c pérdida de la condición física m/p expresa cansancio.	[2002] Bienestar personal	[200201] Realización de las actividades de la vida diaria	2	3	4
		[200202] Salud psicológica	2	3	5
		[200213] Capacidad para controlar actividades	2	4	5
	[0005] Tolerancia de la actividad	[503] Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad	2	3	4
		[508] Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad	2	2	3
		[519] Tolerancia a la caminata	2	3	4
[00312] Lesión por presión en el adulto r/c humedad excesiva m/p úlcera cubierta por esfacelo.	[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas	[110101] Temperatura de la piel	3	1	5
		[110105] Pigmentación anormal	2	1	3
		[110115] Lesiones cutáneas	2	1	3