Rehabilitación fisioterápica de la mandíbula tras la cirugía de extracción de terceros molares: una revisión narrativa

AUTORES

1. Silvia Pemán Lledó. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). Servicio de Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Luis Pérez Espallargas. Fisioterapeuta. Servicio de Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Francisco Aranda Mangado. Fisioterapeuta. Servicio de Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Laura Blázquez Pérez. Fisioterapeuta. Servicio de Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: la extracción quirúrgica de los terceros molares es uno de los procedimientos más frecuentes en cirugía oral y maxilofacial, y se asocia con frecuencia a la tríada clásica de dolor, edema facial y trismo durante el postoperatorio inmediato. Aunque estas secuelas suelen ser autolimitadas, en un porcentaje relevante de pacientes prolongan la recuperación funcional de la articulación temporomandibular y de la musculatura masticatoria, lo que justifica la derivación a los servicios de rehabilitación y fisioterapia. Objetivo: revisar y sintetizar la evidencia científica actual sobre las intervenciones fisioterápicas empleadas en la rehabilitación de la mandíbula tras la exodoncia de terceros molares. Metodología: se realizó una revisión narrativa mediante búsqueda en PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library de estudios publicados en los últimos cinco años sobre cinesiterapia, terapia manual, vendaje neuromuscular, electroestimulación, fotobiomodulación, drenaje linfático manual y crioterapia aplicados tras la cirugía del tercer molar. Resultados: los ejercicios activos de apertura bucal, la terapia manual y el vendaje neuromuscular muestran de forma consistente beneficios sobre la apertura interincisal y el dolor postoperatorio. El drenaje linfático manual y la fotobiomodulación obtienen resultados favorables sobre el edema y el dolor, mientras que la crioterapia y la electroestimulación nerviosa transcutánea presentan una evidencia más limitada, principalmente sobre el trismo. Conclusiones: las técnicas de fisioterapia orofacial constituyen un complemento seguro y eficaz al tratamiento farmacológico convencional para acelerar la recuperación funcional de la mandíbula tras la extracción de terceros molares. La incorporación temprana del fisioterapeuta al equipo multidisciplinar puede mejorar el confort y la calidad de vida del paciente, si bien se precisan ensayos clínicos más homogéneos que permitan estandarizar los protocolos de actuación.

PALABRAS CLAVE

Tercer molar, extracción dental, modalidades de fisioterapia, trismo, articulación temporomandibular.

ABSTRACT

Introduction: surgical removal of third molars is one of the most frequent procedures in oral and maxillofacial surgery, and it is commonly associated with the classic triad of pain, facial edema, and trismus during the immediate postoperative period. Although these sequelae are usually self-limiting, in a relevant proportion of patients they delay the functional recovery of the temporomandibular joint and the masticatory muscles, which justifies referral to rehabilitation and physiotherapy services. Objective: to review and synthesize the current scientific evidence on the physiotherapeutic interventions used in jaw rehabilitation after third molar extraction. Methods: a narrative review was carried out through a search in PubMed/MEDLINE, Scopus, and the Cochrane Library of studies published within the last five years on kinesiotherapy, manual therapy, neuromuscular taping, electrical stimulation, photobiomodulation, manual lymphatic drainage, and cryotherapy applied after third molar surgery. Results: active mouth-opening exercises, manual therapy, and neuromuscular taping consistently show benefits on interincisal opening and postoperative pain. Manual lymphatic drainage and photobiomodulation yield favourable results on edema and pain, whereas cryotherapy and transcutaneous electrical nerve stimulation show more limited evidence, mainly regarding trismus. Conclusions: orofacial physiotherapy techniques constitute a safe and effective complement to conventional pharmacological treatment to accelerate functional recovery of the jaw after third molar extraction. Early involvement of the physiotherapist in the multidisciplinary team may improve patient comfort and quality of life, although more homogeneous clinical trials are needed to standardize treatment protocols.

KEY WORDS

Molar, third, tooth extraction, physical therapy modalities, trismus, temporomandibular joint.

INTRODUCCIÓN

La extracción quirúrgica de los terceros molares, especialmente cuando se encuentran retenidos o impactados, es una de las intervenciones más habituales dentro de la cirugía oral y maxilofacial, y no está exenta de complicaciones postoperatorias¹. La tríada clásica formada por dolor, edema facial y trismo (limitación de la apertura bucal) aparece en la mayoría de los pacientes durante los primeros días tras la cirugía, alcanzando el edema su pico máximo entre las 48 y 72 horas y la limitación de la apertura bucal su punto álgido en torno al segundo o tercer día postoperatorio¹.

El trismo se produce principalmente por la inflamación y el espasmo reflejo de los músculos masetero y pterigoideo interno, íntimamente relacionados con la articulación temporomandibular (ATM), y puede prolongarse más allá de la primera semana en un subgrupo de pacientes, interfiriendo con funciones básicas como la masticación, la fonación, la higiene oral e incluso el descanso nocturno. Aunque el abordaje inicial de estas secuelas es fundamentalmente farmacológico (analgésicos, antiinflamatorios y, en ocasiones, corticoides), en los últimos años ha crecido de forma notable el interés por las terapias complementarias no farmacológicas, entre las que se incluyen distintas modalidades de fisioterapia orofacial².

Desde los servicios de rehabilitación hospitalarios, integrados habitualmente por médicos rehabilitadores, fisioterapeutas y técnicos en cuidados auxiliares de enfermería, cada vez es más frecuente la derivación de pacientes con trismo persistente o disfunción de la ATM tras cirugía oral, lo que hace necesario disponer de una síntesis actualizada de la evidencia disponible sobre las técnicas fisioterápicas más eficaces en este contexto.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es revisar y sintetizar la evidencia científica disponible en los últimos cinco años sobre las intervenciones de fisioterapia empleadas en la rehabilitación de la mandíbula tras la cirugía de extracción de terceros molares.

Como objetivos específicos se plantean: 1) describir las principales modalidades fisioterápicas utilizadas (cinesiterapia activa, terapia manual, vendaje neuromuscular, electroterapia, fotobiomodulación, drenaje linfático manual y crioterapia); 2) analizar su efectividad sobre el dolor, el edema y el trismo postoperatorios; y 3) proponer, a partir de la evidencia recogida, una pauta orientativa de actuación fisioterápica aplicable en un servicio de rehabilitación hospitalario.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura mediante búsquedas en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library, complementadas con búsqueda manual en revistas especializadas en cirugía oral y maxilofacial. Se emplearon los términos y sus combinaciones en español e inglés: «tercer molar», «extracción dental», «trismo», «fisioterapia», «cinesiterapia», «terapia manual», «vendaje neuromuscular», «kinesiotape», «electroterapia», «TENS», «fotobiomodulación», «láser de baja potencia», «drenaje linfático manual» y «crioterapia» (Molar, Third; Tooth Extraction; Trismus; Physical Therapy Modalities; Kinesio Taping; Manual Lymphatic Drainage; Low-Level Light Therapy; Cryotherapy).

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados entre 2021 y 2026, en español o inglés, centrados en intervenciones fisioterápicas tras la exodoncia de terceros molares. De forma complementaria, y ante la escasez relativa de estudios que aborden específicamente el papel del fisioterapeuta en este contexto, se incorporaron trabajos sobre rehabilitación orofacial y de la ATM procedentes de otros contextos quirúrgicos maxilofaciales afines (cirugía ortognática), cuyos principios son extrapolables a la práctica clínica diaria en un servicio de rehabilitación.

DESARROLLO

Cinesiterapia activa y ejercicios de apertura bucal:

Los ejercicios activos de apertura y lateralidad mandibular constituyen la base de cualquier programa de rehabilitación de la mandíbula, ya que previenen la instauración de patrones de rigidez muscular y fibrosis periarticular derivados de la inmovilización relativa impuesta por el dolor postoperatorio. Diversos protocolos de recuperación temprana aplicados tras cirugía maxilofacial incorporan ejercicios activos y pasivos de apertura bucal desde las primeras 24-48 horas, con mejoras objetivables en el rango de movimiento mandibular, el dolor y la eficacia masticatoria frente a los cuidados estándar sin ejercicio pautado¹⁷.

En el contexto específico de la cirugía ortognática, una revisión de alcance reciente sobre programas de intervención miofuncional orofacial y cervical concluyó que los protocolos de ejercicios isométricos, isotónicos, posturales y funcionales, combinados con estimulación táctil-cinestésica y térmica, mejoran de forma consistente la funcionalidad del sistema estomatognático, aunque señala la falta de protocolos validados y homogéneos entre estudios¹⁶. De manera similar, un ensayo controlado sobre entrenamiento estructurado de la musculatura orofacial tras cirugía ortognática mostró una recuperación más rápida de la expresión facial y de la movilidad mandibular en el grupo intervenido frente al grupo control¹⁵. Estos hallazgos, trasladados al contexto de la exodoncia de terceros molares, respaldan la introducción precoz de cinesiterapia activa, adaptada en intensidad al nivel de dolor y edema de cada paciente.

Terapia manual y vendaje neuromuscular (kinesiotape):

El vendaje neuromuscular o kinesiotape es, con diferencia, la técnica fisioterápica más estudiada en el postoperatorio de terceros molares. Su mecanismo de acción propuesto combina la mejora del drenaje linfático y venoso subcutáneo, la disminución de la presión intersticial y un efecto neuromodulador sobre la musculatura masticatoria. Un ensayo clínico aleatorizado a boca partida encontró una reducción significativa del dolor en el primer día postoperatorio en el grupo tratado con kinesiotape frente al grupo control¹⁰, resultado corroborado por otro estudio que comparó la técnica de vendaje en «tira en abanico» (web strip) con la aplicación de crioterapia, observando una menor progresión del edema facial en el grupo de vendaje¹¹.

Dos metaanálisis recientes de ensayos aleatorizados coinciden en que el kinesiotape mejora de forma estadísticamente significativa la apertura interincisal máxima en los días 2, 3 y 7 del postoperatorio, además de reducir el dolor en varios puntos temporales, si bien la heterogeneidad entre protocolos (técnica de aplicación, tensión de la cinta, tiempo de permanencia) sigue siendo elevada^8,9. La combinación de terapia manual (masaje, movilización miofascial y estiramientos suaves de la musculatura masticatoria) con vendaje neuromuscular ha mostrado además una mejoría significativa de la apertura bucal activa, la eficacia masticatoria y la percepción subjetiva de limitación funcional a las seis semanas de seguimiento en pacientes con disfunción temporomandibular tras cirugía oral¹².

Electroterapia: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS):

La aplicación de TENS sobre el ángulo y cuerpo mandibular inmediatamente tras la exodoncia ha demostrado disminuir de forma significativa la puntuación media de dolor y el consumo de analgésicos de rescate durante los primeros tres días postoperatorios en un ensayo aleatorizado a boca partida, aunque no logró diferencias significativas sobre el edema y, de forma llamativa, se asoció a una peor evolución de la apertura interincisal a partir del segundo día⁴. Estos resultados mixtos sugieren que la electroterapia puede resultar útil como coadyuvante analgésico, pero no debe sustituir a las técnicas dirigidas específicamente a preservar la movilidad mandibular.

Fotobiomodulación (láser de baja potencia):

La fotobiomodulación mediante láser de baja potencia, aplicada de forma extraoral sobre el músculo masetero inmediatamente después de la cirugía, ha mostrado en un ensayo aleatorizado controlado con placebo una reducción significativa del dolor postoperatorio, sin lograr, sin embargo, diferencias relevantes en el edema ni en el trismo ⁵. Un ensayo multicéntrico más reciente, con protocolo de aplicación estandarizado, confirmó la eficacia del láser infrarrojo sobre el dolor y el edema facial, así como una tendencia favorable sobre la recuperación de la apertura bucal ⁶. En conjunto, la fotobiomodulación se perfila como una herramienta segura, indolora y bien tolerada, especialmente indicada en pacientes con contraindicación o mala tolerancia a la terapia manual directa sobre la zona intervenida.

Drenaje linfático manual:

El drenaje linfático manual (DLM), técnica ampliamente utilizada en fisioterapia para el manejo del edema postquirúrgico en otras localizaciones, ha sido evaluado en un ensayo clínico aleatorizado a boca partida en pacientes con terceros molares mandibulares bilaterales y simétricos. El grupo tratado con DLM mostró una reducción estadísticamente significativa del edema, el dolor y el trismo en comparación con el grupo control a los 3 y 7 días de la cirugía, sin efectos adversos reseñables⁷. Estos resultados posicionan al DLM como una técnica especialmente indicada durante los primeros días del postoperatorio, cuando el componente inflamatorio-edematoso es más pronunciado.

Crioterapia y visión de conjunto de las terapias complementarias:

La crioterapia mediante bolsas de hielo o dispositivos de frío local es, probablemente, la medida física más extendida en la práctica clínica habitual por su sencillez, bajo coste y buena tolerancia. Sin embargo, una revisión de la certeza de la evidencia sobre distintas intervenciones tras la cirugía del tercer molar concluyó que la crioterapia es «probablemente beneficiosa» para reducir el dolor y el edema en las primeras 72 horas, pero con una calidad metodológica de las revisiones incluidas mayoritariamente baja o crítica³. Un metaanálisis en red que comparó múltiples terapias complementarias (drenaje mediante tubo quirúrgico, kinesiotape, láser de baja potencia, ozonoterapia, acupuntura y crioterapia) situó al kinesiotape y al drenaje quirúrgico como las intervenciones más eficaces para el control del dolor en las primeras 24 horas, y al láser de baja potencia y al kinesiotape como las más eficaces a partir de las 48 horas y hasta el séptimo día ². Estos datos refuerzan la idea de que ninguna técnica aislada es claramente superior en todos los desenlaces, por lo que la combinación razonada de varias modalidades, adaptada a la fase evolutiva del postoperatorio, parece la estrategia más razonable.

Fisioterapia de la articulación temporomandibular: técnicas extrapolables:

Más allá del postoperatorio inmediato, cuando el trismo o la disfunción de la ATM se prolongan en el tiempo, resulta útil recurrir al cuerpo de evidencia generado en el ámbito de los trastornos temporomandibulares (TTM) de otras etiologías. Un ensayo controlado aleatorizado que comparó distintas modalidades de fisioterapia (magnetoterapia, magnetoledoterapia, magnetolaserterapia y terapia manual) en pacientes con dolor crónico de la ATM encontró mejoras significativas en la actividad bioeléctrica del músculo masetero y en el rango de movimiento articular en todos los grupos tratados, con la terapia manual entre las opciones más eficaces¹³. De forma similar, la técnica de relajación postisométrica ha demostrado ser superior a la terapia de Bowen en la reducción del dolor y en la mejora del rango de movimiento mandibular en pacientes con disfunción temporomandibular¹⁴. Estas técnicas, de uso habitual en las consultas de fisioterapia de los servicios de rehabilitación, resultan directamente trasladables al manejo de los casos de trismo persistente tras la cirugía de terceros molares.

DISCUSIÓN

La evidencia revisada muestra, en conjunto, que las intervenciones fisioterápicas aportan un beneficio real y clínicamente relevante en la recuperación funcional de la mandíbula tras la extracción de terceros molares, si bien con distinto grado de solidez según la técnica y el desenlace considerado. El vendaje neuromuscular es, en la actualidad, la intervención con mayor volumen de evidencia y con resultados más consistentes sobre la apertura interincisal, mientras que el drenaje linfático manual y la fotobiomodulación destacan especialmente en el control del edema y del dolor. Por el contrario, la crioterapia y la electroestimulación transcutánea presentan resultados más discretos e incluso contradictorios en lo relativo al trismo, lo que no invalida su uso, pero obliga a no considerarlas como intervenciones de primera línea cuando el objetivo prioritario es recuperar la apertura bucal.

Una limitación transversal a la mayoría de los estudios analizados es la heterogeneidad metodológica: tamaños muestrales pequeños, diseños a boca partida con escaso periodo de seguimiento, protocolos de aplicación no estandarizados (tiempo de tensión y permanencia del vendaje, parámetros del láser, duración de las sesiones de drenaje) y ausencia, en la mayor parte de los casos, de un fisioterapeuta como responsable directo de la intervención, siendo en muchas ocasiones el propio cirujano quien aplica la técnica. Esta circunstancia subraya la necesidad de estudios diseñados y ejecutados desde los propios servicios de rehabilitación, que permitan valorar el impacto añadido de la valoración fisioterápica experta.

A partir de la síntesis de la evidencia disponible, y con la finalidad de facilitar su aplicación práctica en un servicio de rehabilitación hospitalario, proponemos una pauta orientativa organizada en tres fases (fase aguda, subaguda y funcional), que se detalla en el Anexo 2. Esta propuesta prioriza la crioterapia y el vendaje neuromuscular en las primeras 72 horas, incorpora el drenaje linfático manual y la cinesiterapia activa progresiva a partir del tercer día, y reserva la terapia manual más específica de la ATM y las técnicas de relajación postisométrica para los casos de trismo persistente más allá de la primera semana.

Como limitación de la presente revisión cabe señalar su carácter narrativo, sin evaluación formal y sistematizada del riesgo de sesgo de los estudios incluidos, así como la necesidad de extrapolar parte de la evidencia desde el contexto de la cirugía ortognática y de los trastornos temporomandibulares de otra etiología, dada la relativa escasez de ensayos clínicos centrados específicamente en el papel del fisioterapeuta tras la exodoncia de terceros molares.

CONCLUSIONES

1. La fisioterapia orofacial constituye un complemento seguro y eficaz al tratamiento farmacológico convencional para reducir el dolor, el edema y el trismo tras la cirugía de extracción de terceros molares.

2. El vendaje neuromuscular y la terapia manual cuentan con la evidencia más consistente sobre la mejora de la apertura bucal, mientras que el drenaje linfático manual y la fotobiomodulación destacan en el control del edema y del dolor.

3. La cinesiterapia activa precoz, adaptada a la evolución clínica de cada paciente, debe formar parte de cualquier pauta de rehabilitación mandibular postquirúrgica.

4. La incorporación temprana del fisioterapeuta al equipo multidisciplinar de cirugía oral y maxilofacial puede optimizar la recuperación funcional y la calidad de vida del paciente.

5. Son necesarios ensayos clínicos aleatorizados de mayor tamaño muestral, con protocolos estandarizados y liderados por fisioterapeutas, que permitan consolidar y homogeneizar las recomendaciones de práctica clínica.

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ANEXOS

Anexo 1. Resumen de los principales estudios incluidos:

Anexo 2. Propuesta de pauta fisioterápica por fases tras la exodoncia de terceros molares: