Ejercicio terapéutico en la epicondilalgia lateral: del fortalecimiento local al abordaje de la cadena cinética proximal. Revisión narrativa

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.27.73.001

AUTORES

1. Luis Pérez Espallargas. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Francisco Aranda Mangado. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Aragón, España.
3. Laura Blázquez Pérez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Silvia Pemán Lledó. Técnica en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La epicondilalgia lateral o tendinopatía lateral del codo es una causa frecuente de dolor y limitación funcional del miembro superior. El ejercicio terapéutico constituye uno de los pilares del tratamiento conservador, aunque existe heterogeneidad respecto al tipo de contracción, la dosis, la progresión y la conveniencia de incorporar musculatura proximal. El objetivo de esta revisión narrativa fue analizar la evidencia sobre el ejercicio local de los extensores de muñeca y valorar el papel complementario del fortalecimiento de la cintura escapular y del manguito rotador. Se realizó una búsqueda narrativa en PubMed/MEDLINE hasta agosto de 2026, priorizando guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados. La evidencia disponible respalda el uso de ejercicio resistido isométrico, concéntrico y/o excéntrico de los extensores de muñeca en cuadros subagudos o crónicos, aunque los efectos medios frente a intervenciones pasivas son generalmente pequeños y la dosificación óptima no está establecida. Los estudios sobre fortalecimiento escapular muestran resultados heterogéneos: algunos ensayos no demuestran una superioridad clara respecto al ejercicio local, mientras que síntesis recientes y un ensayo de 2026 sugieren beneficios adicionales en determinados resultados cuando se incorporan ejercicios del manguito rotador y estabilizadores escapulares. Estos hallazgos no permiten asumir que el abordaje proximal sea necesario en todos los pacientes. La evaluación de déficits proximales, demandas funcionales y tolerancia a la carga debería orientar su inclusión. En conjunto, el ejercicio local progresivo continúa siendo el núcleo del tratamiento, mientras que el entrenamiento proximal puede considerarse un complemento individualizado dentro de un modelo de cadena cinética.

PALABRAS CLAVE

Codo de tenista, terapia por ejercicio, entrenamiento de fuerza, rehabilitación, extremidad superior.

ABSTRACT

Lateral epicondylalgia or lateral elbow tendinopathy is a common cause of upper-limb pain and functional limitation. Therapeutic exercise is a cornerstone of conservative management, although uncertainty remains regarding contraction type, dosage, progression, and the value of adding proximal muscle training. The aim of this narrative review was to examine evidence on local wrist-extensor exercise and to assess the complementary role of scapular and rotator cuff strengthening. A narrative search was conducted in PubMed/MEDLINE up to August 2026, prioritizing clinical practice guidelines, systematic reviews, meta-analyses, and randomized clinical trials. Current evidence supports resisted isometric, concentric and/or eccentric wrist-extensor exercise for subacute or chronic presentations, although average effects compared with passive interventions are generally small and optimal dosage remains uncertain. Studies of scapular strengthening provide heterogeneous findings: several trials have not demonstrated clear superiority over local exercise, whereas recent evidence syntheses and a 2026 randomized trial suggest additional benefits for selected outcomes when rotator cuff and scapular stabilizer exercises are included. These findings do not support routine proximal strengthening for every patient. Instead, identified proximal impairments, functional demands, and load tolerance should guide its incorporation. Overall, progressive local loading remains the central component of exercise-based rehabilitation, while proximal strengthening may be used as an individualized adjunct within a kinetic-chain framework.

KEY WORDS

Tennis elbow, exercise therapy, resistance training, rehabilitation, upper extremity.

INTRODUCCIÓN

La epicondilalgia lateral, denominada también tendinopatía lateral del codo (TLC) o “codo de tenista”, se caracteriza clínicamente por dolor localizado en la región lateral del codo que se reproduce habitualmente con la carga de la musculatura extensora de muñeca y con actividades de prensión¹. La literatura ha utilizado múltiples términos y criterios diagnósticos, lo que dificulta la comparación entre estudios; por ello, en el presente trabajo se utiliza preferentemente el término tendinopatía lateral del codo o epicondilalgia lateral para describir el cuadro clínico².

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La palpación dolorosa de la región epicondílea, los test provocativos y la valoración de la fuerza de prensión pueden contribuir al razonamiento diagnóstico, mientras que la ecografía o la resonancia magnética deben interpretarse con cautela y resultan especialmente útiles cuando existe incertidumbre diagnóstica o necesidad de descartar otras entidades³. La presentación clínica no depende exclusivamente de cambios estructurales tendinosos; pueden coexistir déficits de fuerza, alteraciones del control motor, sensibilización del dolor y factores relacionados con la carga laboral o deportiva¹.

Dentro del tratamiento conservador, el ejercicio terapéutico ocupa un lugar central. Una revisión sistemática y metaanálisis de 30 ensayos y 2123 participantes concluyó que el ejercicio puede ofrecer mejores resultados que intervenciones pasivas o infiltraciones en determinados momentos de seguimiento, aunque la certeza de la evidencia fue baja o muy baja y la magnitud media del efecto fue pequeña⁴. De forma concordante, un metaanálisis en red publicado en 2024 encontró un beneficio de fisioterapia/ejercicio frente a placebo en el medio plazo, pero no evidencia sólida de que una intervención produzca una mejoría rápida claramente superior en el corto plazo⁵.

La cuestión clínica no es, por tanto, únicamente si debe prescribirse ejercicio, sino qué ejercicio, con qué dosis y sobre qué segmentos. Tradicionalmente, los programas se han centrado en la musculatura extensora de muñeca y antebrazo. Sin embargo, el concepto de cadena cinética del miembro superior plantea que déficits de fuerza o control en hombro y cintura escapular podrían aumentar las demandas mecánicas sobre estructuras distales. Esta hipótesis ha motivado la incorporación de ejercicios para serrato anterior, trapecio medio e inferior y, más recientemente, manguito rotador^6-10.

El interés de esta cuestión aumentó tras la publicación de ensayos con resultados no siempre coincidentes. En un ensayo clínico aleatorizado publicado por Pérez Espallargas y colaboradores en 2024, la adición de un programa de fortalecimiento escapular al ejercicio local produjo mejorías clínicas, pero no demostró una superioridad consistente frente al programa local aislado⁸. Posteriormente, una revisión sistemática con metaanálisis de 2025 y un ensayo clínico de 2026 aportaron nuevos datos que justifican una actualización crítica del tema^9-10.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión narrativa es analizar el papel del ejercicio terapéutico en la epicondilalgia lateral, desde la carga local de los extensores de muñeca hasta el fortalecimiento proximal de la cintura escapular y el manguito rotador, e integrar la evidencia disponible en una propuesta de razonamiento clínico aplicable a fisioterapia.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura con búsqueda dirigida en PubMed/MEDLINE, actualizada hasta agosto de 2026. Se combinaron los términos “lateral elbow tendinopathy”, “lateral epicondylalgia”, “tennis elbow”, “exercise therapy”, “resistance training”, “eccentric exercise”, “isometric exercise”, “scapular strengthening”, “rotator cuff” y “kinetic chain”, mediante operadores booleanos AND y OR.

Se priorizaron guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados publicados en adultos con epicondilalgia lateral. Se prestó especial atención a estudios que analizaran: 1) ejercicio resistido local de los extensores de muñeca; 2) modalidades isométricas, concéntricas y excéntricas; 3) parámetros de dosificación y progresión de carga; 4) fortalecimiento escapular o del manguito rotador añadido al tratamiento local; y 5) resultados de dolor, Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE), fuerza prensil y umbral de dolor a la presión.

La búsqueda se centró principalmente en publicaciones de 2015 a 2026, incorporando estudios anteriores cuando eran directamente relevantes para comparar modalidades de contracción. También se incluyó el ensayo clínico aleatorizado de Pérez Espallargas et al. publicado en 2024 por su relación directa con la pregunta de revisión⁸. Al tratarse de una revisión narrativa, no se realizó registro prospectivo, doble selección independiente, metaanálisis propio ni evaluación formal del riesgo de sesgo. En consecuencia, los resultados deben interpretarse como una síntesis crítica y no como una revisión sistemática.

RESULTADOS

Ejercicio resistido local como núcleo del tratamiento:

La guía de práctica clínica de la Academy of Orthopaedic Physical Therapy recomienda utilizar ejercicio terapéutico resistido isométrico, concéntrico y/o excéntrico de los extensores de muñeca en personas con TLC subaguda o crónica, con un nivel de recomendación moderado¹. La misma guía propone una reintroducción progresiva del estrés, la fuerza, la resistencia muscular y el control motor en sujetos con elevadas demandas laborales, recreativas o deportivas¹.

La evidencia agregada respalda esta orientación, pero obliga a moderar las expectativas. Karanasios et al. observaron que el ejercicio presenta ventajas frente a algunas intervenciones pasivas y frente a las infiltraciones de corticosteroides en distintos momentos de seguimiento, aunque la certeza global fue baja o muy baja y existió una marcada heterogeneidad en equipamiento, carga, duración y frecuencia⁴. El metaanálisis en red de Lowdon et al. también encontró una ventaja de fisioterapia/ejercicio en el medio plazo, pero subrayó que no existe evidencia robusta de una mejoría rápida superior frente a control/placebo en el corto plazo⁵. Por tanto, el ejercicio puede considerarse una estrategia razonable de primera línea sin asumir que su efecto sea inmediato ni uniforme en todos los pacientes.

Tipo de contracción: excéntrico, concéntrico e isométrico:

El ejercicio excéntrico ha sido una de las modalidades más estudiadas. El metaanálisis de Yoon et al., que incluyó seis estudios y 429 participantes, encontró que añadir ejercicio excéntrico a otras intervenciones mejoraba el dolor y la fuerza; al compararlo con ejercicio concéntrico o isotónico, la ventaja en dolor fue estadísticamente significativa, aunque no se observaron diferencias claras en fuerza o función¹¹. Estos resultados respaldan el uso del componente excéntrico, pero no demuestran que deba emplearse de forma aislada.

El ejercicio isométrico puede ser útil dentro de una progresión, pero tampoco debe interpretarse como una modalidad universalmente superior. En un ensayo de 40 participantes, Vuvan et al. compararon un programa domiciliario progresivo de ejercicio isométrico con una estrategia de espera y observaron menor discapacidad y menor dolor máximo a favor del ejercicio a las ocho semanas, pero sin diferencias en percepción global de cambio ni fuerza de prensión indolora; los autores cuestionaron su eficacia como tratamiento único¹².

Un ensayo de Stasinopoulos y Stasinopoulos comparó ejercicio excéntrico, excéntrico-concéntrico y excéntrico-concéntrico combinado con contracción isométrica. El programa combinado obtuvo mejores resultados de dolor y función al final del tratamiento y en el seguimiento, aunque la muestra fue reducida y los propios autores señalaron la necesidad de confirmación con estudios de mayor calidad¹³. En conjunto, la evidencia favorece una visión flexible: el objetivo clínico debería ser exponer progresivamente al complejo músculo-tendón a cargas tolerables y crecientes, más que defender una única modalidad de contracción.

Dosificación y progresión de la carga:

La dosificación continúa siendo uno de los principales problemas de la literatura. Un metaanálisis de 2023 sobre ejercicio de resistencia en diferentes tendinopatías, incluyendo 29 brazos de tratamiento de TLC, encontró patrones compatibles con mejores resultados cuando se utilizaban intensidades más altas mediante resistencia externa y frecuencias menores que la práctica diaria o varias veces al día¹⁴. Los autores destacaron, sin embargo, que la dosis se describe de forma deficiente en muchos estudios y que no pudo establecerse una relación consistente con el volumen total¹⁴.

Estos datos cuestionan protocolos rígidos basados únicamente en un número fijo de repeticiones. Desde una perspectiva clínica, la carga debería ajustarse a la irritabilidad, la respuesta de síntomas, la capacidad de prensión y las demandas funcionales. La progresión puede incluir inicialmente contracciones tolerables y evolucionar hacia ejercicio isotónico con resistencia externa, mayor rango y tareas específicas. Esta propuesta constituye una integración clínica de la evidencia y no un protocolo validado único, ya que actualmente no existe una dosis óptima establecida para todos los pacientes^1,4,14.

Fundamento del abordaje proximal y cadena cinética:

El miembro superior funciona como una cadena interdependiente. Durante tareas de alcance, prensión o golpeo, la producción y transferencia de fuerza depende de la coordinación entre tronco, cintura escapular, hombro, codo, antebrazo y mano. Desde este marco, una disminución de la capacidad de los estabilizadores escapulares o del manguito rotador podría obligar a compensaciones distales y aumentar la demanda sobre la musculatura extensora de muñeca. No obstante, este razonamiento biomecánico es una hipótesis plausible y no debe confundirse con una relación causal demostrada.

Sethi y Noohu estudiaron 26 pacientes con epicondilalgia crónica y compararon fisioterapia convencional frente al mismo tratamiento añadido a fortalecimiento de trapecio inferior, trapecio medio y serrato anterior. El grupo con ejercicio escapular mostró interacciones tiempo por grupo favorables para la mayoría de las variables evaluadas, incluyendo dolor, fuerza de prensión indolora y función⁶. Sin embargo, el reducido tamaño muestral y el carácter multimodal del tratamiento limitan la generalización.

Posteriormente, Day et al. realizaron un ensayo piloto con 32 personas, comparando tratamiento local multimodal con el mismo programa más fortalecimiento escapular. Ambos grupos mejoraron en dolor, función y fuerza de prensión hasta 12 meses, pero no se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos⁷. Este resultado es importante porque sugiere que la mejoría asociada a un programa completo no implica necesariamente que el componente escapular aporte un efecto adicional detectable.

Aportación del ensayo de Pérez Espallargas et al.:

El ensayo clínico aleatorizado publicado por Pérez Espallargas et al. incluyó 60 participantes distribuidos en dos grupos de 30. Ambos grupos realizaron un programa convencional para la musculatura epicondílea y el grupo experimental añadió un programa de fuerza escapular. La intervención comprendió 12 sesiones de 30 minutos, tres veces por semana durante cuatro semanas⁸. El programa local combinó contracciones concéntricas, excéntricas e isométricas, mientras que el programa proximal incluyó trabajo de trapecio medio, trapecio inferior y serrato anterior⁸.

Ambos grupos mejoraron a lo largo del tiempo en dolor, PRTEE, umbral de dolor a la presión y fuerza prensil. Aunque se identificaron algunas interacciones tiempo por tratamiento, no se demostró una superioridad intergrupal consistente del programa escapular añadido en los principales resultados a corto y medio plazo⁸. Desde un punto de vista metodológico, este hallazgo no significa que el fortalecimiento escapular sea ineficaz; significa que, con aquella muestra, dosis y duración, añadirlo al ejercicio local no produjo un beneficio adicional suficientemente consistente como para establecer superioridad.

La duración puede ser relevante. Cuatro semanas pueden ser suficientes para producir cambios sintomáticos y neuromusculares iniciales, pero quizá no para diferenciar claramente adaptaciones de fuerza proximal. Además, si el tratamiento local ya es activo y eficaz, demostrar un beneficio incremental de una intervención añadida requiere un efecto adicional suficientemente grande. Este aspecto debe considerarse al interpretar ensayos donde ambos grupos reciben ejercicio.

Qué ha añadido la evidencia de 2025-2026:

La revisión sistemática con metaanálisis de Gutiérrez-Espinoza et al., publicada en 2025, incluyó seis ensayos sobre ejercicio escapular añadido a fisioterapia convencional en trastornos de mano, muñeca o codo. En el análisis combinado se observaron diferencias estadísticamente significativas en diversas variables funcionales, fuerza de prensión y dolor en reposo; sin embargo, los autores señalaron que la mayoría de las diferencias no alcanzaban el umbral mínimo de importancia clínica y que la certeza de la evidencia variaba de alta a baja según el resultado⁹. Esta conclusión es especialmente relevante: significación estadística y relevancia clínica no son equivalentes.

En 2026, Tiryaki y Çelik publicaron un ensayo aleatorizado con 58 participantes que comparó ejercicio de extensores de muñeca frente al mismo programa añadido a fortalecimiento de manguito rotador y musculatura escapular, con dos sesiones supervisadas semanales durante ocho semanas y seguimiento hasta un año. Los autores informaron de beneficios adicionales del abordaje proximal en función, dolor, fuerza de prensión y variables de fuerza proximal¹⁰. Este ensayo aporta evidencia favorable más reciente, pero no invalida los estudios previos con resultados neutros: las intervenciones difieren en duración, músculos entrenados, supervisión y seguimiento.

Por tanto, la evidencia actual no justifica una regla binaria del tipo “ejercicio escapular sí o no”. Resulta más razonable plantear que el ejercicio proximal puede aumentar el valor del programa en determinados pacientes, especialmente cuando existe debilidad de serrato anterior, trapecio medio/inferior o manguito rotador, demandas elevadas de la cadena cinética, síntomas persistentes o necesidad de retorno a tareas deportivas y laborales complejas. Esta selección por déficits es coherente con la guía clínica, que contempla el entrenamiento de estabilizadores escapulares cuando se identifican alteraciones relevantes¹.

Modalidades emergentes y papel secundario respecto a la carga progresiva:

El desarrollo de nuevas estrategias no modifica el principio de que la carga debe estar bien dosificada. Un ensayo aleatorizado con entrenamiento de baja carga asociado a restricción del flujo sanguíneo encontró mejores resultados que una intervención simulada en dolor, PRTEE y fuerza de prensión indolora a las 6-12 semanas¹⁵. Estos datos son prometedores, pero la restricción de flujo requiere indicación, cribado de contraindicaciones y experiencia específica, por lo que no debe considerarse una alternativa rutinaria al ejercicio convencional. Su interés principal es mostrar que existen diferentes maneras de proporcionar un estímulo de fuerza cuando la tolerancia a cargas altas es limitada.

DISCUSIÓN

La principal conclusión de esta revisión es que el ejercicio terapéutico debe entenderse como un proceso de exposición progresiva a la carga y no como una técnica aislada. La evidencia disponible apoya el entrenamiento de los extensores de muñeca mediante contracciones isométricas, concéntricas y/o excéntricas, pero no identifica una combinación universalmente superior para todas las personas con epicondilalgia lateral^1,11-13. Además, los efectos medios del ejercicio frente a comparadores pasivos son modestos y la certeza de varias estimaciones continúa siendo limitada^4-5.

La prescripción debería evitar dos simplificaciones frecuentes. La primera es asumir que el ejercicio excéntrico constituye por sí solo el tratamiento de elección. Aunque existe evidencia favorable sobre dolor y fuerza, los resultados no demuestran una superioridad consistente en todas las dimensiones y modalidades¹¹. La segunda es extrapolar la evidencia de otras tendinopatías para establecer una dosis rígida. Los datos de Pavlova et al. sugieren que la intensidad externa suficiente y el tiempo de recuperación pueden ser relevantes, pero la heterogeneidad metodológica impide definir una receta única¹⁴.

Respecto al abordaje proximal, la evidencia ha evolucionado. Los estudios iniciales ofrecieron resultados favorables en algunas muestras⁶, mientras que otros ensayos, incluido el de Day et al. y el de Pérez Espallargas et al., no demostraron superioridad clara del componente escapular añadido^7-8. El metaanálisis de 2025 mostró efectos estadísticos que en muchos casos no alcanzaron importancia clínica⁹. Finalmente, el ensayo de 2026 aporta una señal favorable a un programa más amplio que incorpora manguito rotador y estabilizadores escapulares durante ocho semanas¹⁰. La coexistencia de resultados positivos y neutros obliga a evitar conclusiones categóricas.

Una explicación razonable es la heterogeneidad de los programas. Los estudios difieren en duración, frecuencia, nivel de supervisión, musculatura objetivo, coexistencia de terapia manual u otras intervenciones y características de los pacientes. También varía el grado en que se selecciona a los participantes por presentar realmente un déficit proximal. Si todos los pacientes reciben fortalecimiento escapular independientemente de su exploración, es posible que el efecto se diluya en quienes no presentan una alteración relevante. Esta interpretación es plausible, pero no ha sido demostrada de forma definitiva.

En la práctica clínica, parece más defendible utilizar una evaluación orientada a déficits. El PRTEE permite monitorizar dolor y función específica; la fuerza de prensión indolora y máxima puede complementar la valoración; y la exploración de fuerza y control escapular/hombro puede ayudar a decidir si añadir trabajo proximal^1,3. En pacientes con alta irritabilidad, el objetivo inicial puede ser recuperar tolerancia a cargas submáximas. En fases posteriores, el programa debería progresar hacia mayores resistencias, velocidad, resistencia muscular y tareas específicas de prensión, trabajo o deporte.

La propuesta clínica sintetizada en el Anexo, Tabla 2, debe entenderse como un marco de razonamiento y no como un protocolo validado. El criterio de progresión no debería depender únicamente del dolor durante el ejercicio; también deben considerarse la respuesta en las horas posteriores, la función, la capacidad de prensión y el cumplimiento de las tareas relevantes para el paciente. La educación sobre modificación temporal de cargas y la recuperación de actividades significativas forman parte del proceso de rehabilitación¹.

Esta revisión presenta limitaciones. Su diseño narrativo implica riesgo de sesgo de selección y no permite cuantificar un efecto combinado propio. No se realizó evaluación formal de calidad de cada estudio ni búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos. Además, la evidencia sobre ejercicio escapular todavía incluye muestras relativamente pequeñas y protocolos heterogéneos. La publicación reciente de nueva evidencia en 2025 y 2026 puede modificar progresivamente las recomendaciones, por lo que serán necesarias revisiones sistemáticas específicas que incorporen estos ensayos y analicen subgrupos definidos por déficits proximales.

CONCLUSIONES

El ejercicio terapéutico constituye un componente fundamental del manejo conservador de la epicondilalgia lateral. La evidencia respalda el uso de ejercicio resistido de los extensores de muñeca mediante contracciones isométricas, concéntricas y/o excéntricas, pero la dosis óptima y la modalidad más eficaz no están claramente establecidas. La progresión de carga y la recuperación entre sesiones parecen más relevantes que la adhesión a una única modalidad de contracción.

El fortalecimiento de la cintura escapular y del manguito rotador puede aportar beneficios adicionales, pero la evidencia no demuestra que deba incorporarse sistemáticamente en todos los pacientes. Los ensayos muestran resultados heterogéneos: algunos no encuentran superioridad sobre el ejercicio local, mientras que la evidencia más reciente sugiere beneficios cuando el programa proximal es más completo y prolongado. Por ello, su inclusión debería apoyarse en la identificación de déficits proximales, las demandas funcionales y la evolución clínica.

Desde una perspectiva práctica, el ejercicio local progresivo debe mantenerse como núcleo del tratamiento y el abordaje proximal considerarse un complemento individualizado dentro de la cadena cinética del miembro superior. Son necesarios ensayos con mejor estandarización de la dosis, mayor duración, seguimiento prolongado y selección de pacientes basada en déficits específicos para determinar qué perfiles se benefician realmente de añadir fortalecimiento escapular y del hombro.

CONFLICTO DE INTERESES Y FINANCIACIÓN

Declaración pendiente de confirmación por todos los autores antes del envío: existencia o ausencia de conflictos de interés y fuentes de financiación.

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ANEXOS

Tabla 1. Síntesis de la evidencia seleccionada sobre ejercicio local y proximal en epicondilalgia lateral

Abreviaturas: ECA, ensayo clínico aleatorizado; RS/MA, revisión sistemática/metaanálisis; PRTEE, Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation; PFGS, fuerza de prensión indolora; PPT, umbral de dolor a la presión. Fuente: elaboración propia a partir de las referencias citadas.

Tabla 2. Propuesta de integración clínica del ejercicio local y proximal

Nota: síntesis clínica de los autores basada en la evidencia revisada; no constituye un protocolo validado ni sustituye la individualización clínica.