Enfermería

Plan de cuidados anciano pluripatológico

13 septiembre 2026

AUTORES

Candela Abril Rubio. Enfermera CS. Calamocha, Teruel. España.
Alba Jarque Fuertes. Enfermera del Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
Benjamín Civera Domingo. Enfermero del Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
Sara Lázaro Mora. del Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
Natalia Vega Doñate Torán. Enfermera CRP San Juan de Dios, Teruel. España.

RESUMEN

En este plan de cuidados nos enfocamos en cuidar integralmente a nuestro residente, entendiendo sus múltiples condiciones de salud desde un enfoque humano y cercano. Nuestro objetivo principal es mantener su autonomía el máximo tiempo posible, asegurando un control riguroso de su medicación y previniendo complicaciones comunes como caídas o pérdida de movilidad. Priorizamos un trato cálido y una comunicación constante tanto con él como con su familia, adaptando las rutinas diarias a sus preferencias para garantizar su confort, dignidad y bienestar emocional.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, diagnóstico de enfermería, patología¹.

ABSTRACT

This nursing care plan is focused on providing comprehensive care for our resident, addressing his multiple health conditions with a warm and personalized approach. Our main goal is to preserve his independence for as long as possible while ensuring strict medication management and preventing common risks such as falls or mobility loss. We prioritize empathetic communication with both the resident and his family, adapting daily routines to his preferences to guarantee his comfort, dignity, and emotional well-being.

KEY WORDS

Patient care planning, nursing diagnosis, pathology.

INTRODUCCIÓN

Cada persona lleva consigo una historia única y merecedora de respeto. Este plan de cuidados no es solo un registro médico, sino una guía para acompañar a nuestro residente en su día a día de manera digna, segura y humana. Al convivir con varias condiciones de salud, su bienestar requiere una atención atenta pero, sobre todo, empática y cercana. Nos comprometemos a cuidar no solo su salud física, sino también su tranquilidad, escuchando sus necesidades y respetando sus decisiones para que se sienta en todo momento valorado, protegido y como en casa².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 88 años que vive en residencia para válidos desde hace 7 años. Acude semanalmente a la consulta para revisar constantes vitales, peso y glucemia. Suele quejarse de dolor en los pies por edemas, además nos comenta que cada vez se cansa más.

Antecedentes: cardiopatía isquémica (con angina), cataratas, diabetes mellitus tipo II ADO esencial, disnea, hipertensión benigna, insuficiencia renal crónica, hiperlipemia mixta y edemas en ambos maléolos.

Alergias: evitar AINES por insuficiencia renal crónica.

Valoración integral:

-FUNCIONAL: continencia urinaria y fecal, no es portador de sondas, deambula con un bastón y puede subir y bajar escaleras, es independiente para la alimentación, aseo, ducha y vestido.

-SOCIAL: vive en residencia para válidos desde hace 7 años

-NUTRICIONAL: sigue una dieta hiposódica para diabéticos.

-COGNITIVA: no tiene fallos amnésicos estudiados

Medicación habitual:

AURICULAR FIBRILACIÓN PAROXÍSTICA CRÓNICA: Sintrom 4mg (1COM/24h), Seguril 40mg (1COM/24h)

CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN: Omeprazol 40mg (1CAP/24h), Trajenta 5mg (1COM/24h)

DIABETES MELLITUS TIPO II ADO/NEFROPATÍA: Forxiga 10mg (4COM/7días), Toujeo (24UI/24h), Novonorm 2mg (1COM/24h), Enalapril Stada 5mg (0.5COM/24h)

DISNEA-INSUFICIENCIA CARDIACA: Nitroplast 10mg/24h (1PCH/24h) ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: Alopurinol 100mg (1COM/24h)

HIPERLIPEMIA MIXTA: Atorvastatina 10mg (1COM/24h)

INSUFICIENCIA PRERENAL AGUDA. RETENCIÓN URINARIA: Elecor 25mg (1COM/48h). Hidroferol 0,266mg (1CAP/30días)

* La vía de administración de toda la medicación es vía oral, a excepción de Toujeo (vía subcutánea) y Nitroplast (intradérmica).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Modelo de “Necesidades básicas” de Victoria Henderson;

La valoración del paciente fue realizada en la consulta programada con la profesional de enfermería en atención primaria.

Necesidad de respirar normalmente

Saturación de oxígeno: 95% basal, presenta disnea ya que sufre de insuficiencia cardiaca. Constantes vitales: Frecuencia cardíaca 61 y Tensión arterial 126/60. Vía aérea permeable. No presenta ruidos respiratorios ni secreciones. Presenta buena coloración de piel y mucosas.

Necesidad de comer y beber adecuadamente

Medidas antropométricas: Peso: 60 kg; Talla: 1,60 m. IMC: 23,43. Hemos observado que ha aumentado de peso, seguramente por los edemas. Refiere que sigue un patrón de alimentación adecuado (dieta para diabético con poca sal debido a su HTA), no presenta dificultades para la deglución. Ingesta de líquidos normal, bebe aproximadamente cuatro botellas de medio litro al día. ESCALA DE MNA= ESTADO NUTRICIONAL NORMAL.

Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías Doblemente continente. Refiere que no orina mucho (tres-cuatro veces al día, poca cantidad + 1 deposición al día, de consistencia normal), además se observan edemas en los pies.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

El primer día que acude a la consulta de atención primaria viene con bastón, ya que, siente inseguridad y miedo a caer. ESCALA BARTHEL= 40

Necesidad de dormir y descansar

Presenta sueño reparador. Duerme alrededor de 9 horas diarias por la noche y una siesta de media hora durante el día.

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Es capaz de elegir su ropa según sus preferencias dependiendo del clima y la situación.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales

Afebril. (Tª 36,2 ºC).

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Para realizar la higiene general no precisa ayuda para entrar y salir de la ducha. Buena coloración de piel y mucosas. Boca y uñas sin alteraciones. Higiene bucal adecuada. ESCALA NORTON= RIESGO MEDIO

Necesidad de evitar peligros.

Consciente, orientado y mostrando interés sobre el manejo terapéutico de la patología. ESCALA DOWNTON= RIESGO DE CAÍDAS ALTO.

Necesidad de comunicarse

Presenta órganos de los sentidos normales, no lleva gafas ni audífonos pero en repetidas ocasiones tenemos que elevar la voz aunque una vez lo escucha comprende a la perfección.

Necesidad de actuar según creencias y valores

Se considera una persona creyente, pero no práctica la religión.

Ocuparse de la propia realidad

Está jubilado desde hace 26 años.

Actividades recreativas

Refiere que muchas tardes va con sus compañeros de la residencia al parque biosaludable que se encuentra al lado de la misma.

Necesidad de aprendizaje

Refiere que conoce perfectamente las recomendaciones de su dieta para diabéticos, sin embargo, afirma que en algunas ocasiones toma alimentos que sabe que no son convenientes para su situación, por ejemplo, que en alguna celebración familiar toma tarta o pasteles. Se muestra participativo y con interés para conocer las recomendaciones para el cuidado de los edemas de los pies.

LISTADOS DE PROBLEMAS; ENUMERACIÓN Y PRIORIZACIÓN:

(MODELO ÁREA)

Déficit de conocimientos.
Riesgo de úlceras por presión.
Dificultad moderada para las ABVD.
Aumento de peso.
Edemas en maléolos.
Dolor de pie.
Insuficiencia renal crónica.
Diabetes mellitus tipo II.
Insuficiencia cardiaca.
Disnea.
Riesgo de caída.

PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS;

Déficit de conocimientos.
Aumento de peso.
Edemas en maléolos.
Patrón alimentario inadecuado.
Dificultad moderada para las ABVD.
Dolor de pies.
Riesgo de úlceras por presión.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

[00126] Déficit de conocimientos.

R/C Participación inadecuada en la planificación del cuidado M/P Conducta inapropiada

[00026] Exceso de volumen de líquidos.

R/C Gestión ineficaz de la medicación M/P Edemas.

[00085] Deterioro de la movilidad física.

R/C Conocimiento inadecuado del valor de la actividad física M/P Deterioro musculoesquelético.

[00303] Riesgo de caídas del adulto.

R/C Deterioro del equilibrio postural.

DESARROLLO DE DIAGNÓSTICOS MÁS IMPORTANTES:

NANDA [00126] Déficit de conocimientos:

R/C Participación inadecuada en la planificación del cuidado M/P Conducta inapropiada

Definición: Carencia de información cognitiva relaciónada con un tema específico, o su adquisición.

NOC:

-Conocimientos: Cuidados de la enfermedad (1824).

Definición: Grado de comprensión transmitido sobre la información relacionada con la enfermedad necesaria para alcanzar y conseguir mantener una salud óptima.

-Indicadores:

-182408 Régimen terapéutico.

-182402 Proceso de la enfermedad.

-Conocimientos: Control de la diabetes (1820).

Definición: Grado de comprensión transmitido sobre la diabetes mellitus, su tratamiento y la prevención de complicaciones

-Indicadores

-182002 Papel de nutrición en el control de la glucemia.

-182005 Papel del ejercicio en el control de la glucemia.

-182036 Uso correcto de la medicación prescrita.

NIC:

-Enseñanza: Proceso de la enfermedad (5602).

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico

-Actividades:

-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

-Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.

-Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.

-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

-Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (5612)

Definición: Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito

-Actividades:

-Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.

-Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas, así como su condición y nivel cultural.

-Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.

-Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.

-Enseñanza: Dieta prescrita (5614).

Definición: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

-Actividades:

-Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.

-Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.

-Determinar las perspectivas, antecedentes culturales y otros factores del paciente y de la familia que puedan afectar a la voluntad del paciente para seguir la dieta prescrita.

-Determinar cualquier limitación económica que pueda afectar a la compra de alimentos.

-Enseñanza: Medicamentos prescritos (5616).

Definición: Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos

-Actividades:

-Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos, según corresponda.

-Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.

-Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

-Explicar cómo los profesionales sanitarios eligen la medicación más adecuada.

NANDA [00026] Exceso de volumen de líquidos R/C Gestión. ineficaz de la medicación M/P Edemas.

Definición: Excesiva retención de líquidos.

NOC:

-Envejecimiento físico (0113).

Definición: Cambios fisiológicos normales que se producen con el proceso natural de envejecimiento

-Indicadores

-11307 Fuerza muscular.

-11320 Movilidad articular.

-Movilidad (0208)

Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

-Indicadores:

-20801 Mantenimiento del equilibrio.

-20809 Coordinación.

-20806 Ambulación.

NIC:

-Fomentar la mecánica corporal (0140).

Definición: Facilitar el uso de posturas y movimientos en las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones musculoesqueléticas.

-Actividades:

-Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o lesiones.

-Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.

Ayudar a mostrar las posturas correctas para dormir.

Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante períodos de tiempo prolongados.

-Terapia de ejercicios: Movilidad articular (0224).

Definición: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular

-Actividades:

-Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.

-Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.

-Vestir al paciente con prendas cómodas.

-Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.

-Terapia de ejercicios: Equilibrio (0222)

Definición: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio

-Actividades:

-Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.

-Animar a realizar programas de ejercicios de baja intensidad con oportunidades para compartir sentimientos.

-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.

-Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, mensurables.

-Terapia de ejercicios: Ambulación (0221)

Definición: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

-Actividades:

-Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

-Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.

-Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física.

R/C Conocimiento inadecuado del valor de la actividad física M/P Deterioro musculoesquelético.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

-Tolerancia de la actividad (0005).

Definición: Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias.

-Indicadores:

-510 Distancia de caminata.

-520 Tolerancia a la caminata.

-Resistencia (0001).

Definición: Capacidad para mantener la actividad.

-Indicadores:

-101 Realización de la rutina habitual.

– 104 Concentración.

NIC:

-Fomento del ejercicio (0200).

Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fín de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

-Actividades:

-Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.

-Investigar experiencias deportivas anteriores.

-Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.

-Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.

-Manejo de la energía (0180).

Definición: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

-Actividades:

-Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.

Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.

Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Insuficiencia renal crónica:

Descripción: La insuficiencia renal crónica implica un deterioro progresivo de la función renal, lo que puede complicar el manejo de la diabetes, la hipertensión y la medicación del paciente.

Riesgo/Complicación: Este problema puede provocar alteraciones electrolíticas, acumulación de fármacos y problemas con el manejo de los líquidos (edema). Además, el uso de diuréticos (Seguril) y el medicamento Enalapril requieren vigilancia cercana para evitar la hipotensión y desequilibrios electrolíticos.

Intervención colaborativa: El seguimiento conjunto de los parámetros renales y electrolíticos, ajustando la medicación (diuréticos e inhibidores de la ECA), además de la prohibición de AINEs para evitar la exacerbación del daño renal.

Dolor agudo (00132):

Secundario a edema en maléolos.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

DESARROLLO DE LOS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Intervenciones NIC para Insuficiencia Renal Crónica:

–Manejo de líquidos (NIC: 4120).

-Actividades:

-Monitorear y registrar el balance de líquidos (ingesta y eliminación).

-Evaluar signos de sobrecarga de líquidos, como edema, aumento de peso y distensión venosa yugular.

-Colaborar con el equipo médico para ajustar el régimen de diuréticos, si es necesario.

-Restringir la ingesta de líquidos según las indicaciones médicas, especialmente si se presenta sobrecarga hídrica.

-Educar al paciente sobre la importancia del control de líquidos en la dieta diaria.

-Manejo de la medicación (NIC: 2380)

-Actividades:

-Administrar medicamentos prescritos, como inhibidores de la ECA (Enalapril) para el control de la presión arterial y diuréticos (Seguril) para controlar el edema.

-Evaluar los efectos adversos de los medicamentos, como hipotensión o hipercaliemia con los diuréticos.

-Colaborar con el equipo médico en el ajuste de la dosis de medicamentos según los niveles de creatinina, potasio y otros parámetros renales.

-Asegurar que se eviten medicamentos nefrotóxicos como los AINES.

-Monitoreo de electrolitos (NIC: 2080)

-Actividades:

-Realizar un monitoreo regular de los niveles de potasio, sodio, calcio y fósforo en sangre.

-Observar signos y síntomas de hiperkalemia (hiperpotasemia), como arritmias, debilidad muscular y parestesias.

-Colaborar con el equipo médico para ajustar la dieta o la medicación (por ejemplo, resinas de intercambio de potasio) en función de los niveles de electrolitos.

-Educar al paciente sobre alimentos que deben evitarse por su alto contenido de potasio o fósforo.

Intervenciones NIC para Dolor agudo

-Administración de analgesia:

-Actividades:

-Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.

-Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

-Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.

-Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor

-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito

-Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo

-Comprobar el historial de alergias medicamentosas

CONCLUSIÓN

NANDA [00126] Déficit de conocimientos.

-NOC: Cuidados de la enfermedad [1824].

-Indicadores: Véase tabla en anexos.

-NOC: Control de la diabetes [1820]

-Indicadores: Véase tabla en anexos.

NANDA [00026] Exceso de volumen de líquidos.

-NOC: Envejecimiento físico [0113].

-Indicadores: Véase tabla en anexos.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física.

-NOC: Tolerancia de la actividad [0005].

-Indicadores: Véase tabla en anexos.

BIBLIOGRAFÍA

Descriptores en Ciencias de la Salud: DeCS [Internet]. BIREME / OPS / OMS; c2026. Diagnóstico de enfermería; [citado el 23 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://decs.bvsalud.org/en/ths?filter=ths_termall&q=diagn%C3%B3stico+de+enfermer%C3%ADa
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2012 [citado 24 de diciembre 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/EstrategiaCronicidadSNS.pdf
Comité Editorial revista Ocronos. El modelo de Enfermería de Virginia Henderson. Ocronos [Internet]. 20 dic 2024 [citado el 25 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://revistamedica.com/modelo-enfermeria-virginia-henderson-repercusion/
NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; c2026 [citado el 25 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

ANEXOS

NANDA [00126] Déficit de conocimientos.

INDICADORES	11/09/20224	25/09/2024	9/10/2024	23/10/2024
Régimen terapéutico	2	3	3	4

Proceso de la enfermedad

INDICADORES	11/09/20224	25/09/2024	9/10/2024	23/10/2024
Papel de nutrición en el control de la glucemia	2	2	3	4
Papel del ejercicio en el control de la glucemia	1	1	2	3
Uso correcto de la medicación prescrita	3	3	4	4