Abordaje enfermero ante el paciente con agitación psicomotriz en urgencias: desescalada verbal, vía oral y tiempo de responsabilidad asistencial; revisión bibliográfica

AUTORES

1. Walter Alexis Cuenca Armijos. Enfermero del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. Elisa Pérez Villar. Enfermera del Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Gianela Natalia Zúñiga Meza. Enfermera del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Lucía Lobaco Moreno. Enfermera de la Unidad de Trasplantes de Riñón, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Nicoleta Bianca Sentes. Enfermera de la Unidad de Radiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Adriana Marina Pellicer Gómez. Enfermera de Quirófano, Hospital Materno-Infantil, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La agitación psicomotriz constituye un motivo de consulta crítico en los servicios de urgencias hospitalarias, afectando hasta al 2,6% de los pacientes atendidos y suponiendo un riesgo para la seguridad física del paciente y del personal^1,3,5. Un manejo inadecuado o basado en la coerción física incrementa el estrés del usuario y el riesgo de lesiones traumáticas y distrés respiratorio, además de estar condicionado por la masificación del servicio y los tiempos prolongados de espera (boarding)^1,2,4. El objetivo de este trabajo es sintetizar la evidencia científica sobre el abordaje de la agitación en urgencias, analizando la efectividad de la deescalada verbal, el uso preferente de la vía oral frente a la intramuscular, la rapidez analgésico-sedante y el impacto de la cronofarmacología y del tiempo de estancia^1,2,3,4,5. Se realizó una revisión bibliográfica a partir de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales recientes^1,2,3,4,5. Los resultados demuestran que la deescalada verbal y la administración precoz de medicación oral (como olanzapina u orodispersables) logran tiempos de sedación óptimos iguales a la vía intramuscular minimizando el uso de contención física³, mientras que fármacos como la ketamina intramuscular permiten un control rápido en casos de agitación extrema⁵. Se concluye que la enfermería es el eje facilitador para la desescalada, la humanización del entorno y la prevención de complicaciones en urgencias^1,2,3,4,5.

PALABRAS CLAVE

Agitación psicomotora, servicios de urgencia psiquiátrica, atención de enfermería, seguridad del paciente, restricción física.

ABSTRACT

Psychomotor agitation represents a critical reason for consultation in emergency departments, affecting up to 2.6% of patients and posing safety risks for both patients and staff^1,3,5. Inadequate management or relying on physical coercion increases patient distress and injury risks, and is further exacerbated by crowding and prolonged emergency boarding times^1,2,4. The objective of this study is to synthesize scientific evidence regarding the nursing management of agitation, evaluating verbal de-escalation, the preferred use of oral over intramuscular routes, sedation rapidity, and the impact of chronopharmacology and emergency length of stay^1,2,3,4,5. A literature review was conducted based on recent randomized controlled trials and observational studies^1,2,3,4,5. Results indicate that verbal de-escalation combined with early oral sedatives (such as orally disintegrating olanzapine) achieves sedation times comparable to intramuscular routes while reducing mechanical restraints³, whereas intramuscularly ketamine offers rapid control in extreme agitation⁵. It is concluded that emergency nurses play a vital role in leading de-escalation, humanizing the care environment, and preventing complications^1,2,3,4,5.

KEY WORDS

Psychomotor agitation, psychiatric emergency services, nursing care, patient safety, restraint, physical.

INTRODUCCIÓN

La agitación psicomotriz es una emergencia conductual caracterizada por una actividad motora excesiva, desorganizada e inconstante, habitualmente acompañada de angustia, agresividad o labilidad emocional¹. En los servicios de urgencias hospitalarias, este fenómeno genera cerca de 1,7 millones de atenciones anuales, originándose por causas psiquiátricas puras, intemperancia o intoxicación por sustancias, así como por procesos médicos agudos o delírium no filiado^1,3,4.

Históricamente, el manejo de la agitación ha recurrido al uso prioritario de contenciones mecánicas e inyecciones intramusculares (IM) forzadas. Sin embargo, estas medidas coercitivas conllevan importantes riesgos físicos (asfixia, traumatismos, rabdomiólisis) y generan una profunda retraumatización psicológica en el usuario y un elevado agotamiento moral (burnout) en el personal enfermero^1,2. Guías internacionales de consenso, como el proyecto BETA (Best Practices for Evaluation and Treatment of Agitation), recomiendan la desescalada verbal y la participación activa del paciente como primera línea de tratamiento, priorizando la vía oral (PO) siempre que la seguridad lo permita^1,3. Además, factores sistémicos como la sobrecarga asistencial del área de urgencias y la prolongación del tiempo de estancia en pasillos o boxes (boarding) incrementan de forma directa el riesgo de delírium y agitación severa⁴. El personal de enfermería desempeña un rol esencial al aplicar estrategias de desescalada, monitorizar el estado metabólico y farmacológico del paciente y garantizar un entorno seguro y humanizado^1,2,3,4,5.

OBJETIVOS

Objetivo general: Sintetizar la evidencia científica actual sobre las intervenciones enfermeras y farmacológicas para el manejo seguro y humanizado de la agitación psicomotriz en el servicio de urgencias^1,2,3,4,5.

Objetivos específicos:

– Evaluar la eficacia de la desescalada verbal y la aceptación de la vía oral frente a las vías parenterales en el control de la agitación^1,3.

– Determinar el impacto del tiempo de estancia prolongada en urgencias (boarding) sobre el desarrollo de agitación severa y delírium⁴.

– Describir la celeridad y seguridad de las opciones farmacológicas disponibles (antipsicóticos, benzodiacepinas y ketamina) e identificar factores cronofarmacológicos^1,3,5.

METODOLOGÍA

Se ha desarrollado una revisión bibliográfica narrativa fundamentada en estudios científicos publicados entre 2021 y 2026 en revistas internacionales indexadas en bases de datos como PubMed, BMJ y JAMA Network (BMJ Mental Health, BMJ Open, JAMA Network Open, Annals of Emergency Medicine)^1,2,3,4,5.

Se emplearon términos MeSH/DeCS combinados mediante operadores booleanos: «Psychomotor Agitation», «Emergency Services, Hospital», «Nursing Care», «Restraint, Physical», «De-escalation» y «Antipsychotic Agents»^1,2,3,4,5. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, estudios cualitativos de interacción socio-técnica y estudios de cohorte en entornos urgentes hospitalarios^1,2,3,4,5.

RESULTADOS

1. Desescalada verbal y el cambio de paradigma hacia la vía oral:

La desescalada verbal es el pilar de primera línea en la atención al paciente agitado¹. Se trata de un proceso estructurado enfocado en establecer contacto verbal respetuoso, mantener una distancia física de seguridad, validar las emociones del paciente y ofrecer alternativas claras para devolverle el autocontrol^1,2. Los estudios de interacción cualitativa revelan que gran parte de los episodios de escalada violenta en urgencias no son arbitrarios, sino reacciones al estrés derivado de la coerción, el hacinamiento, el lenguaje corporal amenazante o la imposición de medidas sin explicación previa².

Respecto al tratamiento farmacológico complementario, un estudio de calidad asistencial a gran escala (más de 460.000 atenciones en urgencias) demostró que la implantación de protocolos de enfermería centrados en ofrecer medicación oral (como comprimidos orodispersables de olanzapina) permitió aumentar la tasa de inicio por vía oral del 7,2% al 31,4%, reduciendo correlativamente las inyecciones intramusculares e inmovilizaciones mecánicas³. Sorprendentemente, el tiempo medio transcurrido hasta lograr una sedación adecuada fue idéntico entre la vía oral y la intramuscular (15 minutos en ambos grupos), lo que confirma que el mantenimiento de la autonomía del paciente favorece una resolución sintomática rápida y reduce los actos violentos contra los trabajadores sanitarios³.

2. Duración de la estancia en urgencias (boarding) y factores desencadenantes:

El entorno físico de urgencias ejerce un impacto directo sobre la conducta del paciente². La retención prolongada de pacientes pendientes de cama de hospitalización en las áreas de urgencias (boarding) se consolida como un factor de riesgo independiente para la aparición de delírium e hiperagitación severa⁴. Un análisis sobre más de 236.000 pacientes ingresados desde urgencias evidenció que cada hora adicional de espera en el servicio incrementa linealmente el riesgo de desarrollar delírium y agitación grave, multiplicándose este riesgo por más de siete en pacientes mayores con demencia previa o deterioro cognitivo⁴.

3. Perfil farmacológico, celeridad sintomática y consideraciones cronobiológicas:

Cuando las medidas no farmacológicas y la vía oral resultan insuficientes ante cuadros de agitación psicomotriz extrema con riesgo inminente (RASS ≥+3), se requiere la administración rápida de fármacos sedantes^1,3,5:

– Ketamina intramuscular (IM): Un ensayo clínico aleatorizado controlado en urgencias comprobó que la ketamina IM a dosis de 5 mg/kg logra el control de la agitación severa en un tiempo mediano de 5,8 minutos, frente a los 14,7 minutos que requiere la combinación convencional de midazolam y haloperidol IM⁵. Aunque la ketamina presenta una celeridad de acción superior, requiere una monitorización estrecha de la vía aérea por parte de enfermería debido al riesgo de laringoespasmo o depresión respiratoria transitoria^1,5.

– Influencia cronobiológica y benzodiacepinas: La eficacia de las benzodiacepinas (como lorazepam o midazolam) muestra variaciones según la hora de administración¹. El sistema GABAérgico presenta un ritmo circadiano en la expresión de sus receptores y en la depuración hepática (enzima CYP3A4), lo que sugiere que la sensibilidad a la sedación por benzodiacepinas puede variar a lo largo del ciclo de 24 horas, requiriendo un ajuste fino de las dosis y una vigilancia estricta para evitar la sedación excesiva o paradójica en turnos nocturnos¹.

CONCLUSIONES

– La desescalada verbal combinada con el ofrecimiento sistemático de medicación oral (como olanzapina orodispersable) debe ser la estrategia de elección en urgencias, logrando tiempos de sedación similares a la vía intramuscular, pero previniendo la coerción y los eventos violentos^1,3.

– La retención prolongada en el área de urgencias (boarding) es un desencadenante mayor de agitación y delírium en usuarios vulnerables, requiriéndose protocolos de agilización de camas e intervenciones ambientales coordinadas por enfermería^2,4.

– Fármacos de acción ultrarrápida como la ketamina IM resultan altamente eficaces para el control de la agitación crítica, exigiendo una constante vigilancia de las constantes vitales y de la permeabilidad de la vía aérea por el equipo de enfermería^1,5.

BIBLIOGRAFÍA

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