Enfermería

Proceso de atención de enfermería en paciente con accidente cerebrovascular isquémico

7 septiembre 2025

AUTORES

Carmen Maya Ortega. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
Paula María Mantas Granados. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
Francisco Javier Contreras Fuentes. Departamento de Enfermería. Enfermero de Hospitalización HGDZ. Zaragoza, España.
Lucía Ruiz Cruz. Departamento de Enfermería. Enfermera de Radiodiagnóstico de Urgencias HUMS. Zaragoza, España.
Paula Olga Rus Fernández de Moya. Departamento de Enfermería. Enfermera de Bloque Quirúrgico HCULB. Zaragoza, España.

RESUMEN

Este artículo presenta el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) aplicado a una paciente de 85 años que sufre por primera vez un ictus isquémico con algunos antecedentes que podrían predisponer a éste tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II e hipercolesterolemia. La paciente refiere debilidad en miembro superior e inferior izquierdos, presenta una leve disartria y dificultad para deambular.

El método de valoración empleado han sido el de las 14 Necesidades de Virginia Henderson. Las necesidades alteradas fueron la de alimentación/hidratación, eliminación, movilización, vestirse/desvestirse, higiene y piel y seguridad. Las taxonomías utilizadas fueron NANDA, NOC y NIC.

Además, como métodos adicionales de valoración se emplearon el Índice de Barthel, Escala Emina, Escala EVN, Escala de coma de Glasgow y Escala Neurológica Canadiense.

Al alta la paciente había avanzado en todos los diagnósticos satisfactoriamente con ligeras limitaciones, pero una progresiva evolución.

PALABRAS CLAVE

Ictus isquémico, accidente cerebrovascular, neurología, proceso enfermero, NANDA.

ABSTRACT

This article presents the Nursing Care Process (NCP) applied to an 85-year-old female patient who suffers an ischemic stroke for the first time with some antecedents that could predispose her to it, such as arterial hypertension, type II diabetes mellitus and hypercholesterolemia. He reported weakness in the left upper and lower limbs, mild dysarthria and difficulty in ambulation.

The assessment method used was that of the 14 Needs of Virginia Henderson. The altered needs were feeding/hydration, elimination, mobilization, dressing/dressing, hygiene and skin and safety. The taxonomies used were NANDA, NOC and NIC.

In addition, the Barthel Index, Emina Scale, EVN Scale and Canadian Neurological Scale were used as additional assessment methods.

At discharge the patient had progressed satisfactorily in all diagnoses with slight limitations, but a progressive evolution.

KEY WORDS

Ischemic stroke, ischemic ictus, stroke, neurology, nursing process, NANDA.

INTRODUCCIÓN

El Accidente Cerebrovascular supone una emergencia neurológica con elevada morbimortalidad. Existen 2 tipos: isquémico y hemorrágico.

El motivo de ingreso de la paciente ha sido un Accidente Cerebrovascular Isquémico. Éste se produce cuando un coágulo de sangre bloquea un vaso sanguíneo en el cerebro, es el tipo de ataque cerebral más frecuente, representando aproximadamente el 80% de los casos. En cuestión de minutos, las células del cerebro de la zona ocluida comienzan a morir. Otra causa es la estenosis arterial, puede suceder por una aterosclerosis, en la que se da una acumulación de placa en las arterias [1].

Las manifestaciones clínicas del accidente cerebrovascular pueden ser las siguientes [2]:

Alteraciones en el lenguaje:
- Dificultad para hablar y comprender el lenguaje.
- Confusión, disartria o incapacidad para entender el habla.
Déficit motor:
- Entumecimiento, debilidad o parálisis de la cara, brazo o pierna, generalmente en un solo lado del cuerpo.
- Descenso involuntario de un brazo al intentar levantarlos ambos.
- Asimetría facial, evidenciada por caída de un lado de la boca al sonreír.
Alteraciones visuales:
- Visión borrosa, oscurecida o doble en uno o ambos ojos.
Cefalea:
- Dolor de cabeza de inicio súbito e intensidad severa.
- Puede acompañarse de vómitos, mareos o cambios en el estado de conciencia.
Trastornos de la marcha y coordinación:
- Inestabilidad, tropiezos, pérdida de equilibrio o de coordinación motora [2].

Tras un ictus pueden presentarse déficits motores como debilidad y espasticidad, así como alteraciones del lenguaje, por ejemplo, afasia o disartria. También son frecuentes las alteraciones sensitivas (hormigueo o hipoestesia) y visuales, como la hemianopsia. Puede haber disfagia que requiera adaptación de la dieta, dolor central e incontinencia urinaria transitoria. Además, son comunes las alteraciones psicológicas como depresión o ansiedad y déficits cognitivos que afectan la atención o la memoria [3].

Es de vital importancia tratar este tipo de afecciones lo más rápido posible para disminuir la lesión, las secuelas y se dé una mayor recuperación.

En cuanto al diagnóstico se utilizan los siguientes métodos, entre otros [1]:

Exploración física.
TAC.
Resonancia magnética.
Angiografía de la cabeza.
Análisis sanguíneo.

Como anteriormente se ha mencionado, el accidente cerebrovascular es una urgencia médica que requiere atención inmediata para mejorar el pronóstico. El tratamiento consiste en la administración temprana de trombolíticos en casos isquémicos, idealmente dentro de las 4.5 horas desde el inicio de los síntomas que aumenta la probabilidad de recuperación favorable. En algunos casos, se realiza trombectomía endovascular para remover el coágulo [1].

El tratamiento hospitalario incluye anticoagulantes, control de factores de riesgo, procedimientos quirúrgicos y soporte nutricional. Además, la rehabilitación integral con fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia es fundamental para maximizar la recuperación funcional y prevenir recurrencias [1].

En España, se estima que cada año se producen entre 110.000 y 120.000 casos de ictus, según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN). De estos, aproximadamente el 80% corresponden a ictus isquémicos, es decir, entre 88.000 y 96.000 casos anuales [4]. Debido a su frecuencia y la limitación tan importante que puede tener sobre la vida de una persona es importante tratar esta afección como patología principal del caso clínico. Además, es una patología que si se trata rápidamente y de forma adecuada puede disminuir notablemente las secuelas y propiciar una pronta recuperación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 85 años que llega al Servicio de Urgencias del Hospital mediante ambulancia tras la llamada por parte de su hija al servicio de emergencias por debilidad y pérdida de fuerza en miembro superior izquierdo y una sensación de debilidad en miembro inferior izquierdo, por ende, dificultad para caminar y disartria.

Previamente, la paciente era independiente y autónoma ara las actividades de la vida diaria, vivía sola. Sólo necesitaba ayuda para la limpieza personal y del hogar.

Actividad física habitual: pasea diariamente.

· Alergias: No presenta alergias medicamentosas conocidas ni de otro tipo.

· Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo II, Hipercolesterolemia, Hipertensión arterial. No tiene hábitos tóxicos (no fuma ni bebe alcohol).

· Tratamiento farmacológico previo: Antidiabéticos orales (ADO), Atorvastatina, Amlodipino, Aldactone y Enalapril.

En el TAC se objetiva la lesión isquémica en territorio de la arteria cerebral media derecha.

Por el tiempo de evolución no es candidata a terapia de reperfusión.

Datos clínicos:

Peso: 60 kg.
Talla: 155 cm.
TA: 165/90 mmHg.
FC: 80 lpm.
FR: 14 rpm.
Sat. O2: 97%.
Tª: 36.5 ºC.

PLAN DE CUIDADOS

FASE DE VALORACIÓN:

La valoración de la paciente por parte de enfermería se lleva a cabo mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson.

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE

La paciente tiene buena entrada de aire, no necesita instrumental externo.

Vías aéreas permeables que, por tanto, no dan dificultad en su respiración.

Respiración eupneica, saturación de oxígeno al 97%.

Necesidad no alterada.

NECESIDAD 2: ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN

La paciente presenta alteración en la deglución de alimentos. De acuerdo al test de disfagia realizado, se obtiene un resultado positivo presentando tos y cambios en la voz además de deglución fraccionada a la textura líquida. Por tanto, presenta signos de alteración tanto en la eficacia como en la seguridad de la deglución.

Presenta un Índice de masa corporal (IMC) de 25, lo que indica que su peso está dentro de la categoría de sobrepeso.

Por tanto, esta necesidad se encuentra alterada.

NECESIDAD 3: ELIMINACIÓN

La paciente requiere de otra persona y de un dispositivo o equipo para el uso del WC.

Según los datos obtenidos la paciente no presenta dificultad para defecar.

Presenta un patrón de eliminación urinaria de 4-5 veces/día aproximadamente.

Se encuentra en etapa climatérica, menopausia.

La necesidad se encuentra alterada al requerir continuamente de ayuda para ir al baño.

NECESIDAD 4: MOVILIZACIÓN

El nivel funcional para la actividad y movilidad de la paciente indica que requiere de ayuda por parte de otra persona y de un dispositivo o equipo.

Refiere pérdida de fuerza especialmente en brazo y mano izquierda y debilidad en pierna izquierda.

Nivel de dependencia tras incidente (Escala de Barthel) [6]: 40, dependencia moderada.

La necesidad, por tanto, se encuentra alterada.

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR

Necesidad sin alteración ya que la paciente y familiares refieren que no tiene problemas para conciliar el sueño ni para mantenerlo, duerme unas 8 horas diarias aproximadamente.

No toma medicación para dormir.

NECESIDAD 6: VESTIRSE/DESVERTIRSE

La paciente requiere ayuda para ponerse o quitarse la ropa y calzado. Por tanto, la necesidad se encuentra alterada.

NECESIDAD 7: MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Mantiene la temperatura dentro de los rangos de normalidad, se mantiene afebril.

Temperatura de 36,8ºC.

NECESIDAD 8: HIGIENE Y PIEL

La capacidad funcional para el baño e higiene general indica que requiere de la ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo.

A su llegada se encuentra correctamente aseada y vestida.

El estado de la piel y las mucosas es íntegra, adecuadamente hidratada, normocoloreada y no presenta cianosis.

En la valoración de UPP (Escala Emina): puntuación de 2, riesgo bajo [8].

Presenta alteración de la necesidad.

NECESIDAD 9: SEGURIDAD

No refiere presencia de alergias.

Se encuentra orientada y consciente, aunque intranquila y con cierta ansiedad por falta de conocimiento ante su estado y las posibles secuelas.

La necesidad se encuentra alterada ante la falta de conocimientos.

NECESIDAD 10: COMUNICACIÓN

Se presentan como cuidadoras principales sus hijas de las que se toma el nombre y número de teléfono.

No presenta dificultades en la comunicación, puede comunicarse, aunque presente disartria.

Refieren que vivía sola y sólo requería de ayuda a domicilio para la limpieza del hogar.

NECESIDAD 11: VALORES Y CREENCIAS

No valorable.

NECESIDAD 12: TRABAJAR Y REALIZARSE

No valorable

NECESIDAD 13: OCIO

No valorable.

NECESIDAD 14: ESTUDIAR, SATISFACER LA CURIOSIDAD

No se dispone de datos para valorar esta necesidad, se considera no valorable.

ESCALAS DE VALORACIÓN INICIAL:

· Escala EN – Valoración Numérica del Dolor: 0. Interpretación: ausencia de dolor [5].

· Escala Barthel – Nivel de dependencia: 40. Interpretación: Dependencia severa [6].

· Escala Emina – Riesgo de UPP Adultos: 2. Interpretación: Bajo riesgo a desarrollar úlceras por presión [7].

· Escala de Glasgow: 15 puntos. Interpretación: Leve [8].

· Escala Neurológica Canadiense: 7,5. Interpretación: Leve [9].

NECESIDADES ALTERADAS:

Necesidad: Alimentación/Hidratación

Presenta problemas en la deglución de alimentos al tener disfagia.

Necesidad: Eliminación

Requiere de otra persona y dispositivo de ayuda para ir al WC.

Necesidad: Movilización

Presenta debilidad tanto en brazo como pierna izquierda, por lo que requiere de ayuda para realizar movimientos. Al principio también tendrá ligeramente afectado el equilibrio.

Necesidad: Vestirse y desvestirse

Requiere de ayuda para vestirse y desvestirse debido a la debilidad que presenta en brazo y pierna izquierdas.

Necesidad: Higiene y piel

Requiere de ayuda para ducharse y traslado a la ducha.

Necesidad: Seguridad

Tiene falta de conocimiento tanto sobre su motivo de ingreso como por su situación futura, lo que le genera ansiedad e intranquilidad.

FASE DIAGNÓSTICA:

Este plan de cuidados ha sido desarrollado a través de la taxonomía NANDA en relación a los diagnósticos, NOC objetivos y NIC intervenciones [10].

Diagnósticos de enfermería:

[00103] Deterioro de la deglución
[00110] Déficit de autocuidado en el uso del inodoro
[00085] Deterioro de la movilidad física
[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
[00146] Ansiedad

FASE DE PLANIFICACIÓN:

Este plan de cuidados ha sido desarrollado a través de la taxonomía NANDA en relación a los diagnósticos, NOC objetivos y NIC intervenciones [10].

Diagnóstico enfermero NANDA: [00103] Deterioro de la deglución r/c afectación neurológica m/p incapacidad para deglutir textura líquida

Resultados NOC:

[1010] Estado de deglución:
[101005] Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución. Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC:

[1918] Prevención de la aspiración
[1860] Terapia de deglución.

Actividades:

Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para la rehabilitación del paciente.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en preparación para la deglución.
Comprobar la boca para valorar si hay restos de comida tras comer.

Diagnóstico enfermero NANDA: [00110] Déficit de autocuidado en el uso del inodoro r/c dificultad para el traslado y la movilización m/p incapacidad para ir al inodoro por sí misma

Resultados NOC:

[0212] Movimiento coordinado
- [21206] Estabilidad del movimiento. Escala 1: 2 Sustancialmente comprometido.

Intervenciones NIC:

[1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia.

Actividades:

Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia.
Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado.
Mantener la alineación corporal del paciente correcta durante los movimientos.

Diagnóstico enfermero NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza y control m/p incapacidad para la deambulación sin ayuda de una persona y dispositivo

Resultados NOC:

[0208] Movilidad
- [20806] Ambulación. Escala 1: 2 Sustancialmente comprometido.

Intervenciones NIC:

[02021] Terapia de ejercicios: ambulación.

Actividades:

Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación.
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.

Diagnóstico enfermero NANDA: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la sensibilidad, factores mecánicos y dificultad para la movilización

Resultados NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
- [110113] Integridad de la piel. Escala 1: 4 Levemente comprometido.

Intervenciones NIC:

[3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej. taloneras, horario de cambios posturales).

Diagnóstico enfermero NANDA: [00146] Ansiedad r/c posible cambio en el entorno y del estado de salud m/p inquietud y nerviosismo

Resultados NOC:

[1402] Autocontrol de la ansiedad
- [140208] Refiere disminución de la duración de los episodios. Escala 13: 2 Raramente demostrado.

Intervenciones NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

CONCLUSIONES

El plan enfermero llevado a cabo ha propiciado el avance del paciente en todos sus diagnósticos. Teniendo en cuenta que desconocía todo en relación a la patología y tratamiento, ha sabido adaptarse correctamente. Se aprecia muy bien la evolución de la paciente teniendo en cuenta las condiciones en las que ingresó y su situación al alta.

Tras 14 días de ingreso, la paciente consiguió deglutir textura líquida y volver a su dieta habitual. Además, gracias a la rehabilitación y fisioterapia consiguió conseguir casi al completo la movilidad y fuerza del hemicuerpo izquierdo.

Durante la hospitalización, la paciente se mantiene estable en sus constantes, tiene una buena adherencia al tratamiento y siempre se muestra colaboradora. Además, al alta la paciente presentó una Escala Neurológica Canadiense de 10 y una puntuación en el índice de Barthel de 70, dependencia leve.

La coordinación entre diferentes disciplinas (fisioterapia, dietética, logopedia, neurología) se ha llevado a cabo de forma adecuada, trabajo conjunto.

Considero que esta patología, especialmente al principio, donde los pacientes son conscientes del deterioro de su estado, tiene una elevada carga psicológica, por lo que el apoyo y la voluntad son primordiales.

BIBLIOGRAFÍA