Artículo monográfico: virus del papiloma humano – prevención e impacto

AUTORES

1. Silvia Aguila Sánchez, Graduada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud.
2. Sara Fernández Mezquita, Graduada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud.
3. Marina García Aivar, Graduada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud.
4. Jorge Sánchez Melús, Graduado en Medicina, Servicio Aragonés de Salud.
5. Marta Navarro Moros, Diplomada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial. El VPH es un virus de ADN que pertenece a la familia Papillomaviridae. Se han identificado una gran cantidad de genotipos diferentes, habiéndo catalogado alrededor de 150, los cuales se clasifican según su capacidad oncogénica en alto riesgo (VPH-AR) y bajo riesgo (VPH-BR)^1,2,3,4.

Dentro de los VPH-AR, los genotipos VPH16 y VPH18 son los causantes del 70% de los cánceres cérvico uterinos (CCU) del mundo. Por otro lado, los VPH-BR tienen una sintomatología más leve, causando verrugas genitales o condilomas, su relación con el CCU es bastante infrecuente⁴.

En el VPH la prevención primaria es fundamental para tratar de evitar la aparición de nuevos casos de la enfermedad a través de una correcta vacunación evitando así además su propagación.

La prevención secundaria tiene como objetivo el diagnóstico precoz de la enfermedad tratando de buscarla en sujetos aparentemente sanos. La citología con tinción de Papamicolaou, la colposcopia y la histopatología son los métodos diagnósticos que ayudan a la detección del VPH¹.

El rol de la enfermería para el tratamiento y prevención del VPH es esencial, además de encargarse de la correcta administración de las vacunas, tienen la gran labor de educar y proporcionar información a la población más crítica para el VPH, los jóvenes. Esto incluye información sobre medidas que les permitan desarrollar una vida sexual responsable y segura, además de resolver las dudas que puedan tener acerca de la vacunación o los síntomas y signos de alarma del VPH.

PALABRAS CLAVE

Virus papiloma Humano, Cáncer cérvico uterino, prevención primaria, prevención secundaria.

ABSTRACT

Human papillomavirus (HPV) infection is the most common sexually transmitted disease worldwide. HPV is a DNA virus that belongs to the Papillomaviridae family. A large number of different genotypes have been identified, with approximately 150 cataloged, classified according to their oncogenic potential into high-risk (HR-HPV) and low-risk (LR-HPV) types.

Among the HR-HPV types, genotypes HPV16 and HPV18 are responsible for 70% of cervical cancers (CC) globally. On the other hand, LR-HPV types cause milder symptoms, such as genital warts or condylomas, and their association with CC is quite infrequent.

Primary prevention of HPV is crucial to avoid new cases of the disease through proper vaccination, which also helps to prevent its spread.

Secondary prevention aims for the early diagnosis of the disease by screening apparently healthy individuals. Papanicolaou-stained cytology, colposcopy, and histopathology are diagnostic methods that aid in the detection of HPV.

The role of nursing in the treatment and prevention of HPV is essential. Besides ensuring the proper administration of vaccines, nurses have the critical task of educating and providing information to the population most at risk for HPV, particularly young people. This includes offering guidance on measures to develop a responsible and safe sexual life, as well as addressing questions about vaccination and the symptoms and warning signs of HPV.

KEY WORDS

Human papillomavirus, cervical cancer, primary prevention, secondary prevention.

DESARROLLO DEL TEMA

El virus del papiloma humano (VPH) esencialmente es una enfermedad de trasmisión sexual (ETS) por lo que implica en su diseminación tanto a hombres como a mujeres sexualmente activos de forma indistinta. Por su carácter ETS, los factores asociados a la infección por VPH están relacionados principalmente con el comportamiento sexual, como es la edad de inicio de la vida sexual, un alto número de parejas sexuales a lo largo de la vida o contacto sexual con individuos de alto riesgo. Aunque su transmisión generalmente es por vía sexual, también puede contraerse verticalmente de madre a hijo, por contacto con la mucosa cervical durante el parto, por vía transplacentaria y menos frecuentemente por transmisión horizontal durante la infancia. El VPH es el agente etiológico de la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente en el mundo^3,4.

El término VPH engloba un amplio grupo de virus de ADN perteneciente a la familia Papillomaviridae, y que, generalmente, infecta la piel y las mucosas. Se han identificado alrededor de unos 150 genotipos, algunos de estos son la causa necesaria del carcinoma cérvico uterino (CCU). El VPH es el agente causal de casi la totalidad de las neoplasias de cérvix y sus lesiones precursoras^1,2,3,4.

Según su capacidad oncogénica, los distintos tipos de VPH se clasifican en alto riesgo (VPH-AR), posible alto riesgo (VPH-PAR) y bajo riesgo (VPH-BR). Los pertenecientes al grupo VPH-BR, son los causantes de verrugas y condilomas genitales y otras patologías benignas de la piel y mucosas. Su relación con el CCU es bastante infrecuente, por lo que, desde el punto de vista de la clínica y el cribado, se detectan únicamente los VPH-AR⁴.

De todos genotipos catalogados del VPH, se estima que un 40% de estos se pueden encontrar en el área genital y anal. Zur Hausen et al en al año 1983, después de muchas dudas y controversia, demostraron la implicación del genotipo 16 (VPH-16) en la etiopatogenia del CCU. Un año más tarde, se aisló el genotipo 18 (VPH-18), que junto con el VPH-16, causan e 70% de los CCU del mundo^4,5.

A continuación, se muestran los genotipos identificados más frecuentes clasificados por su riesgo oncogénico:

• VPH-AR: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59.
• VPH-PAR: 68, 26, 53, 64,65, 66, 67, 69, 70, 73, 82.
• VPH-BR: 6, 11⁴.

En la progresión natural del CCU tienen lugar una serie de etapas secuenciales en las que las células del cérvix presentan ciertas anormalidades histológicas conocidas como Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), NIC I (displasia leve), NIC II (displasia moderada), NIC III (displasia severa/carcinoma in situ) y finalmente un cáncer invasor¹.

Clínica:

En la mayoría de los casos la infección es asintomática, transitoria y puede pasar desapercibida, siendo los condilomas acuminados o verrugas genitales su forma más conocida de expresión, asociados en aproximadamente un 90% a infecciones por los VPHs6 y 11. Son estos mismos genotipos los causantes de la Papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), en la que, aunque de manera poco frecuente, la recurrencia de papilomas en vías respiratorias puede conducir a la muerte en los niños y adolescentes que la padecen.

Las lesiones neoplásicas anogenitales severas como el CCU, el cáncer anal (CA), el cáncer de pene (PIN), el cáncer de vagina e incluso lesiones en otros sitios anatómicamente distantes, como orofaringe y cavidad oral (CCO), pueden están ocasionalmente desencadenados por los VPH benignos o VPH-BR, VPH6 y VPH11. Aunque lo más frecuente es que los causantes sean los VPH típicamente cancerígenos o VPH-AR, VPH 16,18,45 y 31. Más de 35 genotipos se han aislados en lesiones neoplásicas del tracto anogenital^3,4.

Estadísticas:

En España, la prevalencia en mujeres sexualmente activas en la población general alcanza el 14%, aunque puede variar según el grupo de edad estudiado y los factores de riesgo asociados. A partir d los 40 años la cifra es más baja, entre el 5-6% aproximadamente. Además, se estima que cada año se diagnostican 2.511 casos nuevos y se producen unas 848 muertes, es decir, aproximadamente 2 mujeres cada día. Estas cifras son extremadamente altas para una enfermedad totalmente prevenible hoy en día en cualquier país desarrollado.

El CCU es la tercera neoplasia más frecuente en mujeres en el mundo, con diferencias en sus tasas dependiendo de los países. En el África subsahariana la mortalidad alcanza el 22,3% en la población femenina.

Los procesos malignos asociados a este virus están aumentando en estos últimos años también en hombres, principalmente el CA, el PIN y CCO. Los cánceres localizados en zonas genitales han aumentado su tasa anual en aproximadamente un 3% y los CCO en un 1%, alcanzando estos últimos una incidencia de 6,2 y 1,4 por 100.000 en hombres y en mujeres, respectivamente. Estas cifras pueden ser más altas en individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hombres que tienen sexo con hombres (MSM) e inmunodeprimidos en general. Igualmente, el VPH16 es el genotipo prevalente tanto en CA como en CCO⁴.

Prevención primaria:

La prevención primaria frente al VPH trata de evitar la aparición de la enfermedad o su diseminación mediante el control de los factores causales, predisponentes o condicionantes. Esto se realiza a través de medidas orientadas a prohibir o disminuir la exposición del individuo al factor de riesgo, hasta niveles no dañinos.

Las vacunas son la principal herramienta que usa la prevención primaria para alcanzar sus objetivos. Los tipos de vacunas que se emplean son:

• CERVARIX: Vacuna bivalente contra el VPH. Contiene partículas similares a las de los virus obtenidas por tecnología recombinante del VPH de los genotipos 16 y 18, los causantes casi del 70% de los casos de CCU en el mundo. Se administra vía intramuscular en el deltoides y se recomiendan 2 dosis con un intervalo de 6 meses entre ellas.
• GARDASIL: Vacuna tetravalente contra el VPH. El VPH evade el sistema inmunitario, ya que no infecta ni se replica en la célula presentadora de antígenos, tiene baja oportunidad de ser presentado al sistema inmunitario, y solo el 60% de los pacientes infectados desarrollan anticuerpos contra el VPH. Se administra también vía intramuscular en el deltoides, y se recomiendan 2 dosis espaciadas 6 meses entre ellas en la población de 9 a 13 años y a partir de los 14 años se recomiendan 3 dosis a los 0, 2 y 6 meses.
• GARDASIL 9: Vacuna nonavalente contra el VPH. Esta vacuna fue diseñada para la prevención de 9 tipos de VPH: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. Se aplica vía intramuscular a la población de 9 a 14 años, se recomiendan 2 dosis a los 0 y 6 meses. A partir de los 15 años 3 dosis a los 0, 2 y 6 meses^1,5,6,7.

Prevención secundaria:

La prevención secundaria tiene como objetivo el diagnóstico precoz de la enfermedad sin manifestaciones clínicas. Esto se traduce en la búsqueda de su aparición en sujetos aparentemente sanos. Para un mejor control de la enfermedad, el diagnóstico precoz, la captación oportuna y el tratamiento adecuado son esenciales.

La prueba más utilizada para la detección del CCU es la citología exfoliativa con tinción de Papanicolaou. Esta prueba trata del estudio morfológico de las células tomadas del endo,ecto cérvix y saco vaginal. Los resultados se expresan en las siguientes conclusiones:

• Frotis inadecuado o no útil: cuando la muestra es insuficiente.
• Negativo: no presenta alteraciones morfológicas.
• Sospechoso por malignidad: existen alteraciones morfológicas, sin embargo, no son concluyentes.
• Positivo a malignidad: existen alteraciones en las células epiteliales escamosas o glandulares. Y se clasifican de la siguiente manera:
  • Neoplasia intracervical grado I o displasia leve.
  • Neoplasia intracervical grado II o displasia moderada.
  • Neoplasia intracervical grado III o displasia severa o carcinoma in situ.
  • Carcinoma de células escamosas.
  • Adenocarcinoma.

La colposcopia estudia al microscopio los detalles del epitelio y vasos sanguíneos del cérvix. Antes de empezar, se aplica ácido acético al 3-5% en el cérvix, las células dañadas del epitelio son más permeables por lo que el ácido penetra y causa la aglutinación de las proteínas, y por ello, el epitelio enfermero se vuelve blanco. Por último, la histopatología ayuda a la clasificación correcta de las neoplasias y por ello permitirá al médico tomar una decisión terapéutica adecuada^1,4,8.

Rol de la enfermería:

La enfermería tiene un papel muy importante desde la participación en la realización de pruebas diagnósticas como la colposcopia, o la recogida de muestras citológicas. En la consulta de atención primaria el papel de la enfermería es fundamental, se encarga de realizar una anamnesis completa incluyendo antecedentes, posibles alergias y embarazo. Además, se encarga de la vacunación, que se conserve la cadena de frío de las vacunas, y estas se administren al paciente adecuado en la dosis correcta y en el momento dependiendo del número e intervalo de las dosis. También es importante registrar correctamente la vacunación, anotando el número de serie y fecha de la vacuna administrada.

La educación aportada por la enfermería para la salud es fundamental para abordar esta infección puesto que la vacunación tiene su máximo potencial efectivo entre los 9 y 14 años, y por lo tanto es necesario que las familias/tutores legales sean conscientes de los beneficios de una correcta vacunación y la resolución de posibles dudas acerca de ella. La educación sanitaria en los adolescentes trata de abordar, desde la consulta de atención primaria o los centros educativos, conseguir una conducta sexual responsable y segura, la prevención de enfermedades o infecciones de transmisión sexual, la importancia de la educación para la salud y la promoción del seguimiento de hábitos de vida saludables.

También es importante informar sobre los signos y síntomas de alarma como puede ser la presencia de verrugas genitales o prurito intenso.

No hay que olvidar el papel de enfermería en la investigación del VPH a través de su participación en proyectos científicos. Gracias a la comunicación con otros miembros de la comunidad científica pueden desarrollar otras nuevas vías de actuación frente al virus. También realiza una valoración de las estrategias aplicadas en la actualidad si son o no efectivas y cómo se podrían mejorar.

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