Manejo enfermero de la hiperglucemia y la sospecha de cetoacidosis diabética: revisión bibliográfica

AUTORES

1. Julia Palacios alguacil. Atención Continuada ZBS de Calahorra, Servicio Riojano de Salud (SERIS) La Rioja, España.
2. Mónica Betrán Piracés. Servicio de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca. España.
3. Álvaro Serrano Mingorance. Servicio Oncología y Neurología, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
4. Rebeca Calle Sampietro. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario San Jorge, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Huesca, España.
5. Alba Achón Cerdán. Atención Continuada, Sector Alcañiz, Servicio Aragonés de Salud (SALUD), Teruel, España.

RESUMEN

Introducción: la hiperglucemia aguda grave y la cetoacidosis diabética (CAD) constituyen las urgencias metabólicas más frecuentes y potencialmente mortales en las personas con diabetes mellitus. Los ingresos hospitalarios por esta causa han aumentado de forma sostenida en la última década, lo que motivó la actualización, en 2024, del informe de consenso internacional sobre su diagnóstico y manejo. Objetivo: analizar la evidencia científica disponible sobre el manejo enfermero de la hiperglucemia aguda y la sospecha de CAD, incorporando las novedades del consenso de 2024. Metodología: se realizó una búsqueda narrativa de la literatura en las bases de datos PubMed, Scielo, Cuiden y Dialnet, combinando los términos «cetoacidosis diabética», «hiperglucemia», «enfermería», «insulinoterapia» y «cuidados críticos», e incluyendo guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y protocolos institucionales. Desarrollo: la enfermería desempeña un papel determinante en la valoración inicial mediante la secuencia ABC, la monitorización horaria de la glucemia capilar y seriada de la gasometría y los electrolitos, la administración segura de fluidoterapia, insulina y potasio, y la vigilancia de complicaciones como la hipoglucemia, la hipopotasemia o el edema cerebral en población pediátrica. El consenso de 2024 incorpora la determinación cuantitativa del beta-hidroxibutirato capilar al algoritmo diagnóstico y admite el tratamiento con insulina subcutánea en los casos leves y moderados no complicados fuera de las unidades de cuidados intensivos. La creciente prescripción de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 obliga además a mantener un alto índice de sospecha de cetoacidosis euglucémica. Conclusiones: la actuación coordinada de enfermería en cada fase del proceso asistencial, junto con la actualización continua de los protocolos, resulta esencial para mejorar la seguridad y los resultados clínicos de las personas con hiperglucemia grave o sospecha de CAD.

PALABRAS CLAVE

Cetoacidosis diabética, hiperglucemia, atención de enfermería, insulina, cuidados críticos, diabetes mellitus.

ABSTRACT

Introduction: severe acute hyperglycemia and diabetic ketoacidosis (DKA) are the most frequent and potentially life-threatening metabolic emergencies in people with diabetes mellitus. Hospital admissions for this cause have steadily increased over the past decade, prompting the 2024 update of the international consensus report on its diagnosis and management. Objective: to analyze the available scientific evidence on the nursing management of acute hyperglycemia and suspected DKA, incorporating the updates from the 2024 consensus. Methods: a narrative literature search was conducted in PubMed, Scielo, Cuiden and Dialnet, combining the terms «diabetic ketoacidosis», «hyperglycemia», «nursing», «insulin therapy» and «critical care», including clinical practice guidelines, systematic reviews and institutional protocols. Results: nurses play a decisive role in initial assessment using the ABC sequence, hourly capillary glucose monitoring and serial blood gas and electrolyte testing, safe administration of fluids, insulin and potassium, and surveillance of complications such as hypoglycemia, hypokalemia or cerebral edema in the pediatric population. The 2024 consensus incorporates quantitative capillary beta-hydroxybutyrate measurement into the diagnostic algorithm and allows subcutaneous insulin treatment for uncomplicated mild and moderate cases outside intensive care units. The growing prescription of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors also requires a high index of suspicion for euglycemic ketoacidosis. Conclusions: coordinated nursing action at every stage of care, together with continuous protocol updating, is essential to improve safety and clinical outcomes in people with severe hyperglycemia or suspected DKA.

KEY WORDS

Diabetic ketoacidosis, hyperglycemia, nursing care, insulin, critical care, diabetes mellitus.

DESARROLLO DEL TEMA

La hiperglucemia aguda grave y la cetoacidosis diabética (CAD) constituyen las urgencias metabólicas más frecuentes y potencialmente mortales en las personas con diabetes mellitus, junto con el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), con el que comparte una fisiopatología común basada en el déficit de insulina y el exceso de hormonas contrarreguladoras¹. En los últimos quince años, los ingresos hospitalarios por CAD y EHH han aumentado de forma sostenida, lo que ha motivado la actualización, en 2024, del informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes sobre el diagnóstico y el manejo de estas crisis hiperglucémicas, quince años después de su versión previa².

La CAD se define clásicamente por la tríada de hiperglucemia, acidosis metabólica con anión gap elevado y cetonemia o cetonuria, mientras que el EHH se caracteriza por una hiperglucemia grave, hiperosmolaridad y deshidratación intensa, habitualmente sin acidosis significativa ni cetosis relevante³. Ambos cuadros comparten desencadenantes comunes, entre los que destacan la infección, el incumplimiento o la omisión de la insulina, el debut de la diabetes y, más recientemente, el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), asociados a un cuadro de cetoacidosis euglucémica que puede pasar inadvertido al no cursar con hiperglucemia marcada⁴.

El reconocimiento precoz de estos cuadros y la instauración inmediata de las medidas terapéuticas adecuadas resultan determinantes para reducir su morbimortalidad, siendo la enfermería un pilar fundamental en la valoración inicial, la monitorización estrecha y la ejecución segura del tratamiento. El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la evidencia científica disponible sobre el manejo enfermero de la hiperglucemia aguda y la sospecha de CAD, actualizando los contenidos a la luz del consenso internacional de 2024. Para ello, se realizó una búsqueda narrativa de la literatura en las bases de datos PubMed, Scielo, Cuiden y Dialnet, empleando los términos «cetoacidosis diabética», «hiperglucemia», «enfermería», «insulinoterapia» y «cuidados críticos», e incluyendo guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y protocolos institucionales publicados durante los últimos quince años.

FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DESENCADENANTES:

La CAD se produce por un déficit absoluto o relativo de insulina junto con una elevación de las hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento), lo que favorece la lipólisis, la producción hepática de cuerpos cetónicos y la acidosis metabólica resultante. De forma paralela, la hiperglucemia provoca una diuresis osmótica que conduce a deshidratación y a pérdidas importantes de electrolitos, en particular de potasio, sodio y fosfato, pese a que las concentraciones plasmáticas iniciales de potasio puedan estar falsamente elevadas por el desplazamiento extracelular secundario a la acidosis y al déficit de insulina³.

Entre los factores precipitantes más frecuentes de la CAD se encuentran la infección —especialmente respiratoria y urinaria—, el incumplimiento terapéutico o la omisión de dosis de insulina, el debut de la diabetes mellitus tipo 1, el infarto agudo de miocardio, el ictus, la pancreatitis aguda y determinados fármacos³. Los iSGLT2 merecen una mención específica, ya que pueden desencadenar una cetoacidosis euglucémica —con glucemias inferiores a 250 mg/dl— cuyo diagnóstico puede retrasarse si la valoración de enfermería se basa únicamente en la cifra de glucemia capilar y no se solicitan cetonas en sangre u orina ante la sospecha clínica⁵. Este riesgo motivó una alerta específica de seguridad por parte de las agencias reguladoras del medicamento, que recomiendan la suspensión del fármaco ante enfermedad aguda, cirugía programada o ayuno prolongado⁶.

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD:

El diagnóstico de sospecha de CAD se basa en la presencia de hiperglucemia —generalmente superior a 250 mg/dl, aunque puede ser menor en la forma euglucémica—, acidosis metabólica y cetonemia o cetonuria positivas. El informe de consenso de 2024 incorpora como principal novedad la recomendación de determinar de forma cuantitativa el beta-hidroxibutirato en sangre capilar mediante dispositivos de cabecera, en lugar de basarse únicamente en las tiras reactivas de cetonuria, lo que permite un diagnóstico más precoz y una valoración más precisa de la gravedad y de la resolución del cuadro¹. La determinación seriada de la gasometría venosa, el anión gap y los electrolitos plasmáticos completa la valoración diagnóstica inicial y debe repetirse de forma periódica durante el tratamiento⁷ (véase Tabla 1, Anexo 1).

MANEJO ENFERMERO DE LA HIPERGLUCEMIA Y LA SOSPECHA DE CAD:

Valoración inicial y monitorización:

El manejo enfermero de la sospecha de CAD comienza con una valoración sistemática siguiendo la secuencia ABC (vía aérea, respiración y circulación), la canalización de al menos una vía venosa periférica de calibre adecuado, la extracción de la analítica inicial (glucemia, gasometría, electrolitos, función renal y cetonemia) y el registro de las constantes vitales. Durante el tratamiento, la enfermería debe realizar controles de glucemia capilar horarios y determinaciones seriadas de gasometría y electrolitos, habitualmente cada 2 a 4 horas, así como un registro estricto del balance hídrico y de la diuresis, dado que la oliguria puede indicar una reposición de líquidos insuficiente o el desarrollo de una complicación renal⁷. Esta monitorización estrecha permite anticipar la aparición de complicaciones y ajustar el tratamiento de forma dinámica y segura⁸.

Fluidoterapia:

La reposición de volumen constituye la primera medida terapéutica y debe iniciarse antes que la insulinoterapia, habitualmente con suero salino isotónico a un ritmo de 15 a 20 ml/kg en la primera hora, ajustando posteriormente la velocidad de infusión según el estado hemodinámico, la diuresis y las comorbilidades cardiovasculares o renales del paciente³. Cuando la glucemia desciende por debajo de 200-250 mg/dl, se recomienda añadir sueros glucosados a la pauta de fluidoterapia para poder mantener la perfusión de insulina hasta la resolución completa de la cetoacidosis sin provocar hipoglucemia⁹.

Insulinoterapia:

La perfusión intravenosa continua de insulina rápida, a un ritmo inicial de 0,1 UI/kg/hora, constituye el tratamiento de elección en la CAD moderada y grave, y debe mantenerse sin interrupciones hasta la resolución de la acidosis, incluso cuando la glucemia haya normalizado, ajustando el ritmo de infusión o añadiendo suero glucosado según sea necesario³. El informe de consenso de 2024 recomienda, además, que los episodios de CAD leve y moderada no complicada puedan tratarse de forma segura con insulina de acción rápida por vía subcutánea cada una o dos horas en unidades de hospitalización convencional, bajo una estrecha supervisión de enfermería, evitando así el ingreso en unidades de cuidados intensivos en pacientes seleccionados¹. Un ensayo clínico de referencia había demostrado ya la eficacia y seguridad de la insulina lispro subcutánea frente a la perfusión intravenosa continua en pacientes con CAD no complicada, con una duración de estancia y una incidencia de hipoglucemia similares entre ambas estrategias¹⁰. En cualquier caso, la transición de la insulina intravenosa a la pauta subcutánea debe solaparse durante al menos una o dos horas, dado que la vida media de la insulina intravenosa es muy corta y su interrupción brusca puede provocar la reaparición de la cetoacidosis⁹.

Manejo de electrolitos:

El potasio requiere una atención especial por parte de enfermería, ya que tanto la insulina como la corrección de la acidosis desplazan el potasio hacia el espacio intracelular, lo que puede provocar una hipopotasemia grave y potencialmente arritmogénica si no se repone de forma anticipada. Se recomienda no iniciar la perfusión de insulina hasta confirmar una potasemia superior a 3,3 mEq/l, reponiendo previamente el potasio si es necesario, y mantener una monitorización electrocardiográfica y analítica estrecha durante todo el tratamiento³ (véase Tabla 2, Anexo 2). El uso de bicarbonato se reserva únicamente para los casos de acidosis grave, con un pH inferior a 7,1, dado que no ha demostrado acortar el tiempo de resolución del cuadro ni mejorar el pronóstico en el resto de los pacientes¹.

Vigilancia de complicaciones:

Entre las complicaciones que enfermería debe vigilar de forma activa durante el tratamiento de la CAD se encuentran la hipoglucemia, la hipopotasemia, la acidosis hiperclorémica secundaria a la administración de grandes volúmenes de suero salino y, especialmente en la población pediátrica, el edema cerebral, una complicación infrecuente pero potencialmente fatal cuyo riesgo se relaciona con una reposición de líquidos demasiado rápida y con un descenso brusco de la osmolaridad plasmática¹¹. La detección precoz de signos de alarma neurológicos —cefalea intensa, disminución del nivel de conciencia, bradicardia o alteración pupilar— por parte de enfermería resulta crucial para iniciar de forma inmediata el tratamiento hiperosmolar y evitar secuelas neurológicas graves¹².

Identificación del desencadenante y educación terapéutica:

Una vez estabilizado el paciente, la enfermería participa en la búsqueda del factor precipitante mediante la anamnesis dirigida, la revisión de la adherencia al tratamiento insulínico y la valoración de posibles focos infecciosos. La educación terapéutica sobre el manejo de los «días de enfermedad» —mantener la insulina basal incluso en ausencia de ingesta oral, intensificar el autocontrol de la glucemia y de las cetonas, e hidratarse adecuadamente— constituye una intervención enfermera fundamental para prevenir recurrencias, especialmente en personas con diabetes mellitus tipo 1 y en quienes reciben tratamiento con iSGLT2, a quienes debe advertirse específicamente de la posibilidad de una cetoacidosis euglucémica y de la necesidad de suspender el fármaco ante una enfermedad intercurrente⁴.

Planificación de cuidados:

La planificación de cuidados de enfermería en la persona con sospecha de CAD se apoya en diagnósticos enfermeros como el riesgo de desequilibrio electrolítico, el riesgo de nivel de glucemia inestable, el déficit de volumen de líquidos y los conocimientos deficientes sobre el manejo de la enfermedad, recogidos en la taxonomía NANDA-I, que orientan tanto las intervenciones inmediatas como la educación sanitaria previa al alta¹³.

CONCLUSIONES

La hiperglucemia aguda grave y la cetoacidosis diabética son urgencias metabólicas frecuentes cuyo manejo seguro depende en gran medida de la actuación de enfermería, desde la valoración inicial y la monitorización estrecha hasta la administración de fluidoterapia, insulina y electrolitos y la vigilancia de complicaciones. La actualización del consenso internacional en 2024 introduce cambios relevantes para la práctica enfermera, como la incorporación del beta-hidroxibutirato capilar al algoritmo diagnóstico y la posibilidad de tratar los casos leves y moderados no complicados con insulina subcutánea fuera de las unidades de cuidados intensivos. Asimismo, la creciente prescripción de iSGLT2 obliga a la enfermería a mantener un alto índice de sospecha de cetoacidosis euglucémica en personas con glucemias no marcadamente elevadas. La formación continuada de los profesionales de enfermería en el reconocimiento precoz, la aplicación de protocolos actualizados y la educación terapéutica orientada a la prevención de recurrencias resulta esencial para mejorar los resultados clínicos de estas personas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, Fadini GP, Galindo RJ, Hirsch IB, et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024;47(8):1257-75.
2. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.
3. Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019;365:l1114.
4. Patel K, Nair A. A Literature Review of the Therapeutic Perspectives of Sodium-Glucose Cotransporter-2 (SGLT2) Inhibitor-Induced Euglycemic Diabetic Ketoacidosis. Cureus. 2022;14(9):e29652.
5. Long B, Willis GC, Lentz S, Koyfman A, Gottlieb M. Diagnosis and Management of the Critically Ill Adult Patient with Hyperglycemic Crisis. J Emerg Med. 2020;59(3):371-83.
6. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns that SGLT2 inhibitors for diabetes may result in a serious condition of too much acid in the blood. Silver Spring: FDA; 2015.
7. Dhatariya KK. Blood ketones: measurement, interpretation, limitations, and utility in the management of diabetic ketoacidosis. Rev Diabet Stud. 2016;13(4):217-25.
8. Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis GC. Current diagnosis and treatment of hyperglycemic emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):437-52.
9. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. 3rd ed. London: JBDS; 2021.
10. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, Cuervo R, Park L, Freire AX, et al. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med. 2004;117(5):291-6.
11. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor J, Louie J, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med. 2001;344(4):264-9.
12. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M, Hanas R, Rewers A, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2018;19(Suppl 27):155-77.
13. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.

ANEXOS

Anexo 1

Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la cetoacidosis diabética:

Fuente: elaboración propia a partir de Umpierrez et al.¹ y Kitabchi et al.²

Anexo 2

Tabla 2. Orientación para la reposición de potasio según la potasemia:

Fuente: elaboración propia a partir de las recomendaciones de la Joint British Diabetes Societies⁹