A propósito de un caso. Plan de cuidados de enfermería en paciente con TCE leve.

AUTORES

1. Daniel Villanueva Sola. Enfermero en Oncología en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Pilar Asion Polo. Enfermera en Atención Continua en Atención Primaria en Sector Alcañiz.
3. Guillermo Giménez Baringo. Enfermero en Hospital Nuestra Señora de Gracia.

 

RESUMEN

A lo largo de los años el trauma craneoencefálico (TCE) presenta múltiples definiciones, siendo la más conocida la definición de Pacheco y Reiset, que dice ser el resultado de la aplicación de fuerzas extracaneanas que altera las funciones cerebrales y produce alteraciones mentales de forma transitoria o permanente¹.

El TCE es considerado uno de los principales problemas socioeconómicos de la sociedad ya que es una de las principales patologías traumáticas que ocasiona una mayor tasa de morbilidad y mortalidad.

El TCE puede estar producido por una gran cantidad de causas entre las cuales se encuentran: accidentes de tráfico, caídas, accidentes deportivos…

Entre las secuelas más comunes se encuentran afectaciones motoras (como hemiparesia y paresias) , neuralgias, afectaciones sensoriales, epilepsia post-traumática².

En el diagnóstico y tratamiento del TCE es importante la realización de una tomografía axial (TAC) para identificar si existe algún daño cerebral, así como el desarrollo de complicaciones secundarias³.

 

PALABRAS CLAVE

Trauma craneoencefálico, causas, consecuencias, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Over the years, TBI (traumatic brain injury) has presented multiple definitions, the best known being the definition of Pacheco and Reiset, which claims to be the result of the application of extracanal forces that alters brain functions and produces temporary or permanent mental disorders¹.

TBI is considered one of the main socio economic problems of society since it is one of the main traumatic pathologies that causes a higher rate of morbidity and mortality.

TBI can be produced by a large number of causes, among which are: traffic accidents, falls, sports accidents…

Among the most common sequelae of TBI are motor impairments (such as hemiparesis and paresis), neuralgia, sensory impairments, post-traumatic epilepsy².

In the diagnosis and treatment of TBI it is important to perform an axial tomography (CT) to identify if there is any brain damage as well as the development of secondary complications³.

 

KEY WORDS

Cranioencephalic trauma, causes, consequences, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 92 años que acude por CONTUSIÓN DE CARA, CUERO CABELLUDO Y CUELLO, SALVO OJO/S.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: HTA, vértigos, hipotiroidismo, depresión. Osteoporosis. TE pulmonar. DLP. Insuficiencia renal crónica. Anemia ferropénica. Osteoporosis.

Medicación actual: HIDROFEROL 0,266 MG 10 CÁPSULAS BLANDAS 1.0 CADA 15 DÍAS; EUTIROX 50 MCG 100 COMPRIMIDOS 1.0 CADA 24 HORAS; AMLODIPINO 5 MG 30 COMPRIMIDOS 1.0 CADA 24 HORAS; PARACETAMOL 1.000 MG 40 COMPRIMIDOS 1.0 CADA 8 HORAS; OMEPRAZOL 40 MG 28 CAPSULAS ENTERICAS/GASTRORRESISTENTES 1 CADA 1 DÍA, ELIQUIS 2,5 MG 60 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELÍCULA 2 CADA 1 DÍA.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 92 años que acude a urgencias por haber presentado caída en el baño de su domicilio tras resbalar al salir de la ducha.

Presenta traumatismo en brazo derecho, pómulo derecho y traumatismo craneoencefálico (TCE) sin pérdida de conocimiento asociado. Recuerda lo sucedido.

No presenta náuseas, ni vómitos. Afebril.

Llega con gafas nasales a 2 Lx` por presentar en la ambulancia saturaciones de 88% basal. Saturación con gafas nasales: 98%.

Paciente anticoagulada con eliquis 2,5 mg.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• TENSIÓN ARTERIAL: 155/86 mmHg.
• FRECUENCIA CARDÍACA: 85 p.m.
• TEMPERATURA: 36,20 ºC.
• SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98% con gafas nasales a 2 litros por minuto.
• Glasgow 15/15.
• Consciente y orientada en tiempo y espacio. Habla conservada, fluida y coherente. Pupilas isocóricas normorreactivas. No dismetrías.
• Exploración de pares craneales sin alteraciones. Fuerza, tono y sensibilidad de miembros superiores e inferiores conservada.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• ECG.
• TAC CEREBRAL: sin complicaciones hemorrágicas.
• Analítica sanguínea: destaca hemoglobina de 7.5, ha precisado en otros momentos transfusiones sanguíneas.

 

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

TCE leve.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR:

Tras la exploración física, las constantes vitales son las siguientes: Tensión Arterial: 155/86 mmHg. Frecuencia cardíaca: 85 lpm. Saturación de O₂: 98% con gafas nasales a 2 litros por minuto. Temperatura axilar: 36,2ºC.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Mantiene dieta equilibrada acorde a sus necesidades, bebe aproximadamente un litro y medio de agua al día y realiza 3 comidas (desayuno, comida y cena).

No come sólidos ya que lleva dentadura, dieta túrmix.

Peso: 60 Kg. Talla: 1.58 cm. IMC: 24.03 (normopeso). No ingesta de alcohol.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

La paciente es autónoma. Controla esfínteres.

Refiere llevar pañal por las noches por presentar pequeñas pérdidas.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA:

Es autónoma tanto para movilizarse como para mantener una posición adecuada.

5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO:

La paciente no toma ninguna medicación para dormir/conciliar el sueño y no refiere ningún tipo de dificultad para ello. Nos comenta que con los años cada vez duerme menos.

Toma valeriana para relajarse.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Independiente para vestirse y desvestirse.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Afebril. Temperatura axilar termometrada de 36,2ºC.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Autónoma para la higiene y protección cutánea diaria. Buen aspecto e higiene corporal.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

La paciente refiere estar preocupada por su estado de salud.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Consciente y orientada. Déficit de visión, portadora de gafas. Funciones sensitivas y cognitivas conservadas. Independiente para comunicarse con los demás.

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

Datos desconocidos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Jubilada.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Pasea por el parque y se queda con amigas tres tardes a la semana para jugar a las cartas.

14. NECESIDAD DE APRENDER:

Necesita saber las consecuencias de su caída y si va a repercutir en su calidad de vida.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos) m/p manifestación verbal de dolor⁴.

Resultados:

Manejo del dolor (1400)⁵.

Indicadores:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, característica, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

 

Intervención:

Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)⁶.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
• Comentar las opciones de tratamiento.

 

(00146) Ansiedad r/c estado de salud m/p inquietud⁴.

Resultados:

Control del miedo (1404)⁵.

Indicadores:

• Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.
• Busca información para reducir el miedo.
• Utiliza estrategias de superación efectivas.

 

Intervención:

Disminución de la ansiedad (5820)⁶.

Actividades:

• Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

 

CONCLUSIÓN

La paciente ingresará en la sala de observación durante 24 horas monitorizada debido al traumatismo craneoencefálico.

Se realizará al día siguiente una analítica sanguínea tras transfundir dos concentrados de hematíes.

Antes del alta se procederá a la cura de la herida inciso-contusa que presente en el pómulo.

Se le explicarán los motivos por los que deberá volver a urgencias y el correcto uso de analgésicos.

Así mismo se le dará información sobre herramientas que podrá utilizar en su domicilio que le ayudará a prevenir futuras caídas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Madrigal Ramírez E., Hernández Calderón C. Generalidades de Trauma Craneoencefálico en Medicina Legal. Rev. Med. Leg. [Internet]. 2017 Mar [citado 2023 Mar 20]; 34(1). Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-00152017000100147&script=sci_arttext
2. Hernández Calderón C., Salazar Fonseca RJ. Valoración médico legal de las secuelas de TCE moderado a severo: a propósito de un caso. Rev. Med. Leg. Costa Rica [Internet]. 2016 Sep [citado 2023 Mar 20]; 33(2). Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-00152016000200151&script=sci_arttext&tlng=en
3. Luviano García JA. Importancia del tiempo puerta PIC y puerta TAC en el paciente con trauma craneoencefálico severo. Rev Med Crítica. [Internet]. 2010 Mar [citado 2023 Mar 20]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2010/ti101e.pdf
4. Nanda International Herdman THed. KamitsururSed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier;2015.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
6. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.