A propósito de un caso. Plan de cuidados de enfermería en lactante con traumatismo craneoencefálico

AUTORES

1. Laura Pérez Adell. Enfermera de AP Centro de Salud Hijar. Alcañiz. Teruel.
2. Jorge Carmaniu Tobal. Médico de AP Centro de Salud Hijar. Alcañiz. Teruel.
3. Marina Ayuda del Río. Enfermera de AC Centro de Salud Hijar. Alcañiz. Teruel.
4. Sara Remiro Monleón. Enfermera de AC Centro de Salud Hijar. Alcañiz. Teruel.

RESUMEN

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son la primera causa de mortalidad infantil en los países desarrollados, además de presentar en un gran número de casos secuelas duraderas o permanentes.

Son lesiones traumáticas producidas en la bóveda craneal y/o su contenido debido a una contusión o laceración del cuero cabelludo/cráneo y que provocan una alteración del estado de conciencia que puede oscilar de severa a leve¹.

Se va a exponer el caso de un lactante que sufrió una caída desde 1’30 metros de altura y ha presentado llanto desconsolado, dos vómitos y hematoma en zona frontal izquierda acompañada de edema. Durante la exploración se objetiviza desviación ocular izquierda.

PALABRAS CLAVE

Traumatismos Craneocerebrales, NANDA, NIC, NOC

ABSTRACT

Traumatic brain injuries (TBI) are the leading cause of infant mortality in developed countries, in addition to presenting long-lasting or permanent consequences in a large number of cases.

They are traumatic injuries produced in the cranial vault and/or its contents due to a contusion or laceration of the scalp/skull and that cause an alteration in the state of consciousness that can range from severe to mild¹.

The case of an infant who suffered a fall from 1.30 meters high and has presented inconsolable crying, two vomits and a hematoma in the left frontal area accompanied by edema will be presented. During the examination, left ocular deviation was observed.

KEY WORDS

Craniocerebral Trauma, NANDA, NIC, NOC

PRESENTACIÓN DEL CASO

Acuden a urgencias para valoración de lactante trás caída de 1.30m de altura mientras estaba en el cambiador hace cuarenta minutos. Desde el momento de la caída se muestra somnoliento y ha realizado dos vómitos alimenticios. A su llegada a nuestro servicio muestra llanto continuo, apertura ocular con el estímulo y desviación ocular izquierda.

Se observa hematoma y ligero edema en zona frontal izquierda.

• Alergias: no conocidas.

Exploración:

Constantes vitales:

• Tensión arterial: 120/70 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 80 lpm.
• Saturación de O2: 97%.
• Glucemia: 225 mg/dl.
• Temperatura (axilar): 35.4ºC.

Tratamiento recibido en urgencias centro de salud área básica de salud:

Canalización de vía intravenosa 24G en brazo izquierdo para administración de fluidoterapia de mantenimiento con suero fisiológico al 0’9%. Se procede a activar a ambulancia de soporte vital avanzado (SVA) para traslado del paciente al hospital de referencia.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente:

Durante la exploración el paciente presenta una saturación de O2 de 97%. Frecuencia respiratoria no valorable debido al llanto continuado.

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Paciente con dieta a base de leche materna, horarios de tomas controlados y bien establecidos.Desde la caída ha vomitado las dos tomas que le han dado. Portador de vía intravenosa para fluidoterapia.

Necesidad de eliminar normalmente.

Paciente con hábitos de eliminación regulares, no presenta problemas de estreñimiento. Consistencia de las heces adecuada.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Movilidad adecuada para la edad del paciente.

Necesidad de dormir y descansar.

Paciente con sueño reparador.

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

Paciente acude a consulta con ropa adecuada a la época del año. Debido a edad del paciente cambios de vestuario a cargo de progenitores.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Paciente con temperatura de 35.4 ºC en el momento de la exploración. Afebril.

Necesidad de mantener la higiene corporal e integridad de la piel.

Higiene diaria a cargo de los progenitores.

Necesidad de evitar peligros ambientales.

Paciente que ha sufrido caída desde cambiador (1’30 metros) por descuido de los padres al dejarlo solo durante unos minutos.

Necesidad de comunicarse.

No valorable por edad del paciente.

Necesidad de practicar sus creencias.

No procede.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

No procede.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

No valorable.

Necesidad de aprendizaje.

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

00132 Dolor agudo r/ traumatismo m/p llanto descontrolado y continuo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

• NOC:
  • 1605 Control del dolor.
  • 2102 Nivel del dolor.
• NIC:
  • 1400 Manejo del dolor.
  • 2380 Manejo de la medicación.
• Actividades:
  • Valoración completa del dolor, especificando: localización, las características, aparición/duración, frecuencia, intensidad/ severidad y los factores desencadenantes.
  • Observar el lenguaje no verbal del paciente. Proporcionar los analgésicos prescritos correctamente, de manera que podamos aliviar su dolor de manera adecuada.
  • Explicar a los familiares del paciente (progenitores) los posibles efectos secundarios de la medicación prescrita, así como los posibles efectos adversos.
  • Comprobar el historial de alergias farmacológicas del paciente, así como los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos. Prestar especial atención durante y después de la administración de la primera dosis, para observar la aparición de signos inusuales.

00044 Deterioro de la integridad tisular r/c traumatismo m/p hematoma y edema:

Definición: Estado en que el individuo experimenta una lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o del tejido subcutáneo. Es una situación en la que está alterado un tejido corporal.

• NOC.
  • 1101 Integridad tisular: piel y membrana mucosas.
• NIC:
  • 2300 Administración de medicación.
• Actividades:
  • Aplicar los cinco “correctos” de la administración de los fármacos: paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, método de administración y horario correctos.
  • Observar los efectos terapéuticos de los fármacos administrados al paciente.
  • Administrar la medicación por las vías y con las técnicas adecuadas.

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, vía intravenosa:

Definición: posibilidad de que una persona adquiera una infección debido a una disminución de las defensas naturales del cuerpo. Este diagnóstico es importante en la prevención de infecciones y en la identificación de factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de adquirir una infección.

• NOC:
  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• NIC:
  • 6504 Control de infecciones.
• Actividades:
  • Hacer uso de técnicas asépticas para disminuir el riesgo de infección.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad que implique contacto con el paciente.
  • Instruir a progenitores/ familiares del paciente en las técnica correcta para el lavado de manos y el uso del gel hidroalcohólico^2,3,4.

CONCLUSIONES

El paciente fue trasladado al hospital de referencia mediante helicóptero de urgencias. Se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) para valorar posibles daños cerebrales, y fue diagnosticado de hematoma subdural de 6mmm de espesor con desviación de línea media 3mm.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ocronos RM y de E. Caso clínico: cuidados de Enfermería a un paciente en estado crítico en la urgencia pediátrica con politraumatismo. Traumatismo craneoencefálico. Cuidados de Enfermería. A propósito de un caso real [Internet]. Ocronos – Editorial Científico-Técnica. 2018. Disponible en: https://revistamedica.com/cuidados-de-enfermeria-estado-critico-traumatismo-craneoencefalico/
2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
3. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
4. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.