Abordaje integral de enfermería en el síndrome confusional agudo dentro del servicio de urgencias hospitalarias

AUTORES

1. Maite Diaz de Zerio Ruiz. Enfermera en Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Navarra, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Ana Liroz Imaz. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
3. Raquel Ruiz Pardo. Enfermera en Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Burgos. Castilla y León, España.

RESUMEN

El síndrome confusional agudo (SCA) o delirium representa uno de los trastornos cognitivos de origen orgánico más frecuentes en los servicios de urgencias. Su aparición se asocia de forma directa con un incremento en la morbimortalidad, prolongación de las estancias hospitalarias y deterioro funcional secundario. Al ser un cuadro clínico condicionado por factores predisponentes y precipitantes, la labor de enfermería en su detección y control rápido es esencial. El objetivo de este trabajo es describir las intervenciones enfermeras estandarizadas dirigidas al paciente con SCA en urgencias. Para ello, se efectúa un análisis de la etiología, la clínica y los criterios de valoración diagnóstica mediante la escala Confusion Assessment Method (CAM). A partir de esta base, se estructuran los cuidados basándose en la taxonomía NANDA-NOC-NIC, priorizando diagnósticos como confusión aguda y riesgo de lesión. Las intervenciones principales engloban el manejo ambiental, la monitorización constante, medidas psicológicas de reorientación y, en situaciones estrictas, protocolos seguros de contención verbal, mecánica y apoyo farmacológico. Se concluye que un abordaje enfermero protocolizado y precoz disminuye los riesgos y optimiza la seguridad del paciente.

PALABRAS CLAVE

Delirium, servicios de urgencia médica, atención de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

Acute confusional syndrome (ACS) or delirium represents one of the most frequent organic cognitive disorders in emergency departments. Its onset is directly associated with an increase in morbidity and mortality, prolonged hospital stays, and secondary functional decline. Being a clinical condition influenced by both predisposing and precipitating factors, the role of nursing in its rapid detection and control is essential. The objective of this paper is to describe standardized nursing interventions aimed at patients with ACS in emergency settings. To achieve this, an analysis of etiology, clinical manifestations, and diagnostic assessment criteria using the Confusion Assessment Method (CAM) scale is conducted. Based on this foundation, care is structured around the NANDA-NOC-NIC taxonomy, prioritizing diagnoses such as acute confusion and risk for injury. Core interventions include environmental management, continuous monitoring, psychological reorientation practices, and, in strict situations, safe verbal or mechanical restraint protocols and pharmacological support. It is concluded that a protocolized and early nursing approach reduces risks and optimizes patient safety.

KEY WORDS

Delirium, emergency medical services, nursing care, nursing diagnosis.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome confusional agudo (SCA), denominado habitualmente delirium, constituye uno de los trastornos mentales de etiología orgánica con mayor prevalencia en las áreas de urgencias hospitalarias. Este cuadro clínico se caracteriza por ser secundario a una patología primaria subyacente y responder a un origen multifactorial complejo. Los datos estadísticos reflejan que entre el 10% y el 25% de los pacientes ancianos presentan sintomatología compatible con delirium en el instante de su admisión en urgencias, ascendiendo notablemente su prevalencia global hasta rangos situados entre el 10% y el 56% durante el periodo de hospitalización posterior¹. Si bien el espectro clínico es más acentuado en la población geriátrica, también puede manifestarse en pacientes jóvenes y de mediana edad, vinculándose en este último grupo a patrones de intoxicación o síndromes de abstinencia por alcohol o drogas de abuso¹. Es crucial que el equipo de enfermería no confunda conceptualmente esta entidad con el delirium tremens, el cual se halla circunscrito de forma exclusiva a la privación alcohólica de carácter grave. Fisiopatológicamente, el SCA genera una disfunción cerebral bilateral y difusa que progresa con una instauración aguda, un curso característicamente fluctuante a lo largo de las horas y una naturaleza potencialmente reversible si se trata de forma idónea el detonante primario¹.

ETIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La causa que desencadena el SCA se articula bajo una perspectiva multifactorial, clasificándose las variables involucradas en factores predisponentes y factores precipitantes (ver Tabla 1). Los elementos predisponentes condicionan la vulnerabilidad del sujeto, destacando patologías como la demencia previa, los accidentes cerebrovasculares crónicos, las enfermedades neurodegenerativas, la edad avanzada y los déficits de índole sensorial (visual y auditivo)¹. Por su parte, los factores precipitantes actúan como desencadenantes directos de la crisis, incluyendo deshidratación severa, infecciones sistémicas, eventos cardíacos o respiratorios agudos, trastornos del ciclo del sueño, retención aguda de orina, impactación fecal o cuadros de dolor agudo no controlado¹. Asimismo, la polimedicación y la introducción de determinados fármacos constituyen un factor crítico; destacan los diuréticos, benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, opiáceos, anticolinérgicos o fármacos dopaminérgicos usados en el Parkinson, así como los trastornos electrolíticos como la hiponatremia¹.

A nivel clínico, la sintomatología se manifiesta a través de una serie de alteraciones que cambian con rapidez. El paciente sufre una alteración aguda de su capacidad de atención, sumada a una notable confusión y desorganización del pensamiento². A esto se añaden oscilaciones constantes en el nivel de conciencia, distorsiones de la percepción (aparición de alucinaciones predominantemente visuales e ilusiones transitorias), trastornos graves del ciclo vigilia-sueño y cuadros recurrentes de agitación psicomotora o letargia, manifestando una fluctuación sintomática muy marcada a lo largo del día².

DIAGNÓSTICO EN EL ENTORNO DE URGENCIAS:

La valoración diagnóstica inicial en urgencias exige una anamnesis exhaustiva, la cual debe recabarse fundamentalmente a través de los familiares o cuidadores principales, dado el estado cognitivo del enfermo. Para objetivar la sospecha clínica y diferenciar el SCA de afecciones de curso estable como la demencia o de cuadros psiquiátricos puros como la psicosis, resulta imprescindible el empleo de herramientas validadas de cribado rápido¹. La escala más idónea por su elevada sensibilidad y especificidad es el Confusion Assessment Method (CAM) (ver Tabla 2). Los criterios de este instrumento determinan que para establecer un diagnóstico positivo de delirium es obligatoria la confirmación simultánea de los dos primeros bloques evaluados, junto a un resultado afirmativo en al menos uno de los dos bloques finales³:

1. Inicio agudo y curso fluctuante: existencia de un cambio brusco respecto al estado mental basal y oscilación conductual en las últimas 24 horas.
2. Inatención: manifestación de dificultades evidentes para centrar, mantener o dirigir la atención.
3. Desorganización del pensamiento: presencia de discursos incoherentes, irrelevantes o cambios impredecibles de temática.
4. Alteración del nivel de conciencia: constatación de un estado diferente al de alerta, tales como letargia, estupor o vigilancia extrema.

De manera paralela, resulta esencial la indicación de pruebas complementarias biológicas para descartar y filiar la patología orgánica que sustenta el cuadro (ver Tabla 3). Estas determinaciones comprenden hemogramas complejos (donde una leucocitosis orienta hacia procesos infecciosos bacterianos), bioquímicas de control metabólico, estudios de coagulación, gasometrías arteriales para valorar el equilibrio ácido-base, sedimento de orina, radiografías de tórax, electrocardiogramas y, en escenarios específicos, niveles de tóxicos en fluidos, TAC craneal o punción lumbar⁴.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS (NANDA, NOC, NIC):

Una vez identificado el SCA, el profesional de enfermería debe implantar un plan de cuidados estandarizado enfocado en minimizar las complicaciones de seguridad y promover la recuperación cognitiva. Siguiendo las directrices de la taxonomía NANDA Internacional⁵, se priorizan los siguientes diagnósticos enfermeros con sus respectivos criterios de resultados (NOC) e intervenciones de elección (NIC) (ver Tabla 4):

• Confusión aguda (00128)⁵: definida como la alteración repentina de la atención y la cognición. El resultado NOC de referencia es el Estado cognitivo (0904)⁶, persiguiendo que el paciente recupere parcialmente la orientación temporal, espacial y personal. La intervención NIC principal corresponde al Manejo de la confusión (6480)⁷, aplicando actividades como la reorientación verbal periódica sobre las coordenadas situacionales y la reducción sistemática de estímulos nocivos ambientales (ruidos estridentes, alarmas innecesarias o iluminación artificial intensa) para propiciar un entorno relajante.
• Riesgo de lesión (00035)⁵: condicionado por la impulsividad, desorientación y limitaciones transitorias en el juicio que incrementan la probabilidad de caídas. El resultado NOC se enmarca en la Prevención de lesiones (1902)⁶, buscando mantener al enfermo libre de cualquier accidente físico. Para su consecución, se activa la intervención NIC Prevención de caídas (6490)⁷, fundamentada en la supervisión continua, la retirada de obstáculos físicos en el box de urgencias y la colocación de barandillas de seguridad lateral de modo justificado.
• Ansiedad (00146)⁵: secundaria a la percepción subjetiva de un entorno extraño, hostil y amenazante como suele ser la estructura física de urgencias. El resultado NOC fijado es la Reducción de la ansiedad (1211)⁶. La respuesta enfermera se operativiza a través del NIC Reducción de la ansiedad (5880)⁷, basándose en la emisión de mensajes verbales breves, claros y sencillos sobre las técnicas clínicas a realizar, el empleo de un tono de voz pausado y tranquilo, y la facilitación del acompañamiento permanente de un familiar directo para otorgar soporte afectivo.
• Deterioro de la comunicación verbal (00051)⁵: caracterizado por la incapacidad para procesar o estructurar mensajes con coherencia. El resultado NOC propuesto es la Comunicación (0905)⁶, midiendo la aptitud del paciente para manifestar necesidades básicas de forma inteligible. La intervención NIC clave es la Mejora de la comunicación (4976)⁷, requiriendo un lenguaje simple, una actitud de escucha empática libre de presiones temporales y la validación a través de retroalimentación positiva.
• Déficit de autocuidado (actividades básicas)⁵: imposibilidad temporal de cubrir la alimentación o la higiene a causa de la descoordinación cognitiva. El NOC idóneo es Autocuidado: actividades de la vida diaria (0300)⁶. Se interviene bajo el NIC Asistencia en el autocuidado (1801)⁷, aportando ayuda directa en la satisfacción de necesidades básicas, velando por evitar lesiones incidentales y preservando escrupulosamente la dignidad de la persona.

PROTOCOLO ANTE EL PACIENTE AGITADO Y TRATAMIENTO:

Cuando el SCA cursa con agitación psicomotora grave, el algoritmo de actuación enfermera exige el escalonamiento estricto de medidas terapéuticas generales y de seguridad¹. En primer término, se instauran medidas de distancia defensiva y de acondicionamiento físico ambiental, eliminando objetos potencialmente lesivos¹. Inmediatamente se recurre a la contención verbal, transmitiendo empatía, serenidad e intención inequívoca de ayuda, evitando confrontar las ideas delirantes del enfermo¹.

En situaciones críticas de fracaso verbal donde peligre la integridad del propio paciente o del personal sanitario, se procederá a la contención mecánica o física bajo prescripción, informando previamente al sujeto sobre la necesidad de la medida para su protección¹. El procedimiento físico estandarizado obliga a la intervención coordinada de un mínimo de cinco profesionales entrenados¹. Una persona coordinará la maniobra posicionada en la cabecera sujetando la zona cefálica, mientras las cuatro restantes inmovilizarán de forma selectiva cada una de las extremidades¹. La disposición anatómica final segura consiste en decúbito supino, manteniendo el cabecero de la camilla elevado, extremidades inferiores en apertura y los brazos posicionados en abducción simétrica con un ángulo aproximado de 30 grados¹.

El control farmacológico se pauta según la magnitud del cuadro conductual, priorizando dosis mínimas y preferentemente la vía oral¹. Ante episodios de agitación moderada en la mayoría de los escenarios, el fármaco de primera línea de elección es el haloperidol, debido a su corta vida media y escasa repercusión sobre el sistema cardiovascular o anticolinérgico¹. Si se precisa una sedación de inicio rápido y alta eficacia, se habilitará la vía intravenosa o intramuscular profunda, contemplando asimismo la vía intranasal por sus excelentes resultados documentados¹. En pacientes aquejados de patologías respiratorias o insuficiencias de carácter hepático se prefiere la administración de tiaprida¹. Ante enfermos diagnosticados de Parkinson, se descarta el haloperidol clásico para mitigar efectos extrapiramidales severos, prescribiéndose neurolépticos atípicos como la risperidona u olanzapina¹. Para concluir, el empleo de benzodiazepinas (con midazolam por vía intravenosa como fármaco de elección en técnicas de sujeción) queda restringido exclusivamente a cuadros derivados de la abstinencia alcohólica o de otras sustancias sedantes¹.

CONCLUSIÓN

El síndrome confusional agudo constituye una urgencia médica frecuente cuyo pronóstico está estrechamente condicionado por la rapidez con la que se actúe. Los profesionales de enfermería en los servicios de urgencias ocuparan una posición de primera línea fundamental para optimizar la seguridad del enfermo, pues son los responsables directos de monitorizar sus constantes y aplicar las escalas de screening temprano como el CAM. La adopción sistemática de un plan de cuidados unificado bajo la metodología NANDA-NOC-NIC permite articular respuestas no farmacológicas eficaces para reorientar al paciente, prevenir caídas traumáticas y organizar procedimientos de contención mecánica o farmacológica coordinados y éticos. Protocolizar estas intervenciones en urgencias no solo disminuye las complicaciones derivadas del delirium, sino que salvaguarda de forma integral la dignidad y la calidad asistencial del paciente hospitalizado.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Zoremba N, Coburn M. Acute Confusional States in Hospital. Dtsch Arztebl Int. 2019 Feb 15;116(7):101-106.
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4. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 7º edición. Barcelona: Elsevier; 2023.
5. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12a Ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de resultados en salud. 7.a Ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
7. Wagner C, Butcher H, Clarke M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 8.a Ed. Barcelona: Elsevier; 2024.

ANEXOS

Tabla 1. Factores etiológicos del síndrome confusional agudo:

Tabla 2. Confusion Assessment Method (CAM) para cribado de delirium:

Tabla 3. Pruebas complementarias biológicas de indicación en urgencias:

Tabla 4. Articulación de Cuidados Enfermeros según taxonomía NANDA, NOC y NIC: