Punción seca en la musculatura isquiotibial. A propósito de caso

AUTORES

1. Raquel Montaña Cortés, Graduada en Fisioterapia, Servicio Aragonés de Salud.
2. Irene García Ibáñez, Graduada en Fisioterapia, Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La musculatura isquiotibial está formada por el bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso. Son músculos que tienden a presentar una capacidad de elongación limitada, lo que puede conllevar dolores, lesiones y rotura de fibras. También es común la presencia de puntos gatillos. El tratamiento de los puntos gatillo se realiza con una técnica invasiva, utilizando agujas de punción, denominada punción seca.

PALABRAS CLAVE

Isquiotibiales, puntos gatillo, punción seca.

ABSTRACT

The hamstring musculature is formed by the biceps femoris, the semitendinosus and the semimembranosus. These muscles tend to have a limited elongation capacity, which can lead to pain, injuries and fiber breakage. The presence of trigger points is also common. The treatment of trigger points is performed with an invasive technique, using puncture needles, called dry needling.

KEY WORDS

Hamstring, trigger points, dry needling.

INTRODUCCIÓN

Hoy en día se utiliza el término “isquiotibiales” para hacer referencia a un grupo de tres músculos que son el bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso.

Estos tres músculos comparten inserción proximal en la tuberosidad isquiática, excepto la cabeza corta del bíceps femoral que inicia en el tercio medio del fémur. La inserción distal de estos músculos se da en el lado medial de la tibia por parte del semimembranoso y semitendinoso, mientras que las dos cabezas del bíceps femoral (corta y larga) se insertan en la cara posterior y lateral del peroné. Todos están inervados por el nervio ciático¹.

Su principal función es la flexión de rodilla y extensión de cadera, además desarrollan un papel muy importante en la marcha, evitando que se produzca una excesiva flexión de cadera durante la fase de apoyo¹.

Son músculos que tienen tendencia a presentar una mala capacidad para la elongación, modificando así el rango de movimiento disponible en la flexión de cadera. Además, esta condición del músculo (acortamiento) suele causar dolores, lesiones y rotura de fibras².

El dolor de estos músculos también puede estar relacionado con el síndrome del dolor miofascial, dónde el paciente presenta síntomas sensoriales, motores y autonómicos debido a la aparición de nódulos palpables hipersensibles denominados puntos gatillo.

Estos puntos gatillos aparecen en las bandas más tensas del músculo esquelético y pueden dar dolor de manera continuada (punto gatillo activo) o sólo a la palpación (punto gatillo latente). Los puntos gatillos pueden aparecer tras realizar una excesiva actividad o una repetida compresión, en el caso de los isquitobiales pueden aparecer tras permanecer mucho tiempo sentado sobre una superficie rígida¹.

Para disminuir la sensibilidad de estos puntos las técnicas más utilizadas son la inhibición por presión y la punción seca³. La punción seca es una técnica considerada semi-invasiva o invasiva en la que se utilizan agujas de acupuntura para incidir sobre los puntos gatillos de los músculos y así tratar de desactivarlos.

Se puede utilizar la técnica de entrada y salida en la que se mete y saca la aguja de manera rápida y rítmica, o la técnica de torsión en la que se mete la aguja hasta alcanzar el punto gatillo y allí se gira/torsiona desde la cabeza de la aguja. Normalmente se utiliza la técnica de entrada y salida para músculos superficiales y la técnica de torsión para los más profundos.

JUSTIFICACIÓN

Debido al gran uso de esta técnica en el tratamiento del dolor miofascial se decide hacer un caso clínico en el que poder valorar su efecto en un paciente que presenta dolor en la zona posterior del muslo y puntos gatillo en el bíceps femoral.

MATERIAL Y MÉTODO

Descripción del paciente: Varón de 19 años, jugador de fútbol en el equipo Actur Pablo Iglesias, diestro, acude a consulta por molestias en la zona posterior del muslo derecho tras un partido de fútbol realizado el día anterior. Relata que pudo finalizar el partido sin ningún problema, pero después de la ducha ya comenzaron las molestias y esta mañana al levantarse la sensación ha sido más intensa, apareciendo dolor y sensación de tirantez.

A lo largo del día no han variado mucho los síntomas, han sido en todo momento constantes durante la marcha y se han acentuado cuándo ha realizado una pequeña carrera para coger el autobús, su intención es volver a jugar este fin de semana y por ello decide venir a consulta esa misma tarde.

Evaluación:

Inspección visual estática: El paciente se coloca en bipedestación, en una posición relajada y natural, se observa que posee un mayor volumen muscular en la pierna derecha.

Inspección visual dinámica: En esta misma posición le solicitamos flexión/extensión y abducción/aducción de cadera con ambas piernas para observar la capacidad de realizar estos gestos, amplitud de movimiento y si aparecen síntomas. En el caso de que aparezca dolor le pediremos al paciente que nos lo cuantifique gracias a la escala EVA, escala del 0-10 dónde 0 es la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.

Se realiza el test de forma monopodal, permitiendo que el paciente que se apoye en el fisioterapeuta para mantener más fácilmente el equilibrio, y en ambas piernas para poder comparar.

• Flexión de cadera: No produce molestias en los grados iniciales en ninguna de las dos piernas, sin embargo, en los grados finales aparecen en la pierna derecha. Se observa menor rango de movimiento en ella. Dolor en la escala EVA: 3
• Extensión de cadera: Molestias desde los primeros grados en la pierna derecha y menor rango de movimiento en ella. Dolor en la escala EVA: 7
• Abducción Y aducción: Únicamente aparece ligera molestia durante la abducción de la pierna derecha. Dolor en la escala EVA: 2

Valoración de la fuerza muscular:

Para testar la fuerza de los músculos isquiotibiales se realiza el test de romper la contracción, para ello se coloca al paciente en decúbito prono, con flexión de rodilla de unos 90° y se le pide que realice la acción de llevar el talón al culo. Mientras tanto el fisioterapeuta resiste el movimiento manteniendo esa posición inicial para que el paciente realice una contracción isométrica hasta conseguir agotar estos músculos y romper la contracción. En el caso de que aparezca dolor el paciente deberá cuantificar usando la escala EVA.

Se realiza el test en ambas piernas y se observa que produce molestias en la pierna derecha y que la fuerza que puede realizar es menor. Dolor en la escala EVA: 8

Debido a las molestias observadas en la abducción de cadera en la inspección dinámica, se coloca al paciente en decúbito lateral para realizar el test de romper la contracción en la musculatura abductora.

Se repite en ambas piernas y se aprecia que la fuerza es similar, aunque exista esa ligera molestia en la derecha. Dolor en la escala EVA: 3

Valoración del tejido muscular:

• Capacidad de elongación: El paciente debe estar en decúbito supino, la pierna que no se va a valorar reposa estirada sobre la camilla, el fisioterapeuta coge la pierna que se quiere valorar y realizando una flexión de rodilla se alcanza primero una posición de flexión máxima de cadera. Después se inicia progresivamente una extensión de rodilla hasta que el paciente note una sensación de dolor/tirantez en la zona de los isquiotibiales. En el momento de aparición de los síntomas es importante diferenciar con el nervio ciático, por eso se realiza una flexión dorsal pasiva del tobillo y se observa si los síntomas aumentan.

Se realiza el test en ambas piernas y se encuentra que en la pierna derecha el paciente nota dolor/tensión en la zona isquiotibial a los 95° y que en la izquierda esta sensación aparece a los 120°. Los síntomas no aumentan en ninguna de las dos piernas al realizar la flexión dorsal pasiva del tobillo.

• Palpación: Se realiza una palpación general los tres músculos y solamente resulta doloroso a la palpación el bíceps femoral. Posteriormente se valora el juego intramuscular de este músculo encontrando zonas de hipo-movilidad y la existencia de dos puntos gatillo en la zona media del vientre muscular.Además, se valora su juego inter-muscular, su tabique medial con el semitendinoso y su tabique lateral con el vasto lateral del cuádriceps, apreciando únicamente zonas de hipomovilidad en la zona medial y distal del tabique bíceps femoral-vasto lateral.

Diagnóstico Fisioterápico:

Tras la evaluación realizada se considera que la capacidad de elongación de la musculatura isquiática de la pierna derecha del paciente está disminuida, que su bíceps femoral presenta zonas de hipomovilidad y puntos gatillos miofasciales, y que también se ha afectado el juego inter-muscular del bíceps femoral con el vasto lateral del cuádriceps.

Tratamiento aplicado:

Con el fin de desactivar los puntos gatillo encontrados en el bíceps femoral, eliminar el dolor y mejorar la función de este músculo se decide utilizar la técnica de punción en la primera sesión.

En los tres músculos isquiotibiales se realiza la punción del mismo modo, colocando la aguja siempre lateral a la línea media y con una dirección de medial a lateral, de este modo se evita incidir en el nervio ciático que se sitúa aproximadamente en la línea media del muslo posterior.

Tras la punción seca se aplica spray frío para aliviar el dolor que puede quedar después de haber efectuado esta técnica, se realiza un masaje funcional del bíceps femoral y un masaje compartimental en el tabique bíceps femoral- vasto lateral del cuádriceps.

Antes de finalizar la sesión se vuelven a realizar los test de movilidad activa, resistidos y el test de elevación de la pierna recta para ver si ha cambiado el rango de movimiento, la fuerza o los síntomas.

Además, se le explica al paciente como estirar de forma correcta los isquiotibiales.

Se opta por el estiramiento de cuádriceps en decúbito supino. Se le explica al paciente que debe colocarse tumbado, con una pierna estirada y con la que desea estirar flexionada. Se le indica que tras realizar esa flexión de rodilla después debe alcanzar su posición de máxima flexión de cadera, guiando el movimiento de su pierna con las manos que se colocarán inmediatamente inferiores al hueco poplíteo. Una vez alcanzada esta posición y manteniendo el pie relajado, debe empezar a estirar la rodilla de manera progresiva hasta que perciba esa sensación de tensión/dolor.

En esa posición permanecerá unos 30-60 segundos, y en todo momento se debe tolerar la tensión. Podrá hacer unas 3 repeticiones en cada pierna, dejando unos 10-15 segundos de reposo entre ellas.

Además, se le sugiere al paciente el uso de cremas de calor, artículos que transmitan calor como las bolsas de agua caliente o las mantas eléctricas, durante unos 15-20 minutos para favorecer el alivio de la tensión muscular y generar analgesia.

El paciente vuelve a consulta dos días después, y tras observar las mejoras en los síntomas, rango de movimiento, fuerza muscular, juego intermuscular e intramuscular no se considera necesario volver a utilizar la punción seca. Esta vez se realiza un masaje funcional general de los tres isquiotibiales incidiendo en mayor medida sobre el bíceps femoral y un masaje compartimental de los tabiques de este músculo, bíceps femoral-Semitendinoso y bíceps femoral-Vasto lateral del cuádriceps.

RESULTADOS

Los resultados más relevantes se pueden observar en el Anexo 1.

DISCUSIÓN

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos se puede afirmar que la punción seca resultó eficaz para conseguir una mayor elongación de los isquiotibiales, tanto de forma inmediata como a largo plazo. Estos hallazgos también han sido confirmados por un estudio en el que aplicaron punción seca en los isquiotibiales de sujetos sanos/asintomáticos y vieron como su capacidad de elongación aumentaba de forma inmediata al finalizar la punción y a los 15 minutos⁴.

Sin embargo, otro estudio en el que también participaron sujetos sanos/asintomáticos, comparó la mejoría que se logra en la capacidad de elongación de los isquiotibiales tras realizar punción seca y estiramientos respecto al uso único de estiramientos, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas⁵.

Se debe tener en cuenta que en este estudio los resultados no fueron medidos inmediatamente posterior a la punción sino que fueron medidos en una segunda sesión realizada 3-5 días después de la intervención y en una tercera sesión realizada 4-6 semanas después de la segunda sesión.

El hecho de que no volvieran a realizar el test de elongación de los isquiotibiales tras finalizar la punción hace imposible comparar la capacidad de la punción seca con la de los estiramientos para aumentar la elongación de estos músculos de forma inmediata.

Además de haber conseguido una mayor elongación, en este paciente también se consiguió aliviar el dolor en todos los movimientos que presentaban inicialmente síntomas. La punción seca es una técnica que ha demostrado ser eficaz a la hora de disminuir el dolor muscular causado por la existencia de puntos gatillo miofasciales⁶.

Respecto a la fuerza, fue complicado para el paciente llegar a su fuerza máxima tras la punción ya que refería cierta molestia, sin embargo, sí que se pudo apreciar una clara mejoría en la fuerza de esta musculatura tras 48 horas. Hubiera sido interesante poder valorar la fuerza máxima con un dinamómetro y así cuantificar la mejoría.

BIBLIOGRAFÍA

1. Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. Volumen 2. Madrid. Editorial Médica Panamericana, S.A. 2004.
2. Dembowski SC, Westrick RB, Zylstra E, Johnson MR. Treatment of hamstring strain in a collegiate pole-vaulter integrating dry needling with an eccentric training program: a resident´s case report.Int J Sports Phys Ther [Internet]. 2013 [citado 18 Julio 2024]; 8(3): 328–339. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3679638/
3. Dommerholt J, Chou L, Hooks T, Thorp JN. Myofascial pain and treatment: Editorial a critical overview of the current myofascial pain literature. J Bodyw Mov Ther [Internet]. 2019. [citado 18 Julio 2024]; 23:773-784. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31733761
4. Nakhostin N, Alaei P, Naghdi S, Fakdhari Z, Komesh S, Dommerholt J. Immediate Effects of Dry Needling as a Novel Strategy for Hamstring Flexibility: A Single-Blinded Clinical Pilot Study. Sport Rehabil J [Internet]. 2020 [citado 18 Julio 2024]; 29:156-161. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30526283
5. Geist K, Bradley C, Hofman A, Koester R, Roche F, Shields A, Frierson E, Rossi A, Johansion M. Clinical Effects of Dry Needling Among Asymptomatic Individuals With Hamstring Tightness: A Randomiez Controlled Trial. Sport Rehabil J [Internet]. 2017 [citado 18 Julio 2024]; 26:507-517. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27834590
6. Espejo L, Silva AG. Dry needling in the management of myofascial trigger points: A systematic review of randomized controlled trials. Complement Ther Med [Internet]. 2017. [citado 18 julio 2024;33:46-57. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0965229917303904?via%3Dihub

ANEXOS

Anexo 1: Tabla de resultados.