Eficacia de las intervenciones enfermeras en la prevención y manejo de las úlceras por presión en pacientes críticos: revisión sistemática

AUTORES

1. Nicoleta Bianca Sentes. Enfermera de la Unidad de Radiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Gianela Natalia Zúñiga Meza. Enfermera del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Walter Alexis Cuenca Armijos. Enfermero del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Lucía Lobaco Moreno. Enfermera de la Unidad de Trasplantes de Riñón, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Adriana Marina Pellicer Gómez. Enfermera de Quirófano, Hospital Materno-Infantil, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Elisa Pérez Villar. Enfermera del Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: las úlceras por presión constituyen una de las complicaciones evitables más frecuentes en las unidades de cuidados intensivos, con una incidencia que oscila entre el 3 % y el 53 % según el estudio y la escala de valoración empleada. Los pacientes críticos presentan un riesgo especialmente elevado debido a la inestabilidad hemodinámica, la sedación, la ventilación mecánica y el uso de dispositivos médicos. Objetivo: analizar y sintetizar la evidencia científica disponible sobre la eficacia de las intervenciones enfermeras dirigidas a la prevención y el manejo de las úlceras por presión en pacientes críticos. Metodología: se realizó una revisión sistemática siguiendo la declaración PRISMA, con búsqueda en PubMed, CINAHL, Scopus, Web of Science, Cochrane Library y Enfermería Intensiva/Medicina Intensiva, empleando los descriptores DeCS/MeSH «Úlcera por Presión», «Unidades de Cuidados Intensivos» y «Atención de Enfermería» combinados mediante operadores booleanos. Se incluyeron ensayos clínicos, estudios observacionales y revisiones sistemáticas centrados en intervenciones enfermeras de prevención y tratamiento de úlceras por presión en adultos críticos. Resultados: la evidencia respalda la eficacia de los cambios posturales pautados, el uso de superficies especiales de manejo de presión, los protocolos de cuidado e hidratación de la piel, el soporte nutricional, la valoración sistemática del riesgo con escalas validadas y las estrategias específicas de prevención de lesiones por dispositivos médicos. Las intervenciones organizadas en «paquetes de cuidados» (bundles) que combinan varias de estas medidas mostraron mayor eficacia que las intervenciones aisladas. Discusión: la heterogeneidad de los diseños y de los desenlaces evaluados limita la comparabilidad entre estudios, aunque existe consenso sobre el papel central del personal de enfermería en la prevención de estas lesiones. Conclusiones: la implementación sistemática de paquetes de cuidados enfermeros basados en la evidencia reduce de forma significativa la incidencia y la gravedad de las úlceras por presión en el paciente crítico, por lo que su adopción debería considerarse un estándar de calidad asistencial en las unidades de cuidados intensivos.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, unidades de cuidados intensivos, atención de enfermería, enfermería de cuidados críticos, cuidados de la piel.

ABSTRACT

Introduction: pressure ulcers are among the most frequent preventable complications in intensive care units, with a reported incidence ranging from 3% to 53% depending on the study and the assessment scale used. Critically ill patients are at particularly high risk due to hemodynamic instability, sedation, mechanical ventilation and the use of medical devices. Objective: to analyze and synthesize the available scientific evidence on the effectiveness of nursing interventions aimed at the prevention and management of pressure ulcers in critically ill patients. Methods: a systematic review was conducted following the PRISMA statement, searching PubMed, CINAHL, Scopus, Web of Science, Cochrane Library and Enfermería Intensiva/Medicina Intensiva, using the DeCS/MeSH descriptors «Pressure Ulcer», «Intensive Care Units» and «Nursing Care» combined with Boolean operators. Clinical trials, observational studies and systematic reviews focused on nursing interventions for the prevention and treatment of pressure ulcers in critically ill adults were included. Results: the evidence supports the effectiveness of scheduled repositioning, specialized pressure-redistributing support surfaces, skin care and moisturizing protocols, nutritional support, systematic risk assessment with validated scales, and specific strategies for preventing medical device-related pressure injuries. Interventions organized as care «bundles» combining several of these measures showed greater effectiveness than isolated interventions. Discussion: heterogeneity in study designs and outcome measures limits comparability across studies, although there is consensus on the central role of nursing staff in preventing these injuries. Conclusions: the systematic implementation of evidence-based nursing care bundles significantly reduces the incidence and severity of pressure ulcers in critically ill patients, so their adoption should be considered a quality-of-care standard in intensive care units.

KEY WORDS

Pressure ulcer, intensive care units, nursing care, critical care nursing, skin care.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP), también denominadas lesiones por presión, se definen como un daño localizado en la piel y/o el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión mantenida o de la combinación de presión y cizallamiento². Constituyen uno de los eventos adversos evitables más relevantes en el ámbito hospitalario, y su aparición se considera un indicador de calidad asistencial y de seguridad del paciente.

Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) presentan un riesgo especialmente elevado de desarrollar UPP, con cifras de incidencia que oscilan, según los estudios, entre el 3,3 % y el 52,9 %^3,5,6. Esta variabilidad se explica, en parte, por la heterogeneidad de los criterios diagnósticos, las escalas de valoración empleadas y las características de las poblaciones estudiadas^1,13.

La fisiopatología de las UPP en el paciente crítico presenta particularidades relevantes: la sedación y el uso de relajantes musculares reducen la percepción del dolor y la capacidad de reposicionarse de forma espontánea, mientras que la inestabilidad hemodinámica, el uso de fármacos vasoactivos y la ventilación mecánica invasiva alteran la perfusión tisular y aumentan la vulnerabilidad de la piel^3,5,6,9,10.

Además de las UPP clásicas por presión mantenida sobre prominencias óseas, en el paciente crítico adquieren especial relevancia las lesiones por presión relacionadas con dispositivos médicos (LPRDM) —sondas, mascarillas de ventilación no invasiva, tubos endotraqueales, catéteres o dispositivos de monitorización—, que representan una proporción creciente de las lesiones registradas en estas unidades¹⁴.

El personal de enfermería desempeña un papel central y protagonista en la prevención y el manejo de las UPP, mediante la valoración sistemática del riesgo, la implementación de medidas preventivas —cambios posturales, superficies especiales de manejo de presión, cuidado e hidratación de la piel, soporte nutricional— y la vigilancia continua del estado cutáneo del paciente²⁴. Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia relativa de cada intervención, así como sobre la mejor forma de combinarlas, continúa siendo objeto de estudio.

Por todo ello, resulta pertinente sintetizar de manera rigurosa la evidencia científica disponible sobre la eficacia de las intervenciones enfermeras de prevención y manejo de las UPP en el paciente crítico, con el fin de orientar la práctica clínica basada en la evidencia.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Analizar y sintetizar la evidencia científica disponible sobre la eficacia de las intervenciones enfermeras en la prevención y el manejo de las úlceras por presión en pacientes críticos ingresados en unidades de cuidados intensivos.

Objetivos específicos:

• Describir los principales factores de riesgo de desarrollo de úlceras por presión en el paciente crítico relacionados con la práctica enfermera.

• Identificar las intervenciones enfermeras de prevención con mayor respaldo en la evidencia científica (cambios posturales, superficies especiales, cuidado de la piel, nutrición, valoración del riesgo).

• Analizar la eficacia de los paquetes de cuidados (bundles) enfermeros frente a intervenciones aisladas en la reducción de la incidencia de úlceras por presión.

METODOLOGÍA

Diseño:

Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica siguiendo las directrices de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)⁴.

Pregunta de investigación:

La pregunta de investigación se estructuró según el formato PICO: Población (P): pacientes adultos críticos ingresados en UCI; Intervención (I): intervenciones enfermeras de prevención y manejo de úlceras por presión (cambios posturales, superficies especiales de manejo de presión, cuidado de la piel, nutrición, escalas de valoración de riesgo, prevención de lesiones por dispositivos); Comparación (C): cuidado estándar u otras intervenciones; Resultados (O): incidencia, prevalencia y gravedad de las úlceras por presión.

Estrategia de búsqueda:

La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed/MEDLINE, CINAHL, Scopus, Web of Science, Cochrane Library y en revistas especializadas en español (Enfermería Intensiva, Medicina Intensiva), utilizando los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH) «Úlcera por Presión» / «Pressure Ulcer», «Unidades de Cuidados Intensivos» / «Intensive Care Units» y «Atención de Enfermería» / «Nursing Care», combinados mediante los operadores booleanos AND y OR.

Criterios de inclusión y exclusión:

Se incluyeron: ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados, estudios observacionales (de cohortes, casos y controles) y revisiones sistemáticas o metaanálisis, publicados en español, inglés o portugués, centrados en pacientes adultos críticos ingresados en UCI, y que evaluaran intervenciones enfermeras de prevención o manejo de úlceras por presión con desenlaces relativos a incidencia, prevalencia o gravedad de las lesiones.

Se excluyeron: estudios centrados exclusivamente en población pediátrica o neonatal, estudios realizados en animales, cartas al editor, comunicaciones a congresos sin datos completos, y trabajos con acceso restringido al texto completo.

Selección de los estudios y síntesis de la evidencia:

El proceso de cribado se realizó mediante lectura de título y resumen, seguida de la lectura a texto completo de los artículos preseleccionados por al menos dos revisores de forma independiente, resolviendo las discrepancias mediante consenso. Dada la heterogeneidad metodológica de los estudios incluidos —diseños, intervenciones y desenlaces evaluados—, la síntesis de resultados se realizó de forma narrativa, categorizando las intervenciones por tipo. Las principales características de los estudios incluidos se resumen en el Anexo 1, y las intervenciones enfermeras identificadas junto con su nivel de evidencia se recogen en el Anexo 2.

RESULTADOS

Valoración sistemática del riesgo:

La valoración sistemática y periódica del riesgo mediante escalas validadas constituye el primer paso de cualquier estrategia preventiva. La escala de Braden es la más ampliamente utilizada en el ámbito internacional, si bien en el contexto de cuidados críticos se han desarrollado y validado escalas específicas, como la EVARUCI, diseñada para incorporar variables propias del paciente crítico como la inestabilidad hemodinámica o el soporte ventilatorio²⁰. La identificación temprana de pacientes de alto riesgo permite priorizar y adaptar las intervenciones preventivas^3,13.

Cambios posturales y reposicionamiento:

Los cambios posturales pautados constituyen una de las intervenciones enfermeras más consolidadas para la prevención de UPP, si bien la evidencia sobre la frecuencia óptima resulta heterogénea. Una revisión Cochrane concluyó que no existe evidencia suficiente de alta calidad para determinar la frecuencia óptima de los cambios posturales ni la superioridad de una posición concreta sobre otra¹⁶. En pacientes con ventilación mecánica invasiva, el cumplimiento de la posición semiincorporada se ha asociado con una menor incidencia de UPP, aunque su aplicación se ve limitada por la inestabilidad hemodinámica y respiratoria¹².

Algunos estudios en UCI han descrito asociaciones contraintuitivas entre una mayor frecuencia de cambios posturales y una mayor incidencia de UPP, lo que podría explicarse por la aplicación tardía de las medidas preventivas una vez que la lesión ya era incipiente, o por la propia gravedad del paciente que motiva una mayor manipulación^6,3.

Superficies especiales de manejo de presión:

El uso de superficies especiales de manejo de presión (colchones y cojines de redistribución de presión, estática o dinámica) ha mostrado un efecto protector significativo en varios estudios, reduciendo la incidencia de UPP en pacientes críticos de alto riesgo⁷. No obstante, la evidencia sobre la superioridad de las superficies dinámicas (presión alterna) frente a las estáticas no es concluyente, y en algún estudio se ha descrito una asociación positiva inesperada entre el uso de colchones de presión alterna y el desarrollo de UPP, atribuible a un posible retraso en la aplicación combinada de otras medidas preventivas⁶.

Cuidado de la piel y manejo de la humedad:

Los protocolos de cuidado e hidratación de la piel, orientados a mantener la integridad cutánea y a controlar la exposición a la humedad (incontinencia, sudoración, exudados), forman parte esencial de los paquetes de cuidados preventivos recomendados en el paciente crítico^17,24. La incontinencia fecal se ha identificado como un factor de riesgo significativo de UPP en este contexto³.

Soporte nutricional:

Un estado nutricional deficiente, reflejado en niveles bajos de albúmina sérica o en un índice de masa corporal reducido, se ha asociado de forma consistente con un mayor riesgo de desarrollo de UPP^3,21. El soporte nutricional adecuado, incluida la valoración e intervención dietética temprana, se recomienda como parte integral de las estrategias preventivas en el paciente crítico^17,24.

Prevención de lesiones por dispositivos médicos:

Las lesiones por presión relacionadas con dispositivos médicos representan un problema creciente en las UCI, en relación con el uso de tubos endotraqueales, mascarillas de ventilación no invasiva, sondas y sistemas de monitorización. Las intervenciones enfermeras específicas —rotación periódica del punto de apoyo del dispositivo, uso de apósitos protectores y valoración cutánea específica bajo el dispositivo— han demostrado reducir la incidencia de este tipo de lesiones¹⁴.

Paquetes de cuidados (bundles) enfermeros:

La evidencia más consistente proviene de estudios que evalúan paquetes de cuidados que combinan varias intervenciones —valoración del riesgo, cambios posturales, superficies especiales, cuidado de la piel, nutrición y prevención de LPRDM— de forma simultánea. Estos programas multicomponente han mostrado reducciones significativas en la incidencia y la gravedad de las UPP en comparación con la aplicación de medidas aisladas^17,18,19. La formación y educación continuada del personal de enfermería se identifica de forma transversal como un elemento facilitador clave para la correcta implementación de estos paquetes de cuidados²⁴.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión confirman que la prevención de las UPP en el paciente crítico es un proceso complejo y multifactorial, en el que ninguna intervención aislada resulta suficiente por sí misma^1,13. La combinación de valoración sistemática del riesgo, cambios posturales adaptados a la situación hemodinámica del paciente, superficies especiales de manejo de presión, cuidado de la piel, soporte nutricional y prevención específica de lesiones por dispositivos médicos —organizada en paquetes de cuidados— constituye el enfoque con mayor respaldo en la evidencia disponible^17,18,19.

Resulta especialmente relevante el hallazgo, descrito en varios estudios, de que la frecuencia de los cambios posturales por sí sola no garantiza la prevención de UPP, y que su eficacia depende de una aplicación precoz, sistemática y ajustada a las características clínicas del paciente^6,16. Esto sugiere que la calidad y la oportunidad temporal de la intervención pueden ser tan relevantes como la intervención en sí misma.

La creciente relevancia de las lesiones por dispositivos médicos en el paciente crítico obliga a incorporar de forma explícita esta dimensión en los protocolos de prevención, dado que los dispositivos de soporte vital —ventilación mecánica, monitorización invasiva— son inherentes al manejo del paciente crítico y no siempre pueden retirarse o reposicionarse con la misma facilidad que otras fuentes de presión¹⁴.

Los hallazgos también refuerzan el papel del personal de enfermería no solo como ejecutor de las intervenciones preventivas, sino como responsable de la valoración continua del riesgo y de la adaptación individualizada del plan de cuidados, lo que exige una formación específica y actualizada en esta área²⁴.

LIMITACIONES

Esta revisión presenta limitaciones que deben considerarse en la interpretación de los resultados. La elevada heterogeneidad de los diseños, las intervenciones evaluadas y los desenlaces medidos impidió la realización de una síntesis cuantitativa propia. Asimismo, la mayoría de los estudios primarios incluidos presentan diseños observacionales, lo que limita el establecimiento de relaciones causales directas entre las intervenciones y la reducción de la incidencia de UPP. Por último, no puede descartarse cierto sesgo de publicación ni la existencia de diferencias organizativas entre las distintas UCI que puedan condicionar la generalización de los resultados.

CONCLUSIONES

La evidencia disponible respalda la eficacia de las intervenciones enfermeras de prevención de úlceras por presión en el paciente crítico, especialmente cuando se aplican de forma combinada y sistemática mediante paquetes de cuidados (bundles) que integran valoración del riesgo, cambios posturales, superficies especiales de manejo de presión, cuidado de la piel, soporte nutricional y prevención de lesiones por dispositivos médicos.

Ninguna intervención aislada resulta suficiente por sí sola para prevenir de forma completa el desarrollo de úlceras por presión en este colectivo, lo que subraya la necesidad de un abordaje multicomponente e individualizado según el perfil de riesgo de cada paciente.

Las lesiones por dispositivos médicos constituyen una dimensión creciente y específica del problema en el paciente crítico, que requiere protocolos de prevención diferenciados.

Se recomienda promover la formación continuada del personal de enfermería en la implementación de paquetes de cuidados basados en la evidencia, así como el desarrollo de futuros estudios con diseños experimentales que permitan cuantificar con mayor precisión la eficacia relativa de cada intervención.

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ANEXOS

Anexo 1. Características de los principales estudios incluidos en la revisión (referenciado en el apartado de Resultados).

Anexo 2. Intervenciones enfermeras identificadas y nivel de evidencia (referenciado en el apartado de Resultados).