Hidradenoma frente a hidradenitis supurativa. Claves clínicas y abordaje quirúrgico

AUTORES

1. Elena Galindo Lalana. Pediatra. Centro de Salud Picarral. Zaragoza. España.
2. Carlos Galindo Lalana. Graduado en Biotecnología. Máster en Biología Molecular y Celular. Universidad de Zaragoza. España.

RESUMEN

El hidradenoma y la hidradenitis supurativa son dos entidades patológicas distintas que frecuentemente inducen a error diagnóstico. Esto se debe a que su localización anatómica va a ser la misma, apareciendo ambas entidades en zonas ricas en glándulas apocrinas. El hidradenoma es una neoplasia anexial benigna infrecuente, de diferenciación ecrina o apocrina, que habitualmente se presenta como un nódulo solitario, asintomático y de crecimiento lento. Por el contrario, la hidradenitis supurativa es una enfermedad inflamatoria crónica, debilitante, inmunomediada y sistémica que afecta a la unidad pilosebácea, caracterizada por nódulos recurrentes, abscesos, fístulas y cicatrices hipertróficas en zonas flexurales. Ambos procesos presentan distinta etiopatogenia y, aunque las manifestaciones clínicas pueden presentar diferencias, serán los hallazgos histopatológicos los que establezcan el diagnóstico de certeza. El diagnóstico erróneo de un hidradenoma como un foco aislado de hidradenitis supurativa, o viceversa, puede derivar en intervenciones quirúrgicas innecesariamente agresivas o en el retraso de terapias biológicas sistémicas cruciales. La ecografía de alta resolución y la biopsia permiten optimizar el enfoque terapéutico y el manejo de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Hidradenoma, acroespiroma ecrino, hidradenitis supurativa, neoplasia anexial.

ABSTRACT

Hidradenoma and hidradenitis suppurativa are two distinct pathological entities that frequently lead to diagnostic errors. This occurs because they share the same anatomical distribution, with both entities appearing in areas rich in apocrine glands. Hidradenoma is an uncommon benign adnexal neoplasm of eccrine or apocrine differentiation, which typically presents as a solitary, asymptomatic, and slow-growing nodule. Conversely, hidradenitis suppurativa is a chronic, debilitating, immune-mediated, and systemic inflammatory disease affecting the pilosebaceous unit, characterized by recurrent nodules, abscesses, fistulas, and hypertrophic scars in flexural areas. Both processes have different etiopathogenesis, and although clinical manifestations may vary, histopathological findings are definitive for establishing a certain diagnosis. Misdiagnosing a hidradenoma as an isolated focus of hidradenitis suppurativa, or viceversa, can result in unnecessarily aggressive surgical interventions or the delay of crucial systemic biologic therapies. High-resolution ultrasound and biopsy optimize the therapeutic approach and management of these patients.

KEY WORDS

hidradenoma, eccrine acrospiroma, hidradenitis suppurativa, adnexal neoplasm.

DESARROLLO DEL TEMA

La patología dermatológica de los anexos cutáneos abarca una amplia variedad de procesos que van desde neoplasias benignas hasta enfermedades inflamatorias crónicas complejas¹. Dentro de este grupo, el hidradenoma (frecuentemente denominado acroespiroma ecrino o hidradenoma nodular) y la hidradenitis supurativa (HS) representan dos escenarios clínicos de etiología muy diferente, pero que pueden confundirse en su terminología, presentación clínica y dar lugar a una evolución clínica desfavorable si el error implica también al tratamiento recomendado.

El hidradenoma es una proliferación tumoral intrínsecamente circunscrita, mientras que la hidradenitis supurativa es una patología sistémica y supurativa con un profundo impacto en la calidad de vida. Por este motivo es importante conocer los criterios diferenciales clínicos, ecográficos e histopatológicos fundamentales para encontrar un abordaje terapéutico acertado.

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA:

El hidradenoma es un tumor anexial benigno que tiene su origen en el conducto de las glándulas sudoríparas. La mayor parte de las veces muestra diferenciación ecrina, (denominados hidradenoma poroide) y con menos frecuencia presentan diferenciación apocrina (denominados hidradenoma de células claras o hidradenoma nodular)².

Por otro lado, la hidradenitis supurativa es una enfermedad inflamatoria crónica inmunomediada. Se estima que el 40 % de los pacientes tiene familiares de primer grado afectos, siendo el patrón de herencia autosómico dominante. La teoría fisiopatológica actual descarta que el evento primario sea un trastorno de las glándulas apocrinas. En su lugar, se demuestra que la patogenia se inicia con la oclusión del infundíbulo folicular, lo que desencadena una hiperqueratosis ductal, la posterior rotura del folículo piloso y una respuesta inmunitaria masiva circundante. Este proceso recluta interleucinas (IL-1, IL-17) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), perpetuando un estado inflamatorio que destruye el tejido circundante y propicia la colonización bacteriana secundaria^3,4.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El aspecto macroscópico de ambas entidades suele ser habitualmente diferente. El hidradenoma se manifiesta clínicamente como un nódulo dérmico o subcutáneo único, firme, bien delimitado y cupuliforme¹. Su tamaño oscila habitualmente entre 0,5 y 3 centímetros de diámetro. La superficie cutánea suprayacente suele tener un color normal. No suele ser doloroso y puede tener múltiples localizaciones, como cabeza, cuello, extremidades y zonas flexurales.

Por el contrario, la hidradenitis supurativa se caracteriza por la recurrencia y múltiples lesiones. Presenta un marcado polimorfismo siendo lo más habitual la aparición recurrente de forúnculos, nódulos dolorosos, abscesos o fístulas, que afectan predominantemente las grandes áreas intertriginosas corporales. Estas lesiones evolucionan hacia la formación de abscesos propensos a la rotura espontánea, liberando un material purulento y fétido. Con el tiempo se desarrollan trayectos fistulosos interconectados (sinus tracts) y bandas de cicatrización fibrótica hipertrófica densa. La distribución es estrictamente simétrica y se localizan en pliegues que contienen glándulas apocrinas: axilas, regiones inframamarias, ingles, periné y pliegue glúteo. La enfermedad puede presentar diferentes estadios basados en la clasificación de Hurley que engloba desde nódulos aislados (Estadio I) hasta la afectación difusa con fístulas interconectadas que abarcan toda una región anatómica (Estadio III)^5,6.

En la última década la ecografía cutánea se ha convertido en una herramienta importante en el diagnóstico diferencial de ambos procesos. El hidradenoma se presentará como una lesión nodular sólida o quística mixta, hipoecoica, bien delimitada, localizada en la dermis o hipodermis superficial, que muestra un patrón de vascularización periférica o central moderada. En la hidradenitis, la ecografía confirmará el diagnóstico mediante la visualización de folículos pilosos distendidos y colecciones fluidas anecoicas/hipoecoicas dérmicas. Además, permitirá valorar con precisión trayectos fistulosos subclínicos y evaluar el flujo vascular inflamatorio dérmico siendo de gran ayuda en el posterior planteamiento quirúrgico del paciente^7,8.

CRITERIOS HISTOPATOLÓGICOS: EL GOLD ESTÁNDAR:

Cuando el examen físico genera incertidumbre, el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica ofrece la distinción definitiva. El examen microscópico de un hidradenoma revela una masa tumoral dérmica bien circunscrita, encapsulada o lobulada, sin conexión con la epidermis suprayacente². Muestra un patrón bifásico compuesto por una mezcla variable de estructuras glandulares tubulares, espacios quísticos y nidos sólidos de células epiteliales. Se identifican dos tipos celulares predominantes: células poligonales de citoplasma fusco o anfófilo, y células claras cargadas de glucógeno. Encontrar algún signo de malignidad es extremadamente infrecuente.

La histología de la hidradenitis supurativa es distinto y diferente según el estadio de la lesión. Al inicio se encuentra hiperqueratosis folicular y taponamiento del infundíbulo. En fases activas, se aprecia una marcada disrupción del folículo piloso acompañada de un infiltrado inflamatorio dérmico denso y mixto, con neutrófilos, linfocitos, histiocitos y abundantes células plasmáticas. En las capas profundas se evidencia la formación de abscesos, destrucción supurativa del tejido subcutáneo y la presencia de trayectos fistulosos tapizados por un epitelio escamoso estratificado hiperplásico. En fases tardías, predomina la fibrosis extensa y la reacción de tipo cuerpo extraño ante los restos de queratina y tallos pilosos libres en el estroma^5,6.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO:

El planteamiento terapéutico de ambos procesos es diferente. El tratamiento definitivo del hidradenoma benigno es puramente quirúrgico y consiste en la escisión local completa con márgenes mínimos de seguridad^1,2. Debido a su naturaleza circunscrita y encapsulada, la tasa de recurrencia tras una resección completa es prácticamente nula. No requiere tratamiento médico posterior ni seguimiento prolongado.

Por el contrario, el manejo de la hidradenitis es mucho más complejo siendo crónico, multidisciplinar y escalonado. La cirugía será necesaria para el drenaje de abscesos agudos o para la escisión en bloque amplia de áreas crónicamente fistulizadas en estadios Hurley II y III, requiriendo frecuentemente cierres por segunda intención, injertos o colgajos locales. Es importante conocer que la cirugía aislada no cura la enfermedad sistémica⁹. A largo plazo el tratamiento combina medidas higiénico-dietéticas (pérdida de peso, cese del tabaquismo), terapia antibiótica prolongada (como la combinación de clindamicina y rifampicina) y fundamentalmente, fármacos biológicos inhibidores del TNF-alfa (adalimumab, infliximab) o de la IL-17 (secukinumab), orientados a frenar la cascada inmunoinflamatoria sistémica⁴.

CONCLUSIONES

El hidradenoma y la hidradenitis supurativa comparten una denominación y localización anatómica que pueden inducir a confusión a pesar de tratarse de entidades clínicas muy diferentes. Su tratamiento, evolución y pronóstico también difiere de una a otra entidad. Mientras que el hidradenoma es una neoplasia benigna focal que suele resolverse satisfactoriamente mediante cirugía convencional, la hidradenitis supurativa representa un trastorno inflamatorio folicular crónico y destructivo de manejo complejo.

Es importante que el clínico realice una buena anamnesis y una exploración física sistemática que oriente hacia el diagnóstico correcto. Contar con el soporte ecográfico e histopatológico evitará iatrogenias quirúrgicas o retrasos terapéuticos contraproducentes para la evolución favorable del proceso.

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