A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería en paciente con “crisis drepanocítica”.

21 julio 2021

AUTORES

Lorena Brusel Estaben. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
África Ibáñez Prieto. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
Carlos Manuel Tapia Pina. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La anemia es una afección de la sangre caracterizada por la disminución del nivel de hemoglobina y, por tanto, disminución del número o tamaño de glóbulos rojos en la sangre. Dentro de los tipos de anemia, nos encontramos con la anemia drepanocítica, la anemia hemolítica más frecuente en la población mundial, de origen genético y que se presenta en mayor número en personas de raza negra o con mestizaje con esta raza.

Una atención global y multidisciplinar, partiendo de las necesidades principales de los pacientes, es importante para garantizar los cuidados durante la estancia hospitalaria y al alta del paciente. Para ello se realizará un plan de cuidados de enfermería basado en las necesidades de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

Anemia de células falciformes, plan de cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Anemia is a blood condition characterized by a decrease in the level of hemoglobin and, therefore, a decrease in the number or size of red blood cells. Among the types of anemia, we find sickle cell anemia, the most frequent hemolytic anemia in the world population, of genetic origin and which occurs in greater numbers in black people or mixed race with this race.

Global and multidisciplinary care, based on the main needs of the patients, is important to guarantee care during the hospital stay and upon discharge of the patient. That’s why, a nursing care plan will be made based on Virginia Henderson’s needs.

KEY WORDS

Sickle cell anemia, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

La anemia de células falciformes o anemia drepanocítica (AD) es una anemia hemolítica crónica severa de origen genético, se trata de la anemia hemolítica más frecuente en la población mundial donde hay una mayor incidencia mundial en África tropical, donde el 45% de la población es portadora de la mutación. En España tiene una prevalencia de 1/5000 neonatos. La herencia de esta anemia es autosómica recesiva, que se caracteriza por la presencia de hemoglobina anormal (S). La Hb S se debe a una mutación en el gen de la cadena beta de globina, lo cual conlleva a la polimerización de la Hb en condiciones de baja oxigenación, lo cual origina un cambio en la morfología del eritrocito que adquiere la forma falciforme.^1,2,3,4

Las manifestaciones clínicas principales de esta enfermedad se deben a las alteraciones estructurales de la hemoglobina y a la anemia hemolítica crónica, la vaso-oclusión en los diferentes órganos y la asplenia funcional, la cual predispone a la infección, y es una causa importante de muerte en la edad pediátrica. Los síntomas de esta enfermedad son más severos durante períodos llamados «crisis drepanocíticas», aunque los síntomas no suelen manifestarse hasta después de los 4-6 meses de edad y se caracterizan por la aparición de crisis vasooclusivas, dolorosas, microinfartos y recurrentes con predisposición a infecciones severas.^1,3,4

En este caso hablaremos del tratamiento y los cuidados de enfermería de un paciente de 17 años que acude a nuestro servicio de urgencias por una crisis drepanocítica.

MÉTODO

Se elabora un plan de cuidados de enfermería a propósito del caso descrito de un paciente con anemia drepanocítica en estado de crisis drepanocítica utilizando Taxonomía NANDA/NOC/NIC.

OBJETIVO

Elaboración de un plan de cuidados enfermeros para garantizar y proporcionar cuidados integrales que minimicen las complicaciones y empeoren el pronóstico del paciente y a su vez permitan la correcta evolución del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Paciente de 17 años que acude por crisis de dolor lumbar y tórax desde hace 30 minutos, aparentemente desencadenada por exposición a frío. No disnea. No tos. No hay fiebre. Náuseas y 3 episodios de vómitos. El paciente niega dolor de hombro izquierdo en estos momentos. No hay otra sintomatología acompañante. Refiere episodios parecidos en otros momentos.

Antecedentes personales:

Datos clínicos: Anemia drepanocítica en 2015. Ingresado en 4 ocasiones por crisis vasooclusivas, última en Abril 2017 por dolor abdominal.
Medicación habitual:
- Paracetamol 1g 2 cada día.
- Dexketoprofeno 25 mg 3 cada día.
- Optovite vitamina B12 1000mcg 1 cada 7 días.
- Calcio carbonato/colecalciferol 1250 mg (500 mg)/400 UI 1 cada día.
- Foli-doce 3 cada 7 días.
- Hydrea 500 mg 2 cada 24 horas.
Alergias: no alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

Constantes vitales:
- Tensión Arterial: 136/84 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca: 145 lpm.
- Saturación de Oxígeno: 99 % basal.
- Temperatura: 36.5ºC.
Exploración física:
- Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico.
- Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.
- Auscultación Pulmonar: Normoventila en todos los campos. Sin ruidos sobreañadidos.
- Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales. PPR bilateral negativa.
- EEII: no hay edemas ni signos de TVP.
- Dolor a la palpación en tórax y zona lumbar.
- Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre:
- Hemograma: Leucocitos 14.60, Neutrófilos 4.5, Linfocitos 6.8, Hb 8.6, VCM 64.80, Plaquetas 377.
- Hemostasia: INR 1.28, AP 69, FD 3.9
- Bioquímica: Glucosa 167, Urea 15, Creatinina 0.56, Cloro 104, Sodio 137, Potasio 3.7, GFR CKD EPI 152.07.
- Enzimas hepáticas: Amilasa 57, Lipasa 28, FA 187, GGT 20, GPT 7, LDH 302.
- PCR: 0.30
ECG: ritmo sinusal a 145 lpm, sin trastornos de la repolarización.
Radiografía de tórax: Cardiomegalia. Sin alteraciones parenquimatosas significativas. Infarto óseo en cabeza humeral izquierda. Alteración morfológica en cuerpos vertebrales en relación con sus antecedentes.

Tratamiento recibido en urgencias:

Suero fisiológico 5oo ml i.v.
Enantyum 50mg i.v.
Paracetamol 1g i.v.
Transfusión de concentrado de hematíes i.v.

Plan:

Ante mal control del dolor se pauta bomba de perfusión continua de cloruro mórfico para control de dolor. Si dolor controlado posible alta a domicilio tras observación de 24 horas.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Valoración:

1.Necesidad de respiración: Paciente no fumador. No refiere disnea ni dificultad respiratoria. Auscultación pulmonar normal.

2.Necesidad de alimentación e hidratación: Paciente refiere náuseas y vómitos en relación con el dolor. No hay problemas de deglución. Normohidratado. Se inicia fluidoterapia.

3.Necesidad de eliminación: Control de esfínteres. No refiere cambio de ritmo deposicional. No dolor en micción ni cambio de color ni olor en orina.

4.Necesidad de movilización y mantenimiento de postura adecuada: Paciente independiente y autónomo en ABVD.

5.Necesidad de reposo y sueño: Problemas de conciliación de sueño e insomnio relacionado con el dolor.

6.Necesidad de vestirse y desvestirse: Paciente autónomo e independiente en las ABVD. No necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

7.Necesidad de termorregulación: Paciente afebril ni sensación distérmica.

8.Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente independiente y autónomo en las ABVD. No necesita ayuda en su propia higiene. Piel y mucosas normocoloreadas y normohidratadas.

9.Necesidad de seguridad y evitar peligros: Sigue correctamente su tratamiento farmacológico ambulatorio. Paciente activo que realiza ejercicio diario y vida normal. Actualmente con dolor agudo debido a su patología. Ansiedad generalizada debido al dolor.

10.Necesidad de comunicación: Consciente, orientado temporo-espacialmente y colaborador. Sin déficits sensoriales.

11.Necesidad de vivir según sus creencias y valores: No hay información relativa a esta necesidad.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Paciente en edad estudiantil.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas: No hay información relativa a esta necesidad.

14.Necesidad de aprendizaje: No hay información relativa a esta necesidad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, OBJETIVOS NOC E INTERVENCIONES NIC

(00134) Náuseas r/c Factores psicológicos (dolor) m/p Informe de náuseas y sensación nauseosa.

Objetivos NOC:

(02103) Gravedad del síntoma.

Indicadores:

Intensidad del síntoma: 2, sustancial.
Malestar asociado: 2, sustancial.
Inquietud asociada: 3, moderado.
Temor asociado: 4, ligero.
Ansiedad asociada: 2, sustancial.
Estado de ánimo alterado: 2, sustancial.
Disfrute de la vida comprometido: 3, moderado.
Sueño alterado: 2, sustancial.

Intervenciones NIC:

(1450) Manejo de las náuseas.
- Actividades:
  - Identificar factores (p. ej. Medicación y procedimientos que puedan causar o contribuir a las náuseas.
  - Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).
  - Ayudar a solicitar y proporcionar apoyo emocional.
(1570) Manejo del vómito.
- Actividades:
  - Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan los vómitos (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).
  - Proporcionar apoyo físico durante el vómito (p. ej. ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza).
  - Proporcionar alivio (p. ej. toallas frías en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca durante el vómito.

(00132) Dolor agudo r/c Proceso de enfermedad (Crisis drepanocítica) m/p Informe verbal y Conducta de defensa.

Objetivos NOC:

(01695) Control del dolor.

Indicadores:

Reconoce el comienzo del dolor: 5, constantemente.
Utiliza analgésicos de forma adecuada: 5, constantemente.
Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda: 4, con frecuencia.
Refiere síntomas al personal sanitario: 4, con frecuencia.
Utiliza los recursos disponibles: 4, con frecuencia.
Reconoce los síntomas del dolor: 4, con frecuencia.

Intervenciones (NIC):

(1400) Manejo del dolor.
- Actividades:
  - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  - Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
  - Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
  - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
  - Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
  - Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario).
  - Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
  - Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
  - Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
(2210) Administración de analgésicos:
- Actividades:
  - Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  - Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  - Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
  - Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
  - Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
  - Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
  - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
  - Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  - Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
(5230) Aumentar el afrontamiento:
- Actividades:
  - Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  - Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
  - Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.

(00146) Ansiedad r/c Amenaza de cambio en: el estado de salud m/p Conciencia de los síntomas fisiológicos.

Objetivos NOC:

(01300) Aceptación del estado de salud.

Indicadores:

Tranquilidad: 1, ninguna.
Calma: 1, ninguna.
Expresa reacciones sobre el estado de salud: 4, sustancial.
Reconocimiento de la realidad de la situación de salud: 4, sustancial.

Intervenciones NIC:

(5270) Apoyo emocional.
- Actividades:
  - Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  - Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  - Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
  - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
(5820) Disminución de la ansiedad.
- Actividades:
  - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  - Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  - Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

CONCLUSIÓN

En la atención global de los pacientes, es importante la realización de un Plan de Cuidados de Enfermería que atienda en su globalidad todas las necesidades de los pacientes que se encuentren alteradas, así como el mantenimiento de las necesidades no alteradas para proporcionar unos cuidados acordes a sus necesidades. Es importante el enfoque holístico de cada paciente para abordar al paciente desde la causa de aquella necesidad alterada estableciendo objetivos, intervenciones y actividades para proporcionar estos cuidados que cada paciente necesita.

Junto al tratamiento médico farmacológico se pretende conseguir la estabilización de síntomas, prevención de complicaciones y pronta recuperación y alta del paciente.

Al alta hospitalaria del paciente recibirá pautas sobre el tratamiento de alta y educación sobre los signos de alarma por los cuales debería volver de nuevo al centro hospitalario.

BIBLIOGRAFÍA

Díaz ML, Rodríguez JB, García SD, et al. Anemia drepanocítica: características generales de los pacientes a su diagnóstico. Finlay. 2019;9(1):4-10.
Soler Noda G. Nuevos aspectos moleculares y fisiopatológicos de la anemia drepanocítica. Rev Cubana Med [Internet]. 2021 [citado 2021 Abr 17];60(1):[aprox. 0 p.]. Disponible en: http://revmedicina.sld.cu/index.php/med/article/view/505
Alfonso J. Ayala Viloria. et al. Sickle Cell Anemia: A review [internet] 2016, julio. 17 de abril del 2021. http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v32n3/v32n3a14.pdf
4.Martínez R. La anemia drepanocítica: enfermedad crónica y dolorosa. ¿Cómo prevenirla?. Rev. cient. Esc. Univ. Cienc. Salud. 2017; 4(2): 3-4.
Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. (2012). Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Elsevier Health Sciences Spain.
Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., & Faan, P. R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., & Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Bercelona: Elsevier.