A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería de atención primaria en paciente polimedicado mayor de 70 años.

AUTORES

1. Pilar Laborda Borraz. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
2. Estefanía Camps Galindo. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
3. Noelia Ferrer Pardo. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
4. Marina Ayuda del Río. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
5. Teresa Laborda Cerrada. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
6. María Sodric Tello. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.

 

RESUMEN

La Organización Mundial de la Salud define el cumplimiento o adherencia terapéutica como “la magnitud con que el paciente sigue las instrucciones médicas”, pero la definición de Haynes y Sackett puede ser más completa al definirlo como “la medida en que la conducta del paciente en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de su estilo de vida coinciden con las indicaciones dadas por su prescriptor”.

En nuestro medio, en los últimos años, la prescripción por principio activo se ha ido introduciendo paulatinamente ligada a la aparición de los medicamentos genéricos. La proliferación de presentaciones comerciales diferentes podría estar relacionada con errores y dificultar la adherencia al tratamiento, fundamentalmente dentro del colectivo estudiado¹.

Las enfermedades crónicas de larga duración poseen una elevada mortalidad y afectan por igual a ambos sexos. La falta de adherencia a las recomendaciones terapéuticas continúa siendo un obstáculo para mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes, además de conllevar un elevado coste sociosanitario. ⁽²⁾

La adherencia terapéutica tras el alta de pacientes mayores de 65 años es muy baja. Es necesario buscar instrumentos para contrarrestar el olvido y adaptar nuestras recomendaciones para mejorar el conocimiento del paciente acerca de la prescripción³.

La falta de adherencia es un problema multifactorial, por lo que es importante conocer los motivos de incumplimiento terapéutico (intencionado/no intencionado) y tener en cuenta que se recomienda asociar diferentes estrategias para aumentar el efecto sobre la adherencia y conseguir una mayor persistencia. ⁽⁴⁾ Por tanto, nuestro objetivo fue elaborar desde enfermería un plan de educación para la salud destinado a la mejora de la adherencia terapéutica en pacientes polimedicados mayores de 70 años en Aragón.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, polimedicado, enfermería, plan de cuidados.

 

ABSTRACT

The World Health Organization defines therapeutic compliance or adherence as «the extent to which the patient follows medical instructions», but the definition of Haynes and Sackett can be more complete by defining it as «the extent to which the patient’s conduct in relation to taking medication, following a diet or modifying your lifestyle coincide with the indications given by your prescriber.”

In our environment, in recent years, the prescription by active principle has been gradually introduced linked to the appearance of generic drugs. The proliferation of different commercial presentations could be related to errors and hinder adherence to treatment, mainly within the group studied¹.

Long-term chronic diseases have high mortality and affect both sexes equally. Lack of adherence to therapeutic recommendations continues to be an obstacle to improving the health and quality of life of patients, in addition to entailing a high socio-sanitary cost².

Treatment adherence after discharge in patients over 65 years of age is very low. It is necessary to find instruments to counteract forgetfulness and adapt our recommendations to improve patient knowledge about the prescription³.

Lack of adherence is a multifactorial problem, so it is important to know the reasons for treatment non-compliance (intentional/unintentional) and take into account that it is recommended to associate different strategies to increase the effect on adherence and achieve greater persistence. (⁴) Therefore, our objective was to elaborate from nursing a health education plan aimed at improving therapeutic adherence in polymedicated patients over 70 years of age in Aragon.

 

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, polymedicated, nursing, care plan.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

– CONSULTA ENFERMERÍA ATENCIÓN PRIMARIA (AP):

Varón de 79 años, independiente que vive solo en su domicilio en un pueblo de Teruel, Calanda. Vivienda en planta baja, sin escaleras ni barreras arquitectónicas.

Paciente polimedicado que acude a la consulta de enfermería de AP para renovación de receta electrónica de paracetamol 1gr vía oral, porque refiere cefalea de varios días de evolución. Se contacta con su médico de AP, y al revisar su historia se comprueba que en receta electrónica no ha recogido enalapril por lo que se encuentra caducada la prescripción. Se revisa junto al paciente sus antecedentes, alergias, así como el resto de medicación que toma en la actualidad. Se toman nuevas constantes vitales.

Constantes: TA 168/92, FC 95 ppm, SatO2 95% basal, afebril, glucemia capilar: 189 mg/dl.

Peso: 102 kg. Altura: 168 cm. IMC: 36,1 (Obesidad II).

Antecedentes personales: ex-fumador, obesidad, HTA (hipertensión arterial), DLP (dislipemia), DM2 (diabetes mellitus II), HBP (hiperplasia benigna de próstata), depresión.

Alergias: Amoxicilina y derivados.

Antecedentes familiares: Intervención quirúrgica de cataratas en ambos ojos, hermano IAM (Infarto agudo de miocardio).

Medicación actual:

– Omeprazol 40 mg vo (vía oral).

– Simvastatina 20 mg vo.

– Enalapril 20 mg vo.

– Metformina 850 mg vo.

– Dutasterida 0,5 mg vo.

– Fluoxetina 20 mg vo.

– Paracetamol 1gr vo si precisa.

Una vez revisada la historia clínica del paciente, mediante el sistema informático empleado en Atención Primaria, OMI, se continuará con la realización de una entrevista con el paciente en la que incluiría lo siguiente:

– En este sistema de manera automática una vez cumplidos los 70 años, se instaura un episodio denominado: 316- Prevención en el ANCIANO (Anexo 1). La entrevista comenzará con la Anamnesis y Exploración (Anexo 2) y Barber–Consejos (Anexo 3). En este primer apartado, uno de los puntos de partida del programa es:

• Consumo de fármacos SI/NO
• (>5 fármacos) SI/NO

Si la respuesta es afirmativa en ambos casos, OMI creará de forma automática una nueva actividad preventiva: AP – REVISIÓN ESTRUCTURADA MEDICACIÓN (Anexo 4).

Tras ello, también se realizará el Test de Barthel y el de Pfeiffer, incluidos en AP- Adulto TEST BARTHEL-PFEIFFER. La valoración funcional o test de Barthel se realiza enumerando las actividades de la vida diaria de 0 a 3, siendo 0 totalmente dependiente y 3 independiente. El grado de incapacidad variará según el resultado obtenido que oscilará entre: (Anexo 5).

• Severo < 20 puntos
• Grave 20-35 puntos
• Moderado 40-55 puntos
• Ligero > 60 puntos

 

Grado de incapacidad Test de Barthel. OMI.

Y la valoración cognitiva se lleva a cabo mediante el Test de Pfeiffer, que consiste en 10 preguntas con puntuación de los errores (1 punto por error) y en el cual una puntuación igual o superior a 3 indica deterioro cognitivo, 4 en el caso de que la persona no sepa leer y/o escribir. (Anexo 6).

Una vez realizados ambos test, también en el programa OMI se accederá al apartado de ACTIVIDADES PREVENTIVAS- REVISIÓN ESTRUCTURADA MEDICACIÓN. Durante éste, el primer test en realizar es el de la valoración de la adherencia, también llamado Test de Morisky-Green-Levine. (Anexo 7). Consta de 4 interrogaciones y un indicador de una buena adherencia es que las respuestas deben ser adecuadas, considerándose: NO/SI/NO/NO. Cuando el resultado es INADECUADO, se comenzará la exploración de los motivos que la conducen, así como el nivel de ayuda que se puede recomendar al paciente. Entre los principales motivos que conducen a una mala adherencia son: déficits de conocimientos y habilidades, cambios recientes en la medicación, dificultades cognitivas, falta de motivación, posología compleja, intolerancia o reacciones adversas entre otras.

Para dar por terminado el episodio de Revisión Estructurada de la Medicación, se realizará la valoración de la concordancia y de la revisión clínica (Anexo 8-9). Por lo tanto, entre las intervenciones que tiene que realizar el personal de enfermería estaría destinado a explorar y reforzar tres áreas:

-Conocimiento: “¿Recuerda qué medicamento toma para su enfermedad?”

-Comportamiento: “¿Tiene dificultad para tomar la medicación?”

-Emocional: “¿Le recuerda la toma de esta medicación a algún acontecimiento familiar sucedido recientemente?”

Una vez realizada la evaluación del paciente, enfermería:

-Se asegurará que ha comprendido la información, solicitando al paciente que sea él quien nos diga de nuevo la misma.

-Se recordará que no deben de dejar de tomar la medicación sin previa orden médica, y ante cualquier duda sobre la toma acudan al mismo.

-Se establecerá un horario para cada toma, siendo a diario a la misma hora, para facilitar su aprendizaje.

-Se propondrá para facilitar la buena adherencia, el uso de sistemas personalizados de dosificación, llamados generalmente “pastilleros”.

Es por tanto el papel de enfermería en este proceso de total necesidad para favorecer el nivel de conocimiento, el emocional y el comportamiento en los pacientes a los que va destinado; profesionales previamente formados y preparados para aumentar la seguridad de los pacientes y mejorar la efectividad del sistema sanitario.

 

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

El paciente refiere disnea al realizar actividad, aunque la auscultación es buena. Saturación basal de oxígeno: 95%.

2. Comer y beber:

Se trata de un paciente hipertenso, con colesterol y con obesidad (grado II , IMC: 36,1) , por lo que debería tener un control estricto sobre su alimentación. Con anterioridad se le entregó una dieta y una serie de recomendaciones nutricionales las cuales no ha llevado a cabo. Además, se le aconsejó suspender la ingesta de alcohol, ya que refería beber vino en las comidas y cenas y aumentar la ingesta hídrica, ya que no llega al litro de agua diaria.

3. Eliminación:

El paciente está diagnosticado de HPB, para el cual está en tratamiento. Micciones frecuentes.

4. Moverse:

Es independiente para las actividades de la vida diaria aunque refiere dificultades para realizar alguna de ellas ya que se fatiga con esfuerzos. Apenas realiza ejercicio.

5. Reposo/sueño:

Diagnosticado de depresión para el cual el paciente toma fluoxetina 20 mg vía oral a diario. Reconoce que previamente tenía mayor dificultad para conciliar el sueño, pero desde que está con tratamiento, no lo tiene.

6. Vestirse:

Es un paciente independiente pero para vestirse y desvestirse no necesita que nadie le ayude.

7. Temperatura:

Necesidad no alterada.

8. Higiene/piel:

Necesidad no alterada.

9. Evitar peligros/seguridad:

Actualmente su domicilio es una planta baja sin barreras arquitectónicas, por lo que es favorable para su condición física.

10. Comunicación:

El paciente lleva gafas y no presenta problemas de visión desde que fue operado en ambos ojos de cataratas. Refiere tener buena relación con la gente de su edad con la que se ve a diario.

11. Creencias/valores:

Se desconocen datos respecto a ello, pero los problemas de salud no repercuten en su religión.

12. Trabajar/realizarse:

Paciente jubilado y vive solo, viudo desde hace 5 años. No tiene hijos.

13. Recrearse:

El paciente sale de casa para ir al hogar del jubilado de su pueblo todas las tardes, en el cual juegan al parchís, cartas, etc.

14. Aprender:

Necesidad completamente alterada, ya que el paciente muestra desinterés en el aprendizaje acerca de cómo cuidarse. Hay veces que no se ha tomado el tratamiento adecuado, debido a la falta de conocimientos sobre su medicación y falta de organización.

Él es capaz de entender sus problemas de salud y obtener conocimientos acerca de los mismos, pero la hora de llevarlos a cabo, no pone interés en cuidar su salud y mejorar su calidad de vida.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

*NANDA 00001: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p factores biológicos.

• NOC: Control del peso (1612): acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo.
• NIC: Ayuda para disminuir el peso (1280).
• Actividades: Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta equilibrada, con disminución de calorías y de grasas. Tratar con el paciente la influencia del consumo de alcohol sobre la ingestión de alimentos.

 

*NANDA 00078: Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c percepción subjetiva de gravedad m/p verbalización de no haber emprendido las acciones para reducir los factores o situaciones de riesgo más frecuentes de progresión de la enfermedad y de sus secuelas.

• NOC: Conducta de cumplimiento (1601).
• NIC: Modificación de la conducta (4360): promocionar un cambio en la conducta.
• Actividades: Establecer una relación terapéutica basada en el respeto.

 

*NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física r/c reticencia a iniciar el movimiento m/p limitación de la capacidad para las habilidades motoras. (00085).

• NOC: Movilidad (0208).
• NIC: Fomento del ejercicio (0200).
• Actividades: Animar al individuo a comenzar con el ejercicio, informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

 

*NANDA 00099: Mantenimiento ineficaz de la salud r/c disminución de las habilidades motoras m/p falta de expresión de interés por mejorar las conductas de salud.

• NOC: Conducta de fomento de salud: acciones personales para aumentar o mantener el bienestar (1602)
• NIC: Educación sanitaria (5510).
• Actividades: Formular los objetivos del programa de educación sanitaria, utilización de un lenguaje de fácil comprensión.

 

*NANDA 00126: Conocimientos deficientes r/c falta de interés en el aprendizaje m/p seguimiento inexactos de las instrucciones.

• NOC: Conocimiento: fomento de la salud (1823): Grado de comprensión transmitido sobre la información necesaria para conseguir y mantener una salud óptima.
• NIC: Enseñanza individual (5606) Planificar y poner en práctica un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.
• Actividades: Determinar la motivación del paciente para asimilar la información específica.

 

*NANDA 00155: Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física.

• NOC: Conducta de prevención de caídas (1909).
• NIC: Prevención de caídas (6490).
• Actividades: Educar sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos. Establecer un programa de ejercicios físicos de rutina que incluya el andar.

 

*NANDA 00193: Descuido personal r/c estilo de vida m/p no adherencia a las actividades relacionadas con la salud.

• NOC: Estado de salud personal: funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual (2006).
• NIC: Análisis de la situación sanitaria (6520).
• Actividades: Programar las citas para mejorar un cuidado eficaz e individualizado.

 

*NANDA 0200: Fomento del ejercicio.

• NOC: Movilidad (0208): capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
• NIC:Terapia de ejercicios: Ambulación (0221).
• Actividades: Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio y animar al individuo a comenzar con el ejercicio⁵.

 

RESULTADOS

Es necesario el desarrollo de Programas de Educación para la Salud con enfermedades crónicas en Aragón en el que el paciente es protagonista de su proceso y su terapia farmacológica, para que participe de forma activa, sea consciente de su situación de salud y los efectos del abandono de la toma de medicación. Por lo que es una oportunidad para enfermería para mejorar la efectividad del sistema sanitario, aumentar la seguridad y la calidad de vida de los pacientes.

“Mejorar la adherencia puede tener un mayor impacto en la salud de la población que cualquier otra mejora específica de los tratamientos médicos”.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Núñez Montenegro AJ, et al. Adherencia al tratamiento en pacientes polimedicados mayores de 65 años con prescripción por principio activo. Atención Primaria [revista en Internet] 2013 [Acceso 15 de marzo de 2014]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.10.003
2. Adherencia terapéutica en la enfermedad crónica: estado de la situación y perspectiva de futuro [Internet]. [Acceso 18 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256514001271
3. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes ancianos tras el alta hospitalaria [Internet]. [Acceso 22 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1130862108707137
4. Basagoiti Carreño B, Díez Alcántara A, Escudero Vilaplana BM, Silva Riádigos GM, Benítez García B, Greciano V, et al. ADHEFAP: ensayo clínico para evaluar una intervención telefónica educacional-conductual por el farmacéutico de atención primaria en la mejora de la adherencia terapéutica. Aten Primaria [Internet]. 2023;55(8):102656. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656723000896
5. NNNConsult [Internet]. [citado 22 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS

ANEXO 1: EPISODIO 316- PREVENCIÓN EN EL ANCIANO. OMI

 

ANEXO 2: ANAMNESIS y EXPLORACIÓN. OMI.

 

ANEXO 3: TEST DE BARBER -CONSEJOS. OMI.

 

ANEXO 4: EPISODIO 316- PREVENCIÓN EN EL ANCIANO. OMI.

 

ANEXO 5: TEST DE BARTHEL. OMI.

 

ANEXO 6: TEST PFEIFFER. OMI.

 

ANEXO 7: REVISIÓN ESTRUCTURADA DE LA MEDICACIÓN: VALORACIÓN ADHERENCIA. OMI.

 

ANEXO 8: REVISIÓN ESTRUCTURADA DE LA MEDICACIÓN: VALORACIÓN CONCORDANCIA. OMI.

 

ANEXO 9: REVISIÓN ESTRUCTURADA DE LA MEDICACIÓN: REVISIÓN CLÍNICA. OMI.