A propósito de un caso clínico: plan de cuidados sobre un paciente con accidente cerebrovascular

 

 

AUTORES

1. Ángel Montón Abril. Graduado en Enfermería. Aragón, España.
2. Silvia María Marco Sevilla. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
3. María Albericio Gil. Licenciada en Odontología. Aragón, España.
4. Sara Bergasa Hernández. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
5. Belén Montón Abril. Graduada en Fisioterapia. Aragón, España.
6. Josefa Abril Fuertes. Graduada en Enfermería. Aragón, España.

 

RESUMEN

El accidente cerebrovascular es un episodio que sucede cuando se detiene el flujo de sangre al cerebro. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un varón de 72 años que ingresa por un protocolo ICTUS. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y booleanos en bases de datos científicas. Tras la valoración individualizada de las 14 necesidades de Virginia Henderson se redactan diagnósticos de enfermería y de colaboración, algunas de ellas con sus respectivos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, diagnóstico de enfermería.

ABSTRACT

Stroke is an episode that occurs when blood flow to the brain is stopped. The aim of this article is to analyze the case of a 72-year-old male admitted for an ICTUS protocol. The methodology is based on the search for information using keywords and Booleans in scientific databases. After individualized assessment of the 14 needs of Virginia Henderson, nursing and collaborative diagnoses are written, some of them with their respective objectives (NOC) and interventions (NIC).

KEY WORDS

Stroke, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

Un accidente cerebrovascular o ICTUS (por su significado del latín) sucede cuando se detiene el flujo de sangre a alguna parte del cerebro. El código ictus es un procedimiento multidisciplinar elaborado para detectar los ictus agudos de naturaleza isquémica y conseguir una reperfusión temprana ^1.2.

OBJETIVO

El objetivo de este plan de cuidados es analizar el caso de un varón de 72 años que ingresa en una planta cardiovascular con protocolo ICTUS y presenta ciertas adversidades que pueden ser comunes a otros casos. Para realizar la valoración es necesario observar las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, esto nos permite poder elaborar después los diagnósticos de enfermería que se precisen con los objetivos e intervenciones pertinentes.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada en este plan de cuidados que se basa en un caso clínico, está fundamentada en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 72 años que ingresa en una planta cardiovascular por el protocolo ICTUS debido a una pérdida repentina de conciencia en el domicilio junto con síntomas previos como dificultad para el habla, pérdida ligera de visión y vértigos. Paciente fumador que 9 meses atrás sufre un proceso catarral que fue avanzando a tos escasamente productiva. Tras una radiografía de tórax, una espirometría y un TAC abdominal, junto con pruebas complementarias, se diagnosticó como EPOC.

Previo al episodio de ICTUS el paciente era independiente en las tareas de casa. Refiere que “a su ritmo”, él era capaz de vivir solo. Era suficiente para andar siempre y cuando fuera con ayuda de un andador.

Paciente que precisa de oxigenoterapia continua con ventimask a 5 litros por minuto junto con reposo absoluto. Se puede observar gran trabajo respiratorio.

Viudo desde hace 5 años, tiene un entorno familiar estable que consta de 3 hijos de los cuales 2 viven en la misma ciudad y mantienen una buena relación con él por lo que se organizan para acompañarlo durante todo el día. El tercer hijo vive lejos pero también se preocupa por su estado de salud.

Actualmente la capacidad de deglución es correcta pero no óptima, le cuesta tragar las texturas líquidas lo que precisa de espesantes. No hay problema con la textura tipo néctar siempre que sea a cucharadas pequeñas.

Sin problemas para el control de micción pero su estado actual no le permite levantarse. Padece estreñimiento desde que ingresó en el hospital hace 3 días por estar en un entorno no habitual.

Dice estar muy preocupado por su estado después del episodio que está atravesando, sobre todo teme perder la independencia. Con cierta ansiedad, preocupación y tristeza durante todo el día, también dice no descansar por la noche y se levanta somnoliento.

Creencias importantes cristianas pues hace referencia a Dios cuando se encuentra bajo de ánimo.

Antecedentes personales:

• EPOC diagnosticado hace 9 meses.
• HTA tratamiento con medicación oral.
• Hipertrofia benigna de próstata.
• Operación de rodilla por accidente laboral en 2010.

 

Funciones Vitales:

• PA 145/80 mmHg.
• Tª 38.2°C.
• SpO2: 92%.
• FC- 130 X´.
• Oxigenoterapia: 5l x’.

 

Medicación actual:

• Atrovent: 2 inhalaciones cada 6 horas.
• Tiotropio: 2 inhalaciones cada 24 horas.
• Amoxicilina: 1G cada 24 horas (antibiótico).
• Metilprednisona: 20mg cada 8 horas (urbason).
• Parecetamol: 1G cada 8h si dolor o fiebre.
• Glucosalino: 500ml cada 12 horas.
• Lansoprazol: 15 mg en desayuno (protector gástrico).
• Riluzol: 50 mg desayuno y cena.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

Paciente que necesita de una ventimask a 5 litros por minuto para mantener una saturación baja pero estable de 92%. Fumador habitual, refiere que “desde que era joven”.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Mantiene una buena dieta en el hogar aunque recomienda no tomar sal (por hipertensión).

Capacidad de deglución desde el episodio de ICTUS afectada parcialmente. Se le realiza test de disfagia con resultado positivo en líquidos pues refiere dificultad en la deglución y sellado de labios. Puede comer de forma independiente.

Valor de IMC de 20, que indica un estado nutricional normal.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Refiere tener las mismas secreciones en la vía respiratoria que antes pero su estado actual no le permite eliminarlas correctamente.

Sin deposiciones desde el ingreso hace 3 días por entorno no habitual.

Capacitado mental y físicamente para detectar la necesidad de la micción y deposición.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO

Actualmente incapaz de moverse y mantener posturas adecuadas. Debe permanecer en cama todo el día y la baja saturación le hace fatigarse en cuanto hace algún movimiento (ejercicios de movilización).

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO

No duerme bien por las noches. Refiere no poder conciliar el sueño debido a sus preocupaciones sobre su estado de salud después de su paso por el hospital.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Tiene la capacidad mental y física para escoger y ponerse la ropa adecuada conforme la situación, actividad y temperatura.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Actualmente padece estado de fiebre con una temperatura de 38,2ºC probablemente como respuesta al accidente cerebrovascular.

NECESIDAD DE HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Capaz de mantener cierta higiene corporal pero el estado actual conlleva a una escala de Norton con valor de 13 que indica riesgo medio o evidente de úlcera por presión.

NECESIDAD DE SEGURIDAD

La disnea puede conllevar mareos y riesgos para determinadas actividades.

No alergias.

No consume sustancias tóxicas.

NECESIDAD DE COMUNICARSE

Capacitada física y mentalmente para entender y para comunicarse ya que ha recuperado completamente el habla después del episodio de ICTUS.

No presenta ningún problema de visión. Necesita audífonos por sordera.

Se encuentra con muy bajo estado de ánimo debido sobre todo a las dificultades para respirar. Además expresa preocupación por su estado en el futuro.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

Refiere ser cristiano y refiere rezar todas las noches antes de dormir. Dice estar triste por no poder ir a misa los domingos, práctica que habituaba a realizar previamente.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN

Debido a su independencia previa, refiere aburrimiento y los días se le hacen muy largos.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Dice que le gustan las cartas y es lo que más echa en falta.

NECESIDAD DE CONOCIMIENTOS

Aunque su estado de ánimo es bajo por la incertidumbre de su futuro, parece interesarle su estado de salud y las técnicas que se le realizan.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA. NOC, NIC^3,4,5

Código 00085- Deterioro de la movilidad física: Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la tolerancia a la actividad manifestada por disminución de la amplitud de movimientos.

Código 00298- Disminución de la tolerancia a la actividad: Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con disminución de la fuerza muscular manifestado por disnea de esfuerzo y expresa fatiga.

Código 00095- Insomnio: Insomnio relacionado con ansiedad y síntomas depresivos manifestado por expresa insatisfacción con el sueño y siestas durante el día.

Código 00126- Conocimientos deficientes: Conocimientos deficientes relacionado con desinformación manifestado por incertidumbre y conducta inapropiada.

Código 00146: Ansiedad: Ansiedad relacionado con situación no familiar e incertidumbre manifestado por expresa angustia e insomnio.

Código 00169: Deterioro de la religiosidad: deterioro de la religiosidad relacionado con limitaciones del entorno manifestado por sufrimiento por la separación de la comunidad de fe.

Código 00031: Limpieza ineficaz de las vías aéreas: limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con mucosidad y tabaquismo manifestado por tos ineficaz y sonidos respiratorios anormales.

Código 00039: Riesgo de aspiración: riesgo de aspiración relacionado con limpieza ineficaz de las vías aéreas.

A continuación vamos a desarrollar aquellos diagnósticos más importantes y de los que derivan otros.

 

Código 00031 – Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

DOMINIO 11-Seguridad/protección CLASE 2-Lesión física.

Enunciado diagnóstico: limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fatiga manifestada por tos ineficaz y sonidos respiratorios anormales.

Datos subjetivos: sensación de fatiga e incapacidad para llenar los pulmones.

Datos objetivos: gran trabajo respiratorio, roncus y tos ineficaz.

NOC: 0403 – Estado respiratorio: ventilación. (Entrada y salida de aire de los pulmones). Dominio 11 (salud fisiológica); Clase 2 (lesión física)

Indicadores codificados NOC:

• 40301: Frecuencia respiratoria.
• 40331: Acumulación de esputo.
• 40303: Profundidad de la respiración.
• 40313: Disnea de reposo.
• 40325: Capacidad vital.

 

Etiquetas intervenciones (NIC); Dominio II, Clase K:

• 3350: Monitorización respiratoria.
  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
  • Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay roncus en las vías respiratorias principales.
• 3160: Aspiración de las vías aéreas.
  • Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla).
  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
  • Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.
• 3250- Mejora de la tos.
  • Indicar al paciente que inspire profundamente, se incline ligeramente hacia delante y realice tres o cuatro soplidos.

 

Código 00126- Conocimientos deficientes.

DOMINIO 4: Percepción/cognición CLASE 4: Cognición.

Enunciado diagnóstico: conocimientos deficientes relacionados con desinformación manifestada por incertidumbre y conducta inapropiada.

Datos subjetivos: la paciente lleva a cabo declaraciones incorrectas sobre su estado de salud.

Datos objetivos: padece un gran estado de incertidumbre y ansiedad.

NOC: 1863- Conocimiento: manejo de la enfermedad cerebrovascular. Dominio 4 (Conocimiento y conducta de la salud); Clase GG (conocimiento sobre su estado de salud).

Indicadores codificados NOC:

• 186301: Tipo específico de accidente cerebrovascular.
• 186317: Efectos sobre el estilo de vida.
• 186307: Efectos psicosociales de la enfermedad.
• 186310: Opciones terapéuticas disponibles.

 

Etiquetas intervenciones (NIC):

• Dominio III, Clase S: 5606- Enseñanza individual.
  • Instruir al paciente, cuando corresponda.
  • Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, según corresponda.
  • Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
  • Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.
  • Reforzar la conducta, si se considera oportuno.
• Dominio I, Clase F: 1800- Ayuda con el autocuidado:
  • Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
  • Usar la repetición constante de las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

 

Problemas de colaboración.

Cabe destacar en el apartado de problema de colaboración la situación de estreñimiento. El hecho de que ya hayan pasado 3 días desde la última deposición varía en el diagnóstico, deja de ser un diagnóstico de independencia (riesgo de estreñimiento) a ser uno de colaboración (estreñimiento)^3,5.

Este problema de colaboración entonces será: Estreñimiento secundario a deterioro de la movilidad física, alteración de la rutina habitual y entorno extraño^3,5.

Otro problema de colaboración es disfagia secundaria a retraso en el reflejo deglutorio y alteración del control lingual. En este problema podemos añadir los NIC^3,5:

• 1860: Terapia de deglución.
• 3200 Precauciones para evitar la aspiración.
• 3140: Manejo de la vía aérea.
• 5820: Disminución de la ansiedad.
• 6650: Vigilancia.

 

CONCLUSIÓN

Es importante realizar un buen análisis individual de las necesidades del paciente guiados por Virginia Henderson. Redactando unos adecuados diagnósticos de enfermería y de colaboración y realizando un buen seguimiento de estos y actuaciones con los NOC y NIC correspondientes, podemos realizar un correcto cuidado al individuo y cubrir sus necesidades.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Accidente cerebrovascular [Internet]. medlineplus.gov. Available from: https://medlineplus.gov/spanish/stroke.html#:~:text=Un%20accidente%20cerebrovascular%20o%20ataque
2. Grau García M, Pérez Bea M, Angulo Saiz A, Díez Fontaneda V, Cintora Leon E. Actualización del código ictus en urgencias. Radiología. 2022 Dec;
3. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.