AUTORES
- Teresa Guillén Ginés. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Celia Claraco Arévalo. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Greta Lax Oria. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Raquel Sancho Pina. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Las úlceras venosas constituyen un grave problema para la salud afectando gravemente a gran parte de la población repercutiendo desfavorablemente en su calidad de vida y en sus condiciones sociosanitarias.
Dichas úlceras se definen como una lesión en la que se observa un compromiso de la integridad cutánea debido a alteraciones de la circulación pudiendo perjudicar tanto a nivel arterial y/o venoso.
Se es diagnosticada mediante anamnesis y una exhaustiva exploración física.
PALABRAS CLAVE
Úlcera venosa, vascular, integridad cutánea, calidad de vida.
ABSTRACT
Venous ulcers are a serious health problem, seriously affecting a large part of the population, having an unfavourable impact on their quality of life and thir socialand health condition. These ulcers are defined as a lesion in which a compromise of skin integrity is observed due to alterations in circulation, which can be harmful at both the arterial and/or venous level.
It is diagnosed by anamnesis and an exhaustive physical examination.
KEY WORDS
Venous ulcer, vascular, skin integrity, quality of life.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad venosa crónica (ECV) es una afección debilitante con una prevalencia de entre el 60 y el 70 %. Los pacientes con síntomas importantes en las extremidades inferiores tienen dolor, irritación dérmica, hinchazón, cambios en la piel y corren el riesgo de desarrollar una ulceración venosa debilitada2.
Estas lesiones pueden tardar meses o años en sanar y son propensas a la recurrencia, por eso, se convierten en una carga económica notable para los pacientes y el sistema sanitario3.
Se cree que la hipertensión venosa es el principal mecanismo subyacente para la formación de úlceras venosas. Los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras venosas incluyen edad de 55 años o más, antecedentes familiares de insuficiencia venosa crónica, índice de masa corporal más alto, antecedentes de embolia pulmonar o trombosis venosa superficial/profunda, enfermedad esquelética o articular de las extremidades inferiores, mayor número de embarazos, inactividad física…
Los signos de mal pronóstico para la curación incluyen una duración de la úlcera superior a tres meses, una longitud inicial de la úlcera de 10 cm o más, presencia de enfermedad arterial de las extremidades inferiores, edad avanzada e índice de masa corporal elevado4.
En el examen físico, las úlceras venosas son generalmente irregulares y poco profundas, con bordes bien definidos y a menudo localizadas sobre prominencias óseas. Pueden presentarse signos de enfermedad venosa, como venas varicosas, edema o dermatitis venosa. La evidencia actual apoya el tratamiento de las úlceras venosas con terapia de compresión, ejercicio, apósitos, pentoxifilina y productos tisulares.4
OBJETIVO
El objetivo es describir un plan de cuidados individualizado para un paciente que presenta una úlcera vascular venosa en extremidad inferior
METODOLOGÍA
Durante la elaboración de este plan de cuidados se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Ciencias de la Salud, utilizando los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) para que las palabras clave sean indexadas de forma correcta. Además, también se han consultado páginas web y guías de práctica clínica.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 80 años que acude a urgencias con elevado dolor alegando elevado picor en la extremidad inferior derecha desde hace varios días. Refiere que, aunque ya había tenido episodios de elevada molestia días anteriores con elevar las piernas en el momento de estar sentado o incluso tumbarse en la cama eran herramientas que le eran de utilidad en ciertos momentos. Acude hoy a urgencias porque alega una intensificación del dolor, un peor olor de la zona externa situada en el tercio distal de la pantorrilla derecha y aumento del calor local de la zona nombrada.
Antecedentes médicos: mastoiditis, Hipertensión arterial, cáncer de colon.
Medicación actual: captopril 25 mg (1c/12h)
Alergias: Omeprazol, penicilinas.
Hábitos tóxicos: Bebedor habitual (siempre 2 vasos de vino en las comidas), consumidor ocasional de marihuana, fumador habitual (1/2 paquete diario).
Exploración
CONSTANTES VITALES:
- Temperatura axilar 36,4ºC.
- Tensión Arterial Sistólica 150/90 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca 75 lpm.
- Saturación de Oxígeno 98% basal.
Hemodinámicamente se encuentra estable. Al encontrar la tensión arterial sistólica en rango no se detalla la necesidad de iniciar ningún tipo de medicación vasoactiva.
Respiratoriamente no precisa de oxigenoterapia.
Neurológicamente el paciente se muestra consciente y orientado presentando pupilas isocóricas y foto reactivas. Moviliza las 4 extremidades a la orden mostrándose colaborador.
Se observa higiene y cuidado personal deficiente. La pierna bajo la que el paciente se queja y entre la que es visible la úlcera se encuentra cubierta por paños sucios.
En urgencias se comprueba la existencia de pulsos poplíteos, pedios y tibiales posteriores siendo ambos tres latentes por lo que se descarta la posibilidad de una úlcera vascular arterial. A continuación, se realiza un eco-Doppler que confirma el diagnóstico de úlcera vascular venosa.
Se observa un tejido hipergranulado en el lecho de la herida, bordes macerados y gran edematización de extremidad inferior. Es por ello por lo que se decide curar con:
1º limpieza con suero fisiológico al 0,9%
2º pomada de betametasona en el lecho de la herida tapando esta con un apósito de espuma antimicrobiano5.
3º crema de óxido de zinc en los bordes
4º vendaje compresivo multicapa combinando corta y larga tracción.
NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON6
NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
Durante el examen físico realizado el paciente presentó una SatO2 de 98% basal sin llegar a precisar oxigenoterapia. Eupneico. Manteniendo una Frecuencia respiratoria en rango en valores en torno a 12-13 rpm.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
Tras informar al paciente de la situación existente, nos comenta sus malos hábitos alimenticios realizando una ingesta escasa de verduras y proteína, así como realizando comidas a deshora y desordenadas.
Alega ser consumidor de alcohol habitual acompañando todas sus comidas con alcohol.
Peso: 110 kg.
Talla: 180 cm.
IMC: 34
Perímetro abdominal: 130 cm.
Índice cintura-altura: 0,74.
El paciente no presenta ningún tipo de intolerancia alimentarias, pero sí que presenta alergias medicamentosas conocidas tales como el omeprazol y penicilinas.
NECESIDAD DE ELIMINAR NORMALMENTE
El paciente es continente en ambas esferas por lo que no presenta problemas para la eliminación.
Eliminación urinaria: el paciente no es portador de sonda urinaria ni pañal.
Eliminación intestinal: el paciente no presenta estreñimiento. Es continente fecal.
Eliminación por sudoración: normal. No presenta hiperhidrosis.
Eliminación por vómitos: no se detalla.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
El paciente es capaz de caminar a pesar de que deambula con dificultad debido al dolor que él produce la herida de la extremidad inferior derecha. No obstante, tras su aparición en la sala de urgencias se le ofrece una silla de ruedas la cual rechaza.
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
Se observa patrón de sueño alterado debido al dolor que le produce la herida lo que le impide un buen descanso.
No se destaca la administración de ningún tipo de hipnótico.
NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Paciente independiente y completamente autónomo. Necesidad no alterada.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES
Durante la exploración la temperatura del paciente es óptima siendo éste consciente de los momentos en los que iba a precisar de más ropa o menos. Actualmente afebril.
Se observa una ropa adecuada en función del tiempo y la época del año.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL
Tras la recepción se detalla escasa higiene corporal del paciente con higiene deficiente no relacionada con ningún límite funcional. Este sí que es capaz para realizarse de manera autónoma un aseo
Piel integra del paciente a excepción de la herida previamente nombrada
NECESIDAD DE EVITAR RIESGOS AMBIENTALES
Debido al estado de enolismo que el paciente puede llegar a presentar en ciertas ocasiones esto le puede llevar a correr ciertos riesgos de los cuales él no es plenamente consciente.
NECESIDAD DE COMUNICARSE
El paciente está consciente y orientado en tiempo y espacio.
Habla español y entiende este sin problema
Se muestra colaborador en todo momento
NECESIDAD DE PRACTICAR SUS CREENCIAS
El paciente no alega presentar ninguna creencia en particular
NECESIDAD DE TRABAR Y SENTIRSE REALIZADO
El paciente se encuentra jubilado tras haber estado trabajando 50 años en el sector de la construcción como peón.
Actualmente dedica su tiempo libre a jugar a la petanca con su grupo de amigos del barrio y pasa las tardes jugando al guiñote con todos ellos en el bar
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Participa de manera activa en numerosas actividades sociales
NECESIDAD DE APRENDIZAJE
El paciente quiere poder solucionar su estado de salud lo antes posible.
Se muestra interesado en ello.
Se compromete a una adherencia al tratamiento.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)
[00046]Deterioro de la integridad cutánea relacionado con (r/c) estado circulatorio manifestado por (m/p) alteración en la superficie corporal7.
- [0422] Perfusión tisular
- [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- [1102] Curación de la herida: por primera intención.
[3660] Cuidados de las heridas7.
- Monitorizar los aspectos de la herida detallando así el color, tamaño y olor.
- Medir el lecho de la herida, según corresponda.
- Limpiar con solución salina fisiológica o el limpiador más apropiado según corresponda.
- Utilización de un vendaje adecuado según las necesidades presentadas
- Enseñar al paciente a obtener material.
[00132] Dolor; relacionado con agentes lesivos físicos, manifestado por signos indicativos de que la persona siente dolor (gestos faciales, aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca) o a través de la comunicación verbal con la paciente7.
RESULTADOS RELACIONADOS (NOC)
- [1605] Control del dolor.
- [2102] Nivel del dolor.
- [1402] Control de la ansiedad.
INTERVENCIONES (NIC)
- [2380] Manejo de la medicación.
- [2210] Administración de analgésicos.
- [1400] Actuación ante el dolor.
- Valorar la intensidad del dolor mediante la escala visual analógica (EVA).
- Valorar el dolor con regularidad a fin de verificar su intensidad antes y después de administrar los analgésicos.
- Reconocer la presencia de dolor.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
- Proporcionar información acerca del dolor.
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor.
[00097]Disminución de la implicación en actividades recreativas r/c deterioro de la movilidad física m/p resistencia física insuficiente7.
RESULTADOS RELACIONADOS (NOC)
- (1503) Implicación social.
- (1209) Motivación.
- (1604) Participación en actividades de ocio.
INTERVENCIONES (NIC)
(0200) Fomento del ejercicio7.
- Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
- Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente.
- Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
- Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca del ejercicio o la necesidad de este.
CONCLUSIÓN
El agente causal de pérdida de la integridad tisular del paciente es principalmente venoso. Es por ello por lo que se continuarán las curas diarias del paciente en su centro de salud hasta que estas lleguen a epitelizar.
BIBLIOGRAFÍA
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- Bonkemeyer Millan S, Gan R, Townsend PE. Venous Ulcers: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2019 Sep 1;100(5). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31478635/
- Cochrane Database of Systematic Reviews. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Library. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD003557/WOUNDS_antibioticos-y-antisepticos-para-las-ulceras-venosas-de-la-pierna
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- NNNConsult [Internet]. NANDA International Nursing Diagnoses. Nnnconsult . Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
