La marcha en la parálisis cerebral infantil: abordaje desde la fisioterapia. Monográfico

AUTORES

1. Rut García Lázaro. Fisioterapeuta. Cee Rincón de Goya. Zaragoza, España.
2. Andrea Gayán Fenero. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud, España.
3. Silvia Jiménez Almor. Fisioterapeuta. Clínica Molière, Cuarte de Huerva, España.
4. Noelia Gallego Sereno. Fisioterapeuta. Hospital Militar Zaragoza, España.
5. Diana Cristina Gavín Roche. Fisioterapeuta. Residencia Emera Zaragoza, España.

RESUMEN

La marcha es una de las funciones motoras con mayor impacto en la autonomía, la participación social y la calidad de vida de los niños y niñas con parálisis cerebral (PC). Las alteraciones del patrón de marcha en esta población son heterogéneas y derivan de la combinación de espasticidad, debilidad muscular selectiva, alteraciones del control motor selectivo y deformidades musculoesqueléticas secundarias. Objetivo: describir y analizar, a partir de la bibliografía disponible, las principales alteraciones de la marcha en la parálisis cerebral infantil y las estrategias de intervención fisioterapéutica con mayor respaldo científico. Metodología: se ha realizado una revisión narrativa de la literatura científica publicada en bases de datos biomédicas, seleccionando 22 referencias relevantes sobre valoración y tratamiento de la marcha desde la fisioterapia pediátrica. Desarrollo: se abordan la fisiopatología y clasificación de las alteraciones de la marcha, los sistemas de valoración clínica e instrumental, el establecimiento de objetivos terapéuticos mediante metodología SMART y Goal Attainment Scaling, el entrenamiento funcional de la marcha, el entrenamiento en cinta rodante con soporte parcial del peso corporal, la marcha asistida por robot, los dispositivos de movilidad eléctrica temprana y las ortesis de miembro inferior. Conclusiones: la evidencia disponible apoya un modelo de intervención individualizado, centrado en objetivos funcionales y en la práctica intensiva y repetida de tareas orientadas a la marcha, combinando cuando sea preciso tecnologías de soporte (cinta rodante, dispositivos robóticos, ortesis) con el entrenamiento funcional convencional, sin que ninguna modalidad tecnológica haya demostrado por sí sola una superioridad clara y consistente frente al entrenamiento funcional supervisado por el fisioterapeuta.

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral, marcha, modalidades de fisioterapia, rehabilitación, aparatos ortopédicos, terapia por ejercicio.

ABSTRACT

Gait is one of the motor functions with the greatest impact on autonomy, social participation and quality of life in children with cerebral palsy (CP). Gait pattern impairments in this population are heterogeneous and result from the combination of spasticity, selective muscle weakness, impaired selective motor control and secondary musculoskeletal deformities. Objective: to describe and analyse, based on the available literature, the main gait impairments in children with cerebral palsy and the physiotherapy intervention strategies with the strongest scientific support. Methods: a narrative review of the scientific literature published in biomedical databases was carried out, selecting 22 relevant references on the assessment and treatment of gait from a paediatric physiotherapy perspective. Results: the pathophysiology and classification of gait impairments, clinical and instrumental assessment systems, goal setting through SMART methodology and Goal Attainment Scaling, functional gait training, partial body-weight-supported treadmill training, robotic-assisted gait training, early power mobility devices and lower-limb orthoses are addressed. Conclusions: available evidence supports an individualised intervention model, centred on functional goals and on intensive, repeated, task-oriented practice, combining support technologies (treadmill, robotic devices, orthoses) with conventional functional training when needed, since no single technological modality has shown a clear and consistent superiority over therapist-supervised functional training.

KEY WORDS

Cerebral palsy, gait, physical therapy modalities, rehabilitation, orthotic devices, exercise therapy.

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral (PC) constituye la causa más frecuente de discapacidad motora de origen central en la infancia. Se define como un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura, que causan limitación de la actividad y que son atribuidos a alteraciones no progresivas ocurridas en el encéfalo en desarrollo del feto o del lactante. Estos trastornos motores se acompañan con frecuencia de alteraciones de la sensibilidad, la percepción, la cognición, la comunicación y el comportamiento, así como de epilepsia y problemas musculoesqueléticos secundarios.

De entre todas las funciones motoras, la marcha ocupa un lugar central en los objetivos de la intervención fisioterapéutica, dado su impacto directo sobre la autonomía personal, la participación escolar y social, y la calidad de vida percibida por el niño y su familia^1,2. Sin embargo, el patrón de marcha en la parálisis cerebral es extremadamente heterogéneo, ya que en él confluyen alteraciones primarias del control motor selectivo, la espasticidad y la debilidad muscular selectiva, junto con alteraciones secundarias derivadas del crecimiento, como las contracturas musculotendinosas y las deformidades óseas rotacionales¹.

El fisioterapeuta pediátrico desempeña un papel esencial tanto en la valoración clínica de la marcha como en el diseño, la aplicación y el seguimiento de programas de intervención dirigidos a optimizar la capacidad de deambulación, prevenir el deterioro funcional asociado al crecimiento y facilitar la transición hacia la vida adulta con la mayor independencia posible^3,4. La literatura describe un abanico amplio de estrategias de intervención, desde el entrenamiento funcional convencional de la marcha hasta el uso de tecnologías de soporte como la cinta rodante con descarga parcial del peso corporal, los sistemas de marcha asistida por robot, los dispositivos de movilidad eléctrica temprana y las ortesis de miembro inferior⁵.

No obstante, la marcha no debe entenderse como un objetivo uniforme para toda la población con parálisis cerebral. La capacidad de marcha varía sustancialmente según el nivel funcional motor grueso y, dentro de ciertos límites, es predecible desde edades tempranas, lo que tiene implicaciones directas sobre la planificación de objetivos terapéuticos realistas^4,5.

OBJETIVOS

El objetivo general de este trabajo es describir y analizar, a partir de la bibliografía científica disponible, las principales alteraciones de la marcha en la parálisis cerebral infantil y las estrategias de intervención fisioterapéutica con mayor respaldo científico actual.

Como objetivos específicos se plantean: 1) describir la fisiopatología y la clasificación de las alteraciones de la marcha en la parálisis cerebral infantil; 2) revisar los principales sistemas de valoración clínica e instrumental de la marcha empleados en fisioterapia; 3) analizar la metodología de establecimiento de objetivos terapéuticos orientados a la marcha; y 4) sintetizar la evidencia disponible sobre las principales modalidades de intervención fisioterapéutica dirigidas a la mejora de la marcha en esta población.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión narrativa de la literatura científica, no sistemática, con el objetivo de sintetizar el conocimiento disponible sobre la marcha en la parálisis cerebral infantil desde la perspectiva de la fisioterapia. La búsqueda bibliográfica se orientó a identificar publicaciones relevantes -guías clínicas, revisiones sistemáticas, metaanálisis, revisiones Cochrane y ensayos clínicos aleatorizados- relacionadas con la fisiopatología de la marcha, su valoración y las principales modalidades de tratamiento fisioterapéutico (entrenamiento funcional, entrenamiento en cinta rodante con soporte parcial del peso corporal, marcha asistida por robot, dispositivos de movilidad eléctrica temprana y ortesis de miembro inferior), así como con el establecimiento de objetivos terapéuticos.

De la totalidad de las fuentes consultadas se seleccionaron 22 referencias bibliográficas, priorizando aquellas de mayor nivel de evidencia disponible (revisiones sistemáticas, metaanálisis y revisiones Cochrane) y complementándolas con estudios primarios y textos de referencia en fisioterapia pediátrica y análisis de la marcha, con el fin de ofrecer una visión equilibrada y actualizada del tema.

DESARROLLO

Fisiopatología y clasificación de las alteraciones de la marcha:

La marcha patológica en la parálisis cerebral es el resultado de la interacción entre alteraciones primarias -de origen neurológico- y alteraciones secundarias o terciarias, derivadas de los mecanismos compensatorios que el propio sistema neuromusculoesquelético desarrolla a lo largo del crecimiento^1,2. Entre las alteraciones primarias destacan la espasticidad, la debilidad muscular selectiva, la pérdida del control motor selectivo y las alteraciones del equilibrio. Las alteraciones secundarias incluyen las contracturas musculotendinosas y las deformidades óseas rotacionales o angulares, mientras que las alteraciones terciarias corresponden a mecanismos compensatorios que el niño adopta para mantener la funcionalidad, como la marcha en equino compensadora o el aumento de la base de sustentación^1,2.

Esta complejidad justifica la existencia de clasificaciones específicas del patrón de marcha, como las descritas para la hemiplejia y la diplejía espásticas, que permiten orientar de forma más precisa tanto la valoración como el plan de tratamiento^1,2. Asimismo, la capacidad de deambulación guarda una estrecha relación con el nivel del Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS), habiéndose descrito curvas de desarrollo motor grueso específicas para cada nivel que permiten anticipar, con relativa fiabilidad desde edades tempranas, el pronóstico de marcha del niño^4,5. Esta información resulta clave para el fisioterapeuta a la hora de establecer expectativas realistas junto con la familia y de priorizar unos objetivos de intervención u otros -marcha funcional independiente, marcha con ayudas técnicas o movilidad alternativa mediante silla de ruedas-^4,5.

Valoración de la marcha desde la fisioterapia:

La valoración de la marcha en fisioterapia pediátrica combina la observación clínica cualitativa con instrumentos de medida validados y, cuando está disponible, el análisis instrumental de la marcha en laboratorio (análisis tridimensional del movimiento, electromiografía dinámica y plataformas de fuerza)^1,2. Este último aporta información objetiva sobre los parámetros espacio-temporales, cinemáticos y cinéticos de la marcha, y resulta especialmente útil para la toma de decisiones en pacientes candidatos a cirugía ortopédica multinivel o a tratamiento con toxina botulínica^1,2.

No obstante, en la práctica clínica habitual del fisioterapeuta, la valoración se apoya fundamentalmente en escalas funcionales validadas y en la observación estructurada del patrón de marcha, incluyendo el registro de la velocidad de marcha, la distancia recorrida, el uso de ayudas técnicas u ortesis y la presencia de compensaciones proximales o distales³. La integración de ambos niveles de valoración -clínico e instrumental, cuando este último está disponible- permite diseñar programas de intervención más individualizados y monitorizar de forma objetiva la evolución del paciente a lo largo del tratamiento.

Establecimiento de objetivos terapéuticos:

Un elemento transversal a cualquier programa de intervención sobre la marcha es el establecimiento de objetivos terapéuticos claros, medibles y compartidos con el niño y su familia. La metodología SMART (específicos, medibles, alcanzables, relevantes y con un marco temporal definido) se ha propuesto como un marco de referencia útil para mejorar la calidad de los objetivos planteados en rehabilitación pediátrica⁶.

De forma complementaria, la Goal Attainment Scaling (GAS) constituye una herramienta de medición individualizada que permite cuantificar el grado de consecución de objetivos específicos para cada paciente, adaptándose especialmente bien a poblaciones heterogéneas como la parálisis cerebral infantil, en las que las escalas estandarizadas de grupo no siempre reflejan de forma sensible los cambios funcionales relevantes para cada niño en particular⁷. La combinación de objetivos SMART y GAS facilita, además, la comunicación entre los distintos profesionales implicados y refuerza la motivación y la adherencia terapéutica del niño y de la familia^6,7.

Entrenamiento funcional de la marcha:

El entrenamiento funcional de la marcha, entendido como la práctica repetida y orientada a la tarea de componentes de la marcha o de la marcha completa en distintos contextos, cuenta con un respaldo consistente en la literatura. Una revisión sistemática con metaanálisis concluyó que el entrenamiento funcional de la marcha mejora la velocidad, la capacidad de marcha y la movilidad funcional en niños y adultos jóvenes con parálisis cerebral, con un tamaño del efecto moderado, siendo recomendable como parte de los programas de intervención habituales⁸.

Estos hallazgos son coherentes con estudios previos que ya habían mostrado que los programas de fisioterapia funcional, centrados en la práctica de habilidades motoras gruesas relevantes para el niño, se asocian a mejoras significativas en las capacidades motoras evaluadas mediante escalas estandarizadas⁹. Estos resultados apoyan un modelo de intervención basado en los principios del aprendizaje motor y la práctica intensiva orientada a objetivos funcionales, en línea con los marcos conceptuales generales de la fisioterapia pediátrica³.

Entrenamiento en cinta rodante con soporte parcial del peso corporal:

El entrenamiento en cinta rodante con soporte parcial del peso corporal (body weight supported treadmill training) ha sido una de las modalidades de intervención más estudiadas en las dos últimas décadas. Permite practicar de forma repetida el patrón de marcha reduciendo la demanda de control postural y de fuerza necesaria para sostener el peso corporal, lo que facilita un mayor número de repeticiones del ciclo de marcha por sesión¹⁰.

Una revisión sistemática temprana señaló que, si bien los estudios disponibles mostraban mejoras en parámetros de marcha y en la función motora gruesa, la calidad metodológica de la evidencia era todavía limitada, por lo que recomendaba cautela a la hora de generalizar los resultados¹⁰. Una revisión sistemática posterior, centrada específicamente en niños con parálisis cerebral, encontró beneficios sobre la velocidad de marcha y la resistencia, aunque también subrayó la heterogeneidad de los protocolos empleados entre los distintos estudios¹¹.

Las revisiones Cochrane sobre esta modalidad de intervención en niños menores de seis años en riesgo de retraso neuromotor concluyeron que la evidencia disponible era de calidad baja a moderada, insuficiente para establecer recomendaciones firmes sobre su superioridad frente a otras formas de intervención, aunque sin identificar efectos adversos relevantes^12,13. Estudios más recientes han explorado la combinación de la cinta rodante con la realidad virtual, observando mejoras adicionales en el equilibrio y en la fuerza muscular de miembros inferiores respecto al entrenamiento en cinta rodante convencional¹⁴, mientras que un ensayo clínico aleatorizado no encontró diferencias significativas entre la marcha sobre el suelo y la marcha con soporte parcial del peso corporal en cuanto a la mejora de la movilidad funcional, sugiriendo que ambas modalidades podrían ser igualmente eficaces¹⁵.

En conjunto, la evidencia disponible sugiere que el entrenamiento en cinta rodante con soporte parcial del peso corporal puede constituir un complemento útil al entrenamiento funcional convencional, especialmente en las fases iniciales de un programa o en niños con niveles funcionales más afectados, pero no debe entenderse como una alternativa que sustituya a la práctica funcional de la marcha en contextos reales^10,11,12,13.

Marcha asistida por robot:

Los sistemas de marcha asistida por robot (robotic-assisted gait training) surgieron con el objetivo de aumentar la intensidad y la dosificación del entrenamiento de la marcha, permitiendo un elevado número de repeticiones controladas del ciclo de marcha con menor demanda física para el terapeuta. Uno de los primeros estudios de viabilidad en población pediátrica con alteración central de la marcha mostró que el entrenamiento locomotor asistido por robot era factible y bien tolerado, con mejoras observadas en parámetros funcionales tras el periodo de intervención¹⁶.

Una revisión sistemática posterior sobre la eficacia de la marcha asistida por robot en trastornos pediátricos de la marcha concluyó que, si bien existían resultados prometedores en algunos dominios funcionales, la evidencia global seguía siendo limitada en cantidad y calidad metodológica, por lo que no era posible establecer conclusiones definitivas sobre su superioridad frente a otras modalidades de entrenamiento¹⁷. En esta línea, se han diseñado ensayos clínicos aleatorizados cruzados específicamente orientados a comparar de forma rigurosa un programa de marcha asistida por robot frente a un programa de entrenamiento funcional de la marcha, lo que refleja la necesidad, señalada de forma reiterada en la literatura, de generar evidencia de mayor calidad metodológica en este ámbito¹⁸.

En la práctica clínica, la marcha asistida por robot puede resultar especialmente útil en niños con niveles funcionales más limitados, en los que el entrenamiento funcional convencional resulta difícil de dosificar con suficiente intensidad, si bien su elevado coste y la necesidad de equipamiento especializado limitan su disponibilidad en la mayoría de los servicios de fisioterapia^16,17,18.

Dispositivos de movilidad eléctrica temprana:

En niños con limitaciones graves de la movilidad, en quienes la marcha independiente no constituye un objetivo realista a corto o medio plazo, el uso temprano de dispositivos de movilidad eléctrica (power mobility) se ha propuesto como una estrategia para favorecer la exploración del entorno, la autonomía y el desarrollo cognitivo y social, incluso antes de que exista capacidad de marcha¹⁹.

La evidencia disponible sugiere que, con la práctica adecuada, los niños pequeños con discapacidades motoras severas pueden adquirir habilidades de manejo de estos dispositivos y beneficiarse de ellas en términos de participación e iniciativa exploratoria¹⁹. No obstante, la adherencia de las familias a estos programas de movilidad eléctrica temprana no siempre es la esperada, por lo que se han desarrollado intervenciones específicas orientadas a promover la implicación y la constancia de los padres y madres en el uso domiciliario de estos dispositivos, mostrando resultados favorables sobre la frecuencia y la calidad del uso del dispositivo²⁰. Esto subraya la importancia, en la práctica fisioterapéutica, de integrar a la familia como parte activa del programa de intervención, más allá del propio dispositivo tecnológico.

Ortesis y ayudas técnicas para la marcha:

Las ortesis de miembro inferior, y en particular las ortesis tobillo-pie (AFO), constituyen una herramienta habitual dentro del abordaje fisioterapéutico de la marcha en la parálisis cerebral infantil, con el objetivo de mejorar la alineación biomecánica, controlar la posición del tobillo durante las distintas fases del ciclo de marcha y optimizar la eficiencia energética de la deambulación. Una revisión sistemática sobre la eficacia de los distintos tipos de AFO en niños con parálisis cerebral concluyó que existe evidencia de calidad variable, pero en general positiva, sobre su efecto en parámetros cinemáticos y espacio-temporales de la marcha, si bien la elección del tipo concreto de ortesis debe individualizarse según el patrón de marcha y los objetivos funcionales de cada niño²¹.

En este sentido, una conferencia de consenso sobre el manejo ortésico de la parálisis cerebral estableció una serie de recomendaciones prácticas orientadas a homogeneizar los criterios de prescripción, seguimiento y revisión de las ortesis, subrayando la necesidad de un abordaje multidisciplinar en el que el fisioterapeuta desempeña un papel clave tanto en la valoración previa a la prescripción como en el entrenamiento posterior de la marcha con el dispositivo²². La combinación de ortesis con programas de entrenamiento funcional de la marcha permite, en muchos casos, optimizar el patrón de marcha y facilitar la práctica de habilidades motoras más complejas que de otro modo resultarían inabordables para el niño.

DISCUSIÓN

La revisión de la literatura pone de manifiesto que la mejora de la marcha en la parálisis cerebral infantil no depende de una única modalidad de intervención, sino de la combinación razonada de distintas estrategias adaptadas al nivel funcional, la edad y los objetivos específicos de cada niño. El entrenamiento funcional de la marcha, basado en la práctica repetida y orientada a la tarea, cuenta con el respaldo más consistente y homogéneo en la literatura^8,9, mientras que las tecnologías de soporte -cinta rodante con descarga parcial del peso corporal, sistemas robóticos y dispositivos de movilidad eléctrica- aportan un valor complementario, particularmente en niños con niveles funcionales más afectados o en las fases iniciales de un programa de intervención^{10,11,12,13,14,15,16,17,18}.

Un aspecto recurrente en las revisiones sistemáticas y Cochrane analizadas es la limitación metodológica de buena parte de los estudios primarios disponibles, caracterizados por muestras pequeñas, protocolos de intervención heterogéneos y un seguimiento a corto plazo, lo que dificulta extraer conclusiones firmes sobre la superioridad de una modalidad tecnológica frente a otra^{10,11,12,13,17}. Esta limitación debe ser tenida en cuenta por el fisioterapeuta clínico a la hora de valorar la incorporación de tecnologías de coste elevado, priorizando en todo caso un razonamiento clínico individualizado frente a la aplicación estandarizada de protocolos tecnológicos.

Por otro lado, el establecimiento de objetivos terapéuticos mediante metodología SMART y su cuantificación a través de la Goal Attainment Scaling aparecen como elementos transversales que mejoran la calidad y la orientación funcional de cualquier programa de intervención sobre la marcha, con independencia de la modalidad concreta empleada^6,7. Del mismo modo, la implicación activa de la familia, tanto en el entrenamiento funcional como en el uso de dispositivos de movilidad eléctrica, emerge como un factor determinante para la eficacia y la sostenibilidad de las intervenciones a medio y largo plazo^19,20.

CONCLUSIONES

La marcha en la parálisis cerebral infantil es una función motora compleja, condicionada por alteraciones primarias del control motor y por mecanismos compensatorios secundarios y terciarios que evolucionan a lo largo del crecimiento. Su valoración desde la fisioterapia requiere combinar la observación clínica, las escalas funcionales validadas y, cuando está disponible, el análisis instrumental de la marcha.

La evidencia científica disponible respalda de forma consistente el entrenamiento funcional de la marcha, basado en la práctica intensiva y orientada a objetivos, como pilar fundamental de la intervención fisioterapéutica. Las tecnologías de soporte -cinta rodante con descarga parcial del peso corporal, sistemas de marcha asistida por robot y dispositivos de movilidad eléctrica temprana-, así como las ortesis de miembro inferior, constituyen herramientas complementarias útiles, especialmente en niños con niveles funcionales más afectados, si bien la evidencia sobre su superioridad frente al entrenamiento funcional convencional continúa siendo limitada y heterogénea.

Por último, el establecimiento de objetivos terapéuticos individualizados mediante metodología SMART y su cuantificación a través de la Goal Attainment Scaling, junto con la implicación activa de la familia, se configuran como elementos transversales que refuerzan la eficacia de cualquier programa de intervención sobre la marcha en esta población. Futuros estudios con muestras más amplias, protocolos homogéneos y seguimientos a más largo plazo resultan necesarios para consolidar recomendaciones clínicas más firmes.

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