Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.26.54.001
AUTORES
- Roberto García Cavero. Grado de Enfermería, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España.
- Santiago Antón Hernández. Grado de Enfermería, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España.
- Nerea Anadón Mayoral. Grado de Enfermería, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España.
- Alejandro Campos Oteo. Grado de Enfermería, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España.
- Marina Hernández Díaz. Grado de Enfermería, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España.
RESUMEN
El proceso de atención de enfermería (PAE) constituye una herramienta fundamental para proporcionar cuidados individualizados y sistematizados, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria. El presente trabajo describe la aplicación de un PAE a un paciente adulto atendido en una consulta de enfermería de Atención Primaria que presentaba alteraciones del control glucémico, sobrepeso y una lesión cutánea de origen traumático con evolución desfavorable.
Se realizó una valoración integral mediante las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Durante la valoración se identificaron, entre otros hallazgos, una glucemia basal elevada, una hemoglobina glicosilada de 7,5 %, un índice de masa corporal de 29,48 kg/m² y una herida traumática con inflamación y mínimo exudado sanguinolento. A partir de los datos obtenidos se establecieron los diagnósticos enfermeros de deterioro de la integridad cutánea, sobrepeso y riesgo de nivel de glucemia inestable. Para cada diagnóstico se seleccionaron resultados NOC e intervenciones NIC orientados a favorecer la cicatrización de la herida, mejorar los conocimientos relacionados con una alimentación saludable y favorecer el control de la glucemia.
Tras el seguimiento, se observó una evolución favorable de la lesión cutánea, con desaparición de la inflamación y disminución de su tamaño, aunque no se alcanzaron todos los objetivos inicialmente establecidos. Asimismo, se produjo una mejoría de los hábitos alimentarios y del conocimiento del paciente acerca del control glucémico.
La aplicación sistemática del PAE permitió identificar las principales necesidades del paciente y establecer intervenciones individualizadas dirigidas tanto a la resolución de los problemas existentes como a la prevención de complicaciones.
PALABRAS CLAVE
Atención primaria de salud, proceso de enfermería, cuidados de enfermería, heridas, sobrepeso, glucemia.
ABSTRACT
The nursing care process (NCP) is a fundamental tool for providing individualized and systematic care, particularly in Primary Care settings. This paper describes the application of an NCP to an adult patient attending a Primary Care nursing consultation who presented altered glycemic control, overweight and a traumatic skin lesion with delayed healing.
A comprehensive assessment was performed using Virginia Henderson’s 14 basic needs. The assessment identified elevated fasting blood glucose, glycated hemoglobin of 7.5%, a body mass index of 29.48 kg/m², and a traumatic wound with inflammation and minimal bloody exudate. Based on the assessment findings, the following nursing diagnoses were established: impaired skin integrity, overweight, and risk for unstable blood glucose level. NOC outcomes and NIC interventions were selected for each diagnosis, focusing on promoting wound healing, improving knowledge regarding healthy eating, and supporting glycemic control.
During follow-up, the skin lesion showed favorable progression, with resolution of inflammation and a reduction in wound size, although not all initially established goals were achieved. An improvement in dietary habits and the patient’s knowledge regarding glycemic control was also observed.
The systematic application of the NCP made it possible to identify the patient’s main needs and establish individualized interventions aimed at addressing existing problems and preventing complications.
KEY WORDS
Primary health care, nursing process, nursing care, wounds, overweight, blood glucose.
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería constituye un método sistemático y organizado que permite identificar las necesidades de salud de una persona, establecer diagnósticos enfermeros, planificar intervenciones y evaluar los resultados obtenidos. Su utilización facilita la individualización de los cuidados y proporciona un marco estructurado para la práctica enfermera.
La Atención Primaria constituye un ámbito especialmente relevante para la aplicación del proceso enfermero, debido a la importancia que adquieren la prevención, la educación sanitaria, el seguimiento de las enfermedades crónicas y la promoción de estilos de vida saludables. En este contexto, Enfermería desarrolla un papel fundamental en el seguimiento de pacientes con factores de riesgo cardiovascular y alteraciones metabólicas, así como en la prevención y tratamiento de lesiones cutáneas.
El control de la alimentación y de la actividad física resulta especialmente importante en pacientes con exceso de peso y alteraciones de la glucemia. Del mismo modo, una lesión cutánea requiere una valoración adecuada y un seguimiento continuado para favorecer su cicatrización y detectar precozmente posibles complicaciones.
El objetivo de este caso clínico es describir la aplicación de un proceso de atención de enfermería individualizado en un paciente atendido en Atención Primaria que presentaba una lesión cutánea traumática, sobrepeso y alteraciones del control glucémico.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 66 años atendido en una consulta de Atención Primaria. El paciente estaba jubilado desde hacía tres años, presentaba un nivel bajo de actividad física y convivía con su esposa. Mantenía relaciones sociales con antiguos compañeros de trabajo y durante su tiempo libre realizaba principalmente actividades sedentarias, como ver la televisión y leer.
Dos semanas antes de la valoración enfermera había acudido a una revisión médica en Atención Primaria. En la analítica realizada se objetivó una glucemia basal de 163 mg/dL y una hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 7%. Ante estos resultados, el médico decidió no iniciar tratamiento farmacológico y derivó al paciente a Enfermería para realizar seguimiento y valorar su evolución.
El paciente acudió posteriormente a la consulta porque refería una herida que no terminaba de cicatrizar. Explicó que cuatro días antes se había caído en su domicilio y se había golpeado contra una mesa, produciéndose una lesión cutánea. Inicialmente había realizado únicamente una limpieza de la herida y la había dejado al aire.
Durante la entrevista, el paciente acudió acompañado de su esposa. Esta señaló que algunos días el paciente acudía a almorzar con antiguos compañeros de trabajo y que en casa presentaba determinadas preferencias alimentarias. También refirió el consumo habitual de galletas durante la merienda. Desde su jubilación, el paciente había reducido considerablemente su actividad física.
Entre sus antecedentes personales destacaba un defecto de factor de coagulación y no presentaba alergias conocidas. Como tratamiento habitual tomaba Sintrom® 4 mg. Como antecedentes familiares destacaban hipertensión arterial en ambos progenitores y fallecimiento del padre por infarto agudo de miocardio.
En la exploración física presentaba buen aspecto general, estaba correctamente hidratado y vestido. Se encontraba algo cansado y nervioso durante la consulta. La lesión cutánea presentaba inflamación, mínimo exudado sanguinolento y ausencia de signos de infección.
Los parámetros obtenidos durante la valoración fueron: presión arterial de 130/82 mmHg2, frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto, saturación de oxígeno del 98 %, glucemia de 154 mg/dL, peso de 87,2 kg y talla de 172 cm. El índice de masa corporal fue de 29,48 kg/m², correspondiente a sobrepeso.
En la valoración mediante escalas, el paciente presentó un resultado compatible con ausencia de riesgo significativo de caídas en la escala de Downton3 y una puntuación de 18 en la escala de Norton4,5, sin riesgo de úlceras por presión.
VALORACIÓN ENFERMERA
La valoración se realizó siguiendo las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
La necesidad de alimentación e hidratación se consideró alterada debido al sobrepeso y a la presencia de hábitos alimentarios susceptibles de modificación. En particular, se identificó el consumo habitual de galletas y determinados hábitos alimentarios relacionados con las comidas realizadas fuera del domicilio.
La necesidad de higiene e integridad de la piel también se encontraba alterada debido a la presencia de una herida traumática que presentaba inflamación y exudado sanguinolento.
El resto de las necesidades básicas se consideraron conservadas durante la valoración. El paciente respiraba con normalidad, no presentaba alteraciones de la eliminación, mantenía una movilidad adecuada y referia dormir entre siete y ocho horas diariamente sin dificultades. Era independiente para vestirse y regular su temperatura corporal. Presentaba una comunicación adecuada, mantenía relaciones sociales y familiares y no se identificaron alteraciones relevantes de la cognición, atención o percepción.
La valoración permitió identificar como principales problemas de cuidados la alteración de la integridad cutánea, los hábitos relacionados con el sobrepeso y el riesgo derivado de la alteración del control glucémico.
Diagnósticos enfermeros
Tras la valoración y priorización de las necesidades se establecieron los siguientes diagnósticos enfermeros en los que se siguió la taxonomía NANDA de NNConsult1:
Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con traumatismo, manifestado por interrupción de la superficie cutánea.
Sobrepeso, relacionado con hábitos alimentarios inadecuados, manifestado por un índice de masa corporal de 29,48 kg/m².
Riesgo de nivel de glucemia inestable, relacionado con hábitos dietéticos inadecuados.
Planificación e intervenciones enfermeras.
Deterioro de la integridad cutánea.
Como resultado esperado se seleccionó el NOC 1103, Curación de la herida: por segunda intención. El objetivo establecido fue favorecer la evolución de la lesión y conseguir su cierre mediante los cuidados adecuados.
Se seleccionaron como principales indicadores la secreción sanguinolenta, la presencia de costra, la inflamación y la disminución del tamaño de la herida.
Entre las intervenciones seleccionadas se encontraba la NIC 3660, Cuidados de las heridas. Las actividades incluyeron la limpieza de la lesión con solución salina fisiológica o producto adecuado, la realización de los cuidados necesarios, el cambio del apósito según el exudado y drenaje, la inspección periódica de la herida y el registro de su evolución.
Asimismo, se seleccionó la NIC 2316, Administración de medicación: tópica, mediante la aplicación del tratamiento tópico según prescripción.
La valoración de la herida se realizó durante las consultas de seguimiento, registrándose los cambios observados y proporcionando educación al paciente y a su familia sobre los signos y síntomas sugestivos de infección.
Sobrepeso
Para este diagnóstico se seleccionó el NOC 1854, Conocimiento: dieta saludable, con el objetivo de aumentar los conocimientos del paciente sobre la relación entre alimentación, ejercicio y peso y favorecer la adquisición de hábitos saludables.
Las intervenciones seleccionadas fueron la NIC 5246, Asesoramiento nutricional; la NIC 1100, Manejo de la nutrición; y la NIC 0200, Fomento del ejercicio.
Las intervenciones se centraron en identificar los hábitos alimentarios del paciente, facilitar la identificación de aquellas conductas susceptibles de modificación, proporcionar información sobre una alimentación equilibrada y favorecer la incorporación progresiva de actividad física a su rutina habitual.
Se optó por realizar cambios progresivos y asumibles para el paciente, evitando modificaciones bruscas de sus hábitos alimentarios.
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Para este diagnóstico se seleccionaron los resultados NOC 2300, Nivel de glucemia, y NOC 1820, Conocimiento: control de la diabetes.
El objetivo fue favorecer el mantenimiento de unos niveles de glucemia más estables y proporcionar al paciente conocimientos suficientes para reconocer y prevenir posibles complicaciones relacionadas con la alteración de la glucemia.
Se seleccionaron las intervenciones NIC 5614, Enseñanza: dieta prescrita; NIC 2120, Manejo de la hiperglucemia; y NIC 2130, Manejo de la hipoglucemia.
Las actividades incluyeron la educación sobre alimentación, la identificación de signos y síntomas relacionados con hiperglucemia e hipoglucemia y la monitorización de la glucemia cuando estuviera indicada.
EVOLUCIÓN Y EVALUACIÓN
Durante el seguimiento se observó una evolución favorable de los diferentes problemas identificados.
En relación con el control glucémico, el paciente siguió las recomendaciones proporcionadas durante las consultas y presentó una evolución favorable. Según los registros realizados durante el seguimiento, la glucemia basal tendió a mantenerse alrededor de 100 mg/dL, aunque ocasionalmente continuó presentando valores elevados.
Respecto a los hábitos alimentarios, el paciente mostró una mejor comprensión de la relación existente entre alimentación, ejercicio y peso. Durante el seguimiento manifestó una alimentación más equilibrada y variada y adquirió conocimientos relacionados con la importancia de modificar determinados hábitos.
En relación con la lesión cutánea, se produjo una evolución favorable. Tras el seguimiento se observó desaparición de la inflamación y disminución del exudado. Al mes de la primera consulta, la herida había reducido su tamaño, aunque no se habían alcanzado todos los objetivos establecidos inicialmente, por lo que se consideró necesario mantener el plan de cuidados.
El paciente también adquirió conocimientos relacionados con la identificación de síntomas de hiperglucemia e hipoglucemia y con las medidas dirigidas a prevenir posibles complicaciones.
Discusión
El presente caso pone de manifiesto la utilidad del proceso de atención de enfermería en el seguimiento de pacientes atendidos en Atención Primaria que presentan simultáneamente problemas relacionados con la integridad cutánea, el exceso de peso y el control glucémico.
La valoración mediante las necesidades de Virginia Henderson permitió realizar una aproximación integral al estado de salud del paciente, identificando tanto problemas físicos como factores relacionados con sus hábitos de vida. En este caso, la alimentación, el bajo nivel de actividad física y la alteración de los valores glucémicos constituían elementos relevantes dentro del plan de cuidados.
La lesión cutánea constituyó el principal problema de cuidados debido a la necesidad de realizar un seguimiento de su evolución y prevenir complicaciones. La aplicación de cuidados locales, la observación periódica y la educación sanitaria permitieron comprobar una evolución favorable de la herida, caracterizada por la desaparición de la inflamación y la reducción de su tamaño.
Por otra parte, el caso evidencia la importancia de la educación sanitaria en pacientes con alteraciones del metabolismo de la glucosa. Las intervenciones enfermeras se orientaron a mejorar los conocimientos del paciente sobre alimentación, actividad física y reconocimiento de signos relacionados con alteraciones de la glucemia. La participación del paciente y de su entorno familiar puede facilitar la incorporación progresiva de cambios en los hábitos de vida.
El sobrepeso también representó un problema susceptible de intervención desde Atención Primaria. En este caso se planteó una estrategia basada en modificaciones progresivas de los hábitos alimentarios y el fomento de la actividad física, con el objetivo de facilitar la adherencia a las recomendaciones y evitar cambios difíciles de mantener a largo plazo.
La evaluación periódica permitió adaptar el plan de cuidados a la evolución observada. Aunque no se alcanzaron todos los objetivos inicialmente establecidos para la lesión cutánea, la evolución clínica fue favorable, por lo que se consideró adecuado mantener las intervenciones dirigidas a favorecer su cicatrización.
Este caso muestra, por tanto, la importancia de una atención enfermera continuada e individualizada en Atención Primaria, donde la educación sanitaria, el seguimiento y la evaluación permiten abordar de manera conjunta diferentes necesidades relacionadas con la salud del paciente.
CONCLUSIONES
La aplicación del proceso de atención de enfermería permitió realizar una valoración integral del paciente e identificar como principales problemas el deterioro de la integridad cutánea, el sobrepeso y el riesgo de alteración de los niveles de glucemia.
La utilización de la taxonomía NANDA junto con los resultados NOC y las intervenciones NIC facilitó la planificación de unos cuidados individualizados y orientados a objetivos concretos.
El seguimiento enfermero permitió observar una evolución favorable de la lesión cutánea, así como una mejora de los conocimientos y hábitos relacionados con la alimentación y el control glucémico.
El caso pone de manifiesto la relevancia de la Enfermería de Atención Primaria en la educación sanitaria, el seguimiento de los pacientes y la prevención de complicaciones mediante intervenciones individualizadas y continuadas.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Para la publicación del caso clínico deberá garantizarse la confidencialidad del paciente y eliminarse cualquier dato que permita su identificación. La publicación deberá contar con el consentimiento informado escrito correspondiente para la difusión del caso clínico.
BIBLIOGRAFÍA
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