A propósito de un caso: proceso de atención enfermero en insuficiencia venosa

14 agosto 2023

AUTORES

Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en una mujer de 62 años, con insuficiencia venosa conocida, que acude a su centro de atención primaria por úlcera en maléolo externo y endurecimiento de extremidad derecha. Ante la sospecha de trombosis venosa profunda, es derivada a urgencias por su MAP. Tras su ingreso en medicina interna, se realiza una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson; y a través de éstas, se proponen unos diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, enfermería.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in a 62-year-old woman, with known venous insufficiency, who comes to her primary care center due to an ulcer on the external malleolus and hardening of the right extremity. Suspecting deep vein thrombosis, she was referred to the emergency room by her PCP. After admission to internal medicine, an assessment is made based on Virginia Henderson’s 14 needs; and through these, diagnoses (NANDA), results (NOC) and interventions (NIC) are proposed.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN DEL CASO:

Mujer de 62 años con antecedentes de insuficiencia venosa crónica que ingresa en medicina interna tras ser derivada a urgencias desde su centro de atención primaria por hiperemia, eritema, endurecimiento y prurito en extremidad derecha; úlcera estadio III en zona maleolar externa de tobillo derecho. Desde hace 2 semanas presenta cuadro de lumbociática, por el que mantiene reposo en cama, se objetiva inflamación y endurecimiento de gemelo de pierna derecha.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Alergia a frutos secos.

Antecedentes de interés: obesidad (IMC 31.2), HTA, DM II, dislipemia, EPOC.

Intervenciones previas: cesárea, safenectomía.

Medicación habitual: Betmiga 50mg, Bisoprolol 2,5mg, Lorazepam 1mg, Spiriva 1 inhalación c/24h, Atorvastatina 10mg/día, Insulina Regular 6 UI antes de De-Co-Ce e Insulina NPH Ce.

Hábitos tóxicos: fumadora de medio paquete diario.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TAS 154 mm Hg, TAD 92 mm Hg.

FC: 99 x’.

Temperatura ótica: 36,9ºC.

FR: 30 x’.

Sat. O2: 88%.

Estado general: Buen estado de hidratación.

Tórax: Taquipneica en reposo. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos ni extratonos audibles. Sibilancias en auscultación pulmonar. No presenta dolor torácico ni tos.

Abdomen: Blando y depresible, doloroso de carácter leve a la palpación de FII sin defensa abdominal ni signos de irritación peritoneal.

EEII: En zona inferior de muslo derecho presenta reacción alérgica con máculo-pápulas pruriginosas, coincidentes con apósito colocado en domicilio. Liquenificación de ambas extremidades inferiores, onicogrifosis en primer dedo de pie derecho e izquierdo. Úlcera estadio III maléolo externo derecho, de aparente etiología venosa; dificultad para palpar pulsos por liquenificación de la piel. Homans positivo. Presenta signos sugestivos de trombosis venosa.

Exploración neurológica: consciente, orientada.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Laboratorio:

Hematología: San-Hemoglobina 12,6; San-Hematocrito 38,2; San-Plaquetas, c 110×10⁹/L
Bioquímica: Srm-Glucosa, g: 178 mg/dL (70-99); Srm-Colesterol 267 mg/dL (0-240), Srm-LDL-c: 161 mg/dL (<100); Srm-HDL Colesterol, c: 40 mg/dL (45-80); Srm-Triglicéridos-c: 235 mg/dL (0-150); Índice ateratogénico (COL/HDL): 6,67.
Coagulación: Dímero-D: 1023.

Angiotomografía pulmonar:

No se observa espacio pulmonar necrosado.

Resultado: Negativo, se descarta TEP.

Eco Doppler:

Exploración de venas: femoral, poplítea, tibiales anteriores, tibiales posteriores.

Hallazgos: Aumento de calibre de vena poplítea derecha. Presencia de material hipoecoico intraluminal con ausencia de flujo al examen Doppler, que impide el colapso venoso a la presión con transductor. Ausencia de señal al examen espectral.

Impresión diagnóstica: Trombosis venosa profunda aguda en vena poplítea EID.

Índice tobillo-brazo (ITB):

PAS brazo derecho: 154.

PAS brazo izquierdo: 159.

PAS pierna derecha: 130.

PAS pierna izquierda: 146.

Resultado: ITB derecho: 0,93; ITB izquierdo: 0,91.

Normalidad: 1-1,3.

Interpretación: Valores limítrofes sugestivos de aterosclerosis leve, sin contraindicación para terapia compresiva.

DIAGNÓSTICO:

Trombosis venosa profunda de vena poplítea.

TRATAMIENTO:

Favorecer la movilización precoz. Reposo relativo en caso de persistir lumbociática.

Dieta: diabética, baja en grasa, sin sal. Hidratación.

Reforzar importancia pérdida de peso.

Control de glucemia De-Co-Ce.

Medias de compresión fuerte 40 mmHg.

Cura de úlcera maleolar.

GN: 1lx’ (para SatO2 >90%).

Fluidoterapia: 500 SF en 24h.
Paracetamol 1g, intravenoso, si precisa.
Bisoprolol 2,5mg De.
Atorvastatina 10 mg/día.
Lorazepam 1mg Ce.
Spiriva 1 inhalación c/24h.
Voltaren 50 mg® De-Co-Ce (si persiste lumbociática).
Insulina Regular 6 UI antes de De-Co-Ce.
Insulina NPH Ce.
Hibor 10.000UI SC c/24h.
Lactulosa De (si precisa por estreñimiento).

ENTREVISTA EN PLANTA:

La paciente está soltera y convive con sus padres de 85 y 88 años. En su día a día es la encargada de hacer la compra y limpiar la casa, cuidar de sus padres y acompañarlos al médico. Reconoce que el rol de cuidadora de sus familiares es tan significativo para ella, que en ocasiones olvida cuidar de sí misma. Tiene una hija que es dueña de una peluquería y suele ir a ayudarla dos días a la semana, lo que le ocasiona mucho estrés.

Tiene varias patologías crónicas: DM II, HTA, EPOC, y parece obesidad, pesa 80 Kg y mide 1,60 (IMC de 31,25). Fuma medio paquete de tabaco diario a pesar de la recomendación de su neumólogo de abandonar el hábito tabáquico. Toma su medicación habitual pero no sigue la dieta prescrita por el endocrino para perder peso, controlar HTA y DM, de hecho suele hacer pedidos diarios por plataformas online de reparto de comida a domicilio “suelo pedir hamburguesas, pizzas o fritos; no tengo tiempo para cocinar y eso me facilita el día a día”. No realiza ejercicio físico “no me gusta, prefiero descansar por las tardes en el sofá, además acabo agotada de hacer tantas cosas”.

Dice padecer estreñimiento desde que inició el reposo en cama (2 deposiciones por semana) y no estar conforme con la dieta pautada en el hospital “me dais poca comida y está muy sosa, tendré que pedirle a mi hija que me traiga sal porque yo así no puedo comer”. Bebe 2L de agua diarios, tal y como le recomendó el médico tras el diagnóstico de TVP. Refiere dificultad para conciliar el sueño y mal descanso nocturno, se despierta durante la noche. Lo achaca a la preocupación que le ocasiona no ayudar en el negocio de su hija durante el ingreso y a la ansiedad que le produce no fumar. Además, tiene miedo a “engordar más por no poder fumar tabaco estando aquí”. Durante su estancia, dice sentir menos dolor y da paseos por el pasillo todas las mañanas. Mantiene su independencia en la higiene personal y acude al baño para la micción y defecación, ya que le ocasiona gran pudor hacerlo en la cama. Desea estar informada de su estado de salud.

Lleva una vía venosa periférica en ESI para la administración de medicación parenteral. Mantiene saturaciones de 90-91 con GN a 1L; se las retira durante la ducha diaria sin objetivarse gran empeoramiento. Se realiza cura cada dos días de la úlcera maleolar y se aplica vendaje compresivo fuerte tras comprobar la ausencia de contraindicación al valorar el ITB.

PROCESO ENFERMERO^1,2

VALORACIÓN:

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

MD: Fuma medio paquete diario, no sigue las recomendaciones de su neumólogo.
MI: No se observa.
DC:

TA: 154/92 mm Hg.

FC: 99 x’.

FR: 30 x’.

Sat. O2: 88%.

Taquipnea en reposo, sibilancias a la auscultación pulmonar.

EPOC, HTA, dislipemia.

Hiperemia y endurecimiento de gemelo de EID por TVP en vena poplítea.

Sin espacio pulmonar necrosado.

Medias de compresión fuerte 40mmHg (ITB >0,9).

Mantiene saturaciones de 90-91 con GN a 1L; se las retira durante la ducha diaria sin gran empeoramiento.

Spiriva® 1 inhalación c/24h, Bisoprolol 2,5mg De, Atorvastatina 10 mg/día, Lorazepam 1mg Ce, Hibor 10.000UI SC c/24h.

NECESIDAD 2: Comer y beber:

No sigue la dieta prescrita por el endocrino para perder peso, controlar HTA y DM.

Quiere añadir sal a la dieta pautada en el hospital adecuada a sus patologías.

Pedidos diarios de comida a domicilio “suelo pedir hamburguesas, pizzas o fritos”.

IMC 31,2 (obesidad).

MI: Ha aumentado el consumo de agua siguiendo la recomendación médica.
DC:

Peso 80 Kg.

Mide 1,60.

Glucosa: 178 mg/dL.

DM II.

Control de glucemia De-Co-Ce.

Se administra insulina Regular 6 UI antes de De-Co-Ce e insulina NPH Ce.

NECESIDAD 3: Eliminación:

MD: No se observa.
MI: Mantiene su independencia, acude al baño para la micción y defecación
DC: Estreñimiento (defeca 2 veces por semana).

NECESIDAD 4: Moverse:

Hace la compra.

Limpia la casa.

Acompaña a sus padres al médico.

No realiza ejercicio físico “no me gusta, prefiero descansar por las tardes en el sofá”.

MI: Durante el ingreso da paseos por el pasillo todas las mañanas, siguiendo la recomendación de los profesionales sanitarios.
DC:

Cuadro de lumbociática (ha estado con reposo en cama 2 semanas).

Voltaren 50 mg® De-Co-Ce por la lumbociática.

Durante el ingreso, favorecer la movilización precoz. Reposo relativo si persiste la lumbociática.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:

Dificultad para conciliar el sueño y mal descanso nocturno, se despierta durante la noche, lo achaca a preocupación y ansiedad.

En su tiempo libre prioriza descansar “acabo agotada de hacer tantas cosas”.

Lorazepam 1mg Ce.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Temperatura ótica 36,9ºC.

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel:

MD: Pudor ante aseo personal en cama.
MI: No se observa.
DC:

Reacción alérgica con máculo-pápulas pruriginosas, coincidentes con apósito.

Liquenificación de EEII.

Onicogrifosis en primer dedo.

Úlcera estadio III maléolo externo derecho.

Signos de trombosis venosa.

Cura c/2 días y vendaje compresivo fuerte.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad:

MD: No sigue la dieta prescrita para controlar sus enfermedades crónicas y es fumadora de medio paquete diario.
MI: Toma la medicación pautada y bebe abundante agua siguiendo la recomendación profesional.
DC:

Alérgica a frutos secos.

Vía periférica.

Ingresada en medicina interna.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones:

Expresa preocupación por el negocio de su hija.

Expresa preocupación a engordar tras dejar de fumar durante el ingreso.

MI: Expresa correctamente sus preocupaciones, miedo, pudor.
DC:

Soltera.

Convive con sus padres de 85 y 88 años.

NECESIDAD 11: Valores y creencias:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse:

Estrés al ayudar a su hija en la peluquería.

Cuidar de los demás, hace que se olvide de cuidar de sí misma.

MI: Encargada de limpiar la casa y acompañar a sus padres.
DC: No se observa.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 14: Aprender:

No conoce la magnitud de sus enfermedades, no reconoce la importancia de cuidar la alimentación, ni de no fumar.

MI: No se observa.
DC: Desea estar informada de su estado de salud.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

TVP en vena poplítea.
Alergia a frutos secos.
DM II.
Lumbociática.
HTA.
EPOC.
Estreñimiento.
Dislipemia.
Obesidad.

Potenciales:

CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa (IV).
CP: Infección/Sepsis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Embolismo secundario a terapia intravenosa.
CP: Obstrucción o acodamiento secundario a terapia intravenosa.
CP: Sobrecarga de líquidos secundario a terapia intravenosa.
CP: Reacciones adversas secundarias a tratamiento con medicamentos.
CP: Alteración de la mucosa nasal y oral, secundario a oxigenoterapia.
CP: Erosión de la piel, secundario a oxigenoterapia.
CP: Infección venosa secundaria a vía periférica.
CP: Extravasación secundaria a vía periférica.
CP: Alergia secundaria a tratamiento con medicamentos.
CP: Disfunción neurovascular periférica secundaria a compresión mecánica (vendaje compresivo).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN:

Diagnósticos de autonomía:

1. Alimentación (suplencia parcial).

2. Eliminación fecal-urinaria (autónoma).

3. Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).

4. Vestido y arreglo personal (autónoma).

5. Mantenimiento de la temperatura corporal (autónoma).

6. Higiene y cuidado de la piel, mucosas (suplencia parcial).

7. Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).

Diagnósticos de independencia^3,4:

Necesidad 2:

[00232] Obesidad r/c comer frecuentemente en restaurantes o comer alimentos fritos habitualmente m/p índice de masa corporal > 30 kg/m²

NOC: [1627] Conducta de pérdida de peso.

[162701] Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso.
[162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable.
[162704] Selecciona alimentos y líquidos nutritivos.
[162706] Establece una rutina de ejercicio.

NIC: [1280] Ayuda para disminuir el peso.

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.
Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.
Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales, leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes magras, pescado, legumbres, huevos y carne.

Necesidad 3:

[00011] Estreñimiento r/c deterioro de la movilidad física m/p evidencia de síntomas en los criterios estandarizados de diagnóstico.

NOC: [1632] Conducta de cumplimiento: actividad prescrita.

[163201] Discute las recomendaciones de actividad con el profesional sanitario.
[163210] Participa en la actividad física diaria prescrita.

Necesidad 4:

[00168] Estilo de vida sedentario r/c motivación inadecuada para la actividad física m/p no realiza ejercicio durante el tiempo libre.

NOC: [1855] Conocimiento: estilo de vida saludable.

[185504] Estrategias para mantener una dieta saludable.
[185508] Estrategias para limitar el consumo de grasas saturadas y colesterol.
[185509] Estrategias para limitar la ingestión de sodio.
[185514] Estrategias para dejar de fumar.

NIC: [5305] Entrenamiento en salud.

Revisar todos los aspectos de la vida del individuo en relación con la mejora de la salud.
Derivar al individuo a otros profesionales y servicios, según corresponda.
Documentar el progreso y el logro de los objetivos del entrenamiento.

Necesidad 9:

[00276] Autogestión ineficaz de la salud r/c Implicación inadecuada en un plan de acción m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

NOC: [1606] Participación en las decisiones sobre la salud.

[160609] Declara la intención de actuar según la decisión.
[160602] Manifiesta autocontrol en la toma de decisiones.

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

CONCLUSIÓN

Las personas con patologías crónicas múltiples requieren una evaluación individualizada para identificar los aspectos sugestivos de cambio. El abordaje debe plantearse de forma holística e integral, atendiendo a las creencias del individuo y a los factores contextuales que determinan su salud, de forma que se alcancen comportamientos encaminados a controlar las enfermedades existentes y a prevenir futuras complicaciones.

En personas con pluripatología, como en el caso clínico expuesto, una adecuada valoración y planificación multidisciplinar, resulta fundamental para alcanzar un mayor estado bienestar y permite al paciente acceder a las herramientas necesarias para la autogestión de su salud.

BIBLIOGRAFÍA

Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
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Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.