AUTORES
- Cristina Forner Roque. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Residente de Enfermería en el Centro de Salud Arrabal. Zaragoza, España.
- Cristina Morales Sánchez. Graduada en Enfermería por la Universidad de San Jorge. Residente de Enfermería en el Centro de Salud La Jota. Zaragoza, España.
- Beatriz Alfaro Abellanas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Residente de Enfermería en el Centro de Salud Arrabal. Zaragoza, España.
- Sandra Marzo Beltrol. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Residente de Enfermería en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza, España.
- Paula Ortega Poza. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera especialista de Atención Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza, España.
- Nacho García Ascaso. Enfermero en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza, España.
RESUMEN
El personal de enfermería brinda cuidados de calidad en diferentes momentos de enfermedad. Uno de ellos, se trata de las intervenciones quirúrgicas. En ellas, el paciente experimenta distintos tipos de situaciones que pueden generar estrés y ansiedad. Como profesionales, debemos cubrir sus necesidades durante todas las etapas del proceso: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.
En este caso clínico se presenta a una paciente que es intervenida de nefroureterectomía laparoscópica junto al plan de cuidados que va a necesitar durante todo el proceso de enfermedad.
Se utilizó el modelo de las catorce necesidades de Virginia Henderson y tras la valoración, se plantea la taxonomía NANDA, NIC, NOC para establecer el plan de cuidados, justo con los diagnósticos, objetivos, e intervenciones con actividades.
PALABRAS CLAVE
Nefroureterectomía, intervención quirúrgica, enfermería.
ABSTRACT
Nurses provide quality care at different times of illness. One of them is surgical interventions. During surgery, the patient experiences different types of situations that can generate stress and anxiety. As professionals, we must meet their needs during all stages of the process: preoperative, intraoperative and postoperative.
In this clinical case, a patient undergoing laparoscopic nephroureterectomy is presented together with the care plan she will need during the entire disease process.
The fourteen needs model of Virginia Henderson was used and after the assessment, the NANDA, NIC, NOC taxonomy was used to establish the care plan, including diagnoses, objectives, and interventions with activities.
KEY WORDS
Nephroureterectomy, surgical procedures, nursing.
INTRODUCCIÓN
Los tumores de tracto urinario se encuentran entre las neoplasias más comunes, ocupando el cuarto lugar. Suelen ser detectados en edades avanzadas, debido a que se presentan síntomas inespecíficos y poco frecuentes: hematuria, dolor y/o masa en flanco, malestar, fiebre, pérdida de peso, anorexia1.
Ante la sospecha de malignidad, es primordial la realización de estudios de imagen que detecten la presencia de metástasis. El tratamiento de elección en estos tumores continúa siendo la nefroureterectomía. Varios estudios demuestran la eficacia de la técnica por laparoscopia, ya que es una técnica mínimamente invasiva que permite la intervención y el diagnóstico1.
A pesar de que esta cirugía presenta un reto por los numerosos vasos sanguíneos presentes (que precisan de una disección cuidadosa y de gran dominio), se encuentran muy introducidas en la práctica por urología, teniendo cada vez más indicaciones a medida que aumenta la experiencia quirúrgica2.
En este artículo se trata el caso de una paciente de 69 años que ingresa para la realización de una nefroureterectomía programada con objetivo de eliminación de tumor en riñón y uréter derecho. La recopilación de los datos y la valoración del paciente se lleva a cabo en la planta de hospitalización al ingreso. Se recogen los datos de historia clínica, consentimientos e informe de anestesia.
Se utiliza el modelo de catorce necesidades de Virginia Henderson, así como la metodología enfermera basada en la taxonomía NANDA, NIC, NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 69 años de edad, ingresa por diagnóstico de un tumor localizado en el riñón y uréter derecho. La intervención programada es una nefroureterectomía derecha por laparoscopia.
Antecedentes clínicos: Sin interés.
Antecedentes familiares: No conocidos.
Alergias: No conocidas.
Pruebas preoperatorias:
- Ecografía.
- Analítica sanguínea.
- ECG.
- Radiografía (tórax).
Exploración física:
Peso: 48 Kilogramos.
Talla: 161 centímetros.
Tensión arterial: 130/80 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto
Temperatura: 36 ‘8 ºC.
Saturación de oxígeno: 100%
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Valoración según el modelo de Virginia Henderson:
Respiración y circulación.
No existen problemas en el intercambio gaseoso. Tampoco se observa tos y/o expectoración. No fuma, ni tampoco lo hacía antes de la enfermedad diagnosticada.
Alimentación e hidratación.
Presenta ligera desnutrición debido a su bajo peso, la misma paciente refiere que está muy delgada. No presenta intolerancias ni tampoco disfagia. Bebe aproximadamente 1- 1.5 litros de agua al día. No toma alcohol ni sustancias estimulantes.
Eliminación.
No presenta incontinencia urinaria y/o fecal.
Movilidad y posturas adecuadas.
Autonomía total para moverse.
Reposo/sueño.
Duerme alrededor de 7 horas/día, aunque muchos días duerme también una hora de siesta. Su sueño es interrumpido, pero vuelve a dormirse enseguida.
Vestirse/Desnudarse.
La paciente elige su ropa, pero necesita ayuda algunos días.
Termorregulación.
Distingue adecuadamente calor o frío.
Higiene.
Mantiene su higiene corporal adecuada, siendo capaz de realizarla por sí sola, aunque algunos días necesita la ayuda de su marido debido al cansancio.
Seguridad.
La paciente se encuentra orientada y consciente. Está muy nerviosa, pero es capaz de seguir instrucciones pautadas por el personal sanitario, siendo capaz de iniciar una actividad por iniciativa propia.
Comunicación.
Su capacidad de comunicación se ve ligeramente alterada debido a su estado de nerviosismo y temor.
Creencias.
No manifiesta ningún tipo de creencia ni pertenencia a grupos religiosos.
Sentido de realización personal.
Actualmente está de baja por enfermedad.
En el momento de ingreso y tras la información proporcionada por el personal sanitario acerca de los riesgos y complicaciones de la operación, expresa un sentimiento de temor y desesperanza.
Actividades lúdicas.
Tiene una vida social activa dentro de lo posible. Los días que se encuentra más fatigada cuenta con la visita de su amiga Paloma o su hermana Sofía.
Aprendizaje.
Muestra interés y atención en todo momento por la información que se le proporciona.
Diagnósticos, plan de cuidados y evolución:
Acogida o Pre-anestesia:
00126- Ansiedad r/c intervención quirúrgica m/p aumento de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y nerviosismo.
NOC:
- 1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC:
- 1850. Mejorar el sueño. Actividades: Facilitar estrategias para conseguir sueño reparador. Determinar esquema sueño/vigilia del paciente. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura).
- 5820. Disminución de la ansiedad. Actividades: Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
- 5230. Aumentar el afrontamiento. Actividades: Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas. Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
- 5610. Enseñanza: prequirúrgica. Actividades: Informar al paciente de la duración esperada de la operación. Evaluar la ansiedad del paciente relacionada con la cirugía. Describir las rutinas preoperatorias.
00148 – Temor r/c intervención quirúrgica m/p sentimientos expresados.
NOC:
- 1404. Autocontrol del miedo.
- 1402. Control de la ansiedad.
NIC:
- 5270. Apoyo emocional. Actividades: Comentar la experiencia emocional con la paciente, ayudar a reconocer sentimientos. Escuchar la expresión de sentimientos y creencias.
- 5820. Disminución de la ansiedad. Actividades: Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos (ansiedad, ira, tristeza). Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Instruir sobre el uso de técnicas de relajación.
00004 – Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
NOC:
- 0703. Severidad de la infección.
- 1902. Control del riesgo.
NIC:
- 2440. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso. Actividades: Instruir al paciente y la familia en el mantenimiento del dispositivo. Cambiar sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo. Observar signos y síntomas de alarma. Mantener técnica aséptica siempre que se manipule el acceso venoso.
- 6550. Protección contra las infecciones. Actividades: Enseñanza al paciente y familia a evitar infecciones. Observar signos y síntomas de infección. Uso de antibióticos en caso de que sea necesario.
Intraoperatorio.
00023 – Riesgo de retención urinaria r/c anestesia general.
NOC:
- 0502. Continencia urinaria.
- 0503. Eliminación urinaria.
NIC:
- 0580. Sondaje vesical: intermitente. Actividades: Explicar a la paciente la técnica y el motivo del sondaje. Utilizar la sonda de calibre más pequeño posible. Mantener una higiene correcta de las manos, antes, durante y después de la inserción o manipulación.
- 0620. Cuidados de la retención urinaria. Actividades: Monitorizar los efectos de los fármacos prescritos. Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga. Utilizar el sondaje intermitente.
- 0590. Manejo de la eliminación urinaria. Actividades: Instruir al paciente acerca de signos y síntomas de infección del tracto urinario. Detección precoz de signos y síntomas de retención urinaria. Ayudar al paciente en la rutina del aseo. Derivación al médico si existieran signos y síntomas de infección.
00039 – Riesgo de aspiración r/c anestesia general.
NOC:
- 1918. Prevención de la aspiración de partículas sólidas o líquidas hacia los pulmones.
- 1010. Estado de deglución
NIC:
– 3160. Aspiración de las vías aéreas. Actividades: Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal. Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
– 3350. Monitorización respiratoria. Actividades: Vigilar la frecuencia y ritmo de las respiraciones. Observar si se producen respiraciones ruidosas, aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Vigilar secreciones respiratorias del paciente. Colocar al paciente en decúbito lateral.
00087 – Riesgo de lesión perioperatoria r/c intervención y posición quirúrgica.
NOC:
– 1101. Mantenimiento de la integridad tisular.
-1902. Control del riesgo.
NIC:
-6680. Monitorización de signos vitales. Actividades: Controlar periódicamente tensión arterial, pulso, temperatura, estado respiratorio y frecuencia cardiaca, si procede. Registrar tendencias y fluctuaciones de tensión arterial, pulso, temperatura, estado respiratorio y frecuencia cardiaca. Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de temperatura, si procede. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
-000842. Cambio de posición: intraoperatorio. Actividades: Determinar el margen de movimiento y estabilidad: Colocar material acolchado en prominencias. Colocar correas de seguridad. Vigilancia de la posición del paciente.
00005 – Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c temperatura intraoperatoria (22ºC).
NOC:
- 000800. Termorregulación.
NIC:
-003902. Regulación de la temperatura corporal. Actividades: Calentar o enfriar soluciones a través de vía venosa periférica. Colocación de manta térmica en extremidades y zona de cuerpo no pertenecientes al campo quirúrgico.
00004 – Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
NOC:
- 0703. Estado infeccioso.
NIC:
– 6550. Protección frente a las infecciones. Actividades: Mantenimiento de asepsia. Observar signos y síntomas de infección. Inspección de signos de alarma.
-2440. Mantenimiento del dispositivo de acceso venoso. Actividades: Observar signos de oclusión del catéter. Mantener técnica aséptica. Cambio de sistemas.
-1876. Cuidados del catéter urinario. Actividades: Mantener la permeabilidad del sistema del catéter. Cambiar el sistema de drenaje urinario.
Postoperatorio:
Valoración según el modelo de Virginia Henderson:
Respiración y circulación.
No alterado.
Alimentación e hidratación.
No alterado.
Eliminación.
Se encuentra alterada, la paciente porta una sonda vesical tipo Foley.
Movilidad y posturas adecuadas.
Se encuentra limitada tras la intervención.
Reposo/sueño.
No alterado.
Vestirse/Desnudarse.
Ligeramente alterado por disminución de la movilidad tras la intervención.
Termorregulación.
No alterado.
Higiene.
La paciente presenta incisiones quirúrgicas después de la intervención.
Seguridad.
No alterado.
Comunicación.
No alterado.
Creencias.
Se mantiene igual que en el preoperatorio.
Sentido de realización personal.
No alterado.
Actividades lúdicas.
No alterado.
Aprendizaje.
No alterado.
00046 – Deterioro de la integridad cutánea r/c intervención quirúrgica.
NOC:
-1102. Curación de la herida por primera intención.
-1842. Conocimiento: control de la infección.
-1400. Manejo del dolor.
NIC:
-3590. Vigilancia de la piel. Actividades: Definir si se aprecia excesiva sequedad o humedad en la piel, enrojecimiento o pérdida de la integridad cutánea.
-3440. Cuidados del punto de incisión. Actividades: Vigilar el punto de incisión por si apareciese enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia. Limpieza de la zona con soluciones antisépticas. Mantener la posición de cualquier equipo de drenaje.
00085. Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica.
NOC:
-0208. Movilidad.
-2101. Dolor: efectos nocivos.
NIC:
-1400. Manejo del dolor. Actividades: Valoración del dolor. Asegurar correcta analgesia. Definir el impacto del dolor sobre su calidad de vida. Recomendación de terapias no farmacológicas: lectura, música, visita de familiares. Integrar a la familia en este manejo.
-1802. Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. Actividades: Ayudar a una persona a realizar de forma segura las actividades de vestido y arreglo personal. Facilitar los recursos necesarios para el vestido y arreglo personal.
-6482. Manejo ambiental: confort. Actividades: Enseñar al paciente y su familia o cuidador principal a modificar el entorno para lograr una comodidad óptima (tanto física como emocional) y garantizar la seguridad minimizando el riesgo de lesiones. Hacer que la familia participe en la modificación del entorno y bienestar biopsicosocial.
00016. Deterioro de la eliminación urinaria r/c intervención quirúrgica
NOC:
-0502. Continencia urinaria.
-0503. Eliminación urinaria.
NIC:
– 1876. Cuidados del catéter urinario. Actividades: Usar un sistema de fijación de catéter. Vaciar la bolsa ante cualquier traslado del paciente. Vigilancia de signos de infección. Mantener la permeabilidad del sistema. Manejo del catéter con asepsia.
CONCLUSIONES
Durante todo el proceso quirúrgico se llevó a cabo el protocolo de prevención de infección mediante técnicas estériles, por lo tanto, el riesgo de infección quedó minimizado. Se controló el equilibrio de líquidos correctamente, evitando la retención urinaria.
Las constantes vitales fueron monitorizadas y estabilizadas tras la retirada de la anestesia. La paciente se encontraba consciente y orientada.
Debido a la administración de fármacos el dolor fue mitigado y controlado.
Se controló la pérdida de sangre activamente y tanto náuseas como vómitos se vieron disminuidos tras la administración de la medicación pautada.
Los cuidados de enfermería tienen un papel crucial en el postoperatorio a la hora de supervisar el estado del paciente de forma holística, para prevenir y detectar las complicaciones, así como mejorar la calidad de vida mediante el plan de cuidados individualizado. De esta forma se garantiza una atención integral, la seguridad del paciente y una rápida recuperación del proceso. Son de gran importancia de manera temprana, junto con la rehabilitación y la implicación de la familia.
BIBLIOGRAFÍA
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